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1、病例讨论病例讨论1 1例例鹤壁市人民医院心内科鹤壁市人民医院心内科 李北方李北方 患者患者,女女,63岁岁,以以“发作性心前区不适发作性心前区不适1年年”为主诉入院。为主诉入院。既往史既往史:高血压病史高血压病史5年，口服硝苯地平缓释片，控制尚可。年，口服硝苯地平缓释片，控制尚可。血糖，无肝炎结核等其他病史，无药物过敏史。血糖，无肝炎结核等其他病史，无药物过敏史。1年前开始步行年前开始步行300米或者爬坡后出现心前区沉闷感，位于米或者爬坡后出现心前区沉闷感，位于胸骨后，巴掌大小，无明显疼痛及放射痛，持续胸骨后，巴掌大小，无明显疼痛及放射痛，持续3-5分钟，经休分钟，经休息后症状好转，息后症状好
2、转，1年来上述症状反复发作，为进一步治疗来我院，年来上述症状反复发作，为进一步治疗来我院，以以“冠心病冠心病”收入我科。查体：收入我科。查体：BP140/90mmHg,双肺呼吸音双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率清，未闻及干湿啰音，心率90次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。及杂音，双下肢无水肿。诊断诊断1冠心病冠心病 劳力性心绞痛劳力性心绞痛 2高血压高血压3级级 极高危组极高危组 3慢性胃炎慢性胃炎病病 例例 摘摘 要要入院后给予口服药物入院后给予口服药物阿司匹林片阿司匹林片 100mg qd po氯吡格雷片氯吡格雷片 75mg qd po单硝酸
3、异山梨酯缓释片单硝酸异山梨酯缓释片 60mg qd po美托洛尔片美托洛尔片 25mg bid po瑞舒伐他汀片瑞舒伐他汀片 10mg qd po患者突然出现呼吸心跳骤停，立即给予胸外心脏按压患者突然出现呼吸心跳骤停，立即给予胸外心脏按压给予可拉明，洛贝林，肾上腺素及多巴胺应用给予可拉明，洛贝林，肾上腺素及多巴胺应用抢救约抢救约10分钟患者恢复心跳，恢复意识分钟患者恢复心跳，恢复意识这时，为了了解是否心肌穿孔？心包填塞等，给予这时，为了了解是否心肌穿孔？心包填塞等，给予透视，并没有透视，并没有发现发现心包填塞等心包填塞等再次给予心脏造影，并没有明显夹层及撕裂，前向血流TIMI3级，造完影，患者
4、突然再次出现心跳骤停，再次给予胸外心脏按压等抢救措施。患者再次抢救成功，此时不能再次进行手术。结束手术时候发现患者胸前出现片状皮疹。立即给予甲泼尼龙160mg静滴，回病房继续后续治疗。患者心跳停止的原因？患者心跳停止的原因？1 冠脉无复流？冠脉无复流？2 右冠右冠PTCA引起的？引起的？3 造影剂过敏反应？造影剂过敏反应？过敏反应的表现主要与肥肥大大细细胞胞和嗜嗜碱碱性性粒粒细细胞胞释放的生生物物活活性性介介质质有关，其中最主要的是组组胺胺、类类胰胰蛋蛋白白酶酶、前前列列腺腺素素D D2 2，白白细细胞胞三三烯烯、血血小小板板激激活活因因子子、白白介介素素、血血栓栓素素、缓缓激激肽。肽。这些介
5、质作用于多种脏器和组织，可在极短的时间内产生一系列剧烈反应。包括中中小小血血管管充充血血，扩扩张张，渗渗透透性性增增加加，渗渗出液增加出液增加等。上述反应可导致皮皮下下水水肿肿，喉喉头头水水肿肿，内内脏脏渗渗出出积积液液，全全身身血血容容量量急急剧剧下下降降，各各脏脏器器缺缺血血，血血压压下下降降，循循环环衰衰竭竭等。在一系列血管病变的同时，各种介质还可引起多多器器官官平平滑滑肌肌痉痉挛挛，严重时出现支支气气管管持持续续痉痉挛挛或或窒窒息息。过敏反应发生的越快，程度也就越严重，浆细胞的浓度和定位决定了受累器官，常常受受累累的系统和器官包括：皮肤、呼吸、心血管、胃肠道系统的系统和器官包括：皮肤、
6、呼吸、心血管、胃肠道系统。19 对比剂的不良反应可分为特异质反应及物理化学反应对比剂的不良反应可分为特异质反应及物理化学反应对比剂反应中的荨麻疹，血管性水肿，喉头水肿，支气管痉挛，严重血压下降及突然死亡等表现均属于特异质反应，其发生可能与下列因素有关1细胞释放介质：无论离子型还是非离子型对比剂均能刺激肥大细胞释放组胺。2抗原抗体反应：对比剂是一种半抗原，其分子中的某些基团与血清中的蛋白 结合成完整抗原。3激活系统：对比剂尤其是离子型高渗对比剂可导致血细胞及内皮细胞形态和 功能改变，并可导致组胺，5-羟色胺，缓激肽，血小板激活因子 等介质的释放。4胆碱能作用：对比剂能通过抑制乙酰胆碱活性产生胆碱能样作用。