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1、关于连续性肾脏替代治疗关于连续性肾脏替代治疗的临床应用的临床应用第一张，PPT共九十六页，创作于2022年6月疾病的概念疾病的概念 机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。第二张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 自稳调节紊乱可表现为自稳调节紊乱可表现为：1.1.精神、神经系统平衡调节紊乱：精神、神经系统平衡调节紊乱：如精神病、神经病。如精神病、神经病。2.2.免疫系统平衡调节紊乱：免疫系统平衡调节紊乱：如各种感染、自身免疫疾病：如各种感染、自身免疫疾病：SLESLE、重症肌无力等、重症肌无力等3.3.代谢平衡调节紊乱：代谢平衡调节紊乱：如水、电解质
2、紊乱如水、电解质紊乱:水肿、脱水、高钾等水肿、脱水、高钾等4.4.营养平衡紊乱：营养平衡紊乱：如营养失调：消瘦、肥胖等等。如营养失调：消瘦、肥胖等等。第三张，PPT共九十六页，创作于2022年6月1.血液净化的定义 通过弥散、对流、吸附或置换等相应机制的治疗方式，除去循环血中的致病因子，纠正机体的失衡状态的过程。核心就是:重建机体平衡的内环境。第四张，PPT共九十六页，创作于2022年6月血液净化过程示意图：血液净化过程示意图：第五张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 目前常规的血液净化都是间断性进行目前常规的血液净化都是间断性进行的，机体内环境的变化呈现脉冲式巨大的，机体内环境的变化呈
3、现脉冲式巨大变化，总体疗效差而风险相对较高使其变化，总体疗效差而风险相对较高使其治疗的局限性加大。治疗的局限性加大。第六张，PPT共九十六页，创作于2022年6月历史历史 19771977年由年由KramerKramer报道了使用连续性动静脉血液报道了使用连续性动静脉血液滤过滤过(CAVH)(CAVH)技术抢救治疗技术抢救治疗1 1例对利尿剂抵抗的液体例对利尿剂抵抗的液体超负荷急性肾功能衰竭患者获得成功，开创了连续超负荷急性肾功能衰竭患者获得成功，开创了连续性血液净化治疗的先河翻开了血液净化新的一页。性血液净化治疗的先河翻开了血液净化新的一页。第七张，PPT共九十六页，创作于2022年6月历史
4、历史动动脉静静脉脉第八张，PPT共九十六页，创作于2022年6月历史历史19301930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗19601960年，年，ScribnerScribner提出提出CRRTCRRT概念概念19771977年，年，Dr.KramerDr.Kramer首先将首先将CAVHCAVH应用于临床用以治应用于临床用以治 疗对利尿剂无效的水肿病人疗对利尿剂无效的水肿病人19791979年，年，Bambauer-BichoffBambauer-Bichoff提出提出CVVHCVVH概念概念19821982年，年，FDAFDA批准批准CAVHCAV
5、H应用于应用于ICUICU抢救抢救19821982年，年，BischoffBischoff和和DoehrDoehr提出现代泵驱动的提出现代泵驱动的 静脉静脉-静脉治疗模式静脉治疗模式19951995年，在年，在San DiegoSan Diego召开第一届国际召开第一届国际CRRTCRRT会议会议第九张，PPT共九十六页，创作于2022年6月定义：定义：1995年第一届国际CBP会议定：采用每天连续24h或近24h的一种连续缓慢地血液净化疗法以替代受损的肾功能。(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)Continuous Renal Replace
6、ment Therapy,CRRT)第十张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在特别是在ICUICU病房中。病房中。因此，有人认为将因此，有人认为将CRRTCRRT改名为连续血液净化改名为连续血液净化治疗治疗（Continuous Blood Purification TherapyContinuous Blood Purificatio
7、n Therapy,CBPT,CBPT）更为贴更为贴切。切。第十一张，PPT共九十六页，创作于2022年6月二、机理：1 1、弥散与透析弥散与透析弥散与透析弥散与透析：高高浓浓度度溶溶质质分分子子在在溶溶液液中中使使其其趋趋于于均均匀匀分分布布的的迁迁移移运运动动过过程程就就是是弥弥散散。若若两两种种不不同同浓浓度度的的溶溶液液被被一一层层半半透透膜膜隔隔开开，高高浓浓度度侧侧的的溶溶质质分分子子将将弥弥散散通通过过半半透透膜膜到到达达对对侧侧，这这种种跨跨膜膜弥弥散散就就是是透透析。析。第十二张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 弥散与透析弥散与透析第十三张，PPT共九十六页，创作于2
8、022年6月透析第十四张，PPT共九十六页，创作于2022年6月影响透析的因素：（传质质量传递、溶质传递）溶质传质阻力溶质传质阻力：增加血流可降低血液侧传质阻力。半透膜的传质阻力半透膜的传质阻力：与厚度正相关。半透膜两侧溶质浓度差半透膜两侧溶质浓度差：差值越大，弥散越快。半透膜面积半透膜面积。第十五张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 2 2.对流与滤过对流与滤过 对流对流对流对流：在外界压力作用下溶质甚或整个溶液的传质过程。在外界压力作用下溶质甚或整个溶液的传质过程。滤过滤过滤过滤过：跨膜对流传质过程称滤过。跨膜对流传质过程称滤过。第十六张，PPT共九十六页，创作于2022年6月第十七
9、张，PPT共九十六页，创作于2022年6月影响滤过的因素影响滤过的因素：膜两侧的压力差膜两侧的压力差膜两侧的压力差膜两侧的压力差：压力越大溶质传质速率越高。：压力越大溶质传质速率越高。滤过器的性能滤过器的性能滤过器的性能滤过器的性能：如面积、孔径、孔结构、表面电荷等。：如面积、孔径、孔结构、表面电荷等。血液溶质传质阻力大小血液溶质传质阻力大小血液溶质传质阻力大小血液溶质传质阻力大小：血细胞比容：血细胞比容、血酯、血、血酯、血AlbAlb等。等。不不不不同同同同的的的的补补补补液液液液方方方方式式式式：前前稀稀释释溶溶质质的的传传质质速速率率高高于于后后稀稀释释，膜极化现象亦较轻，但总的清除率低
10、于后稀释方法。膜极化现象亦较轻，但总的清除率低于后稀释方法。第十八张，PPT共九十六页，创作于2022年6月3 3、吸附与灌流、吸附与灌流、吸附与灌流、吸附与灌流 吸附吸附吸附吸附是指利用吸附材料从血中吸附并除去相是指利用吸附材料从血中吸附并除去相关的病因物质的治疗方法，灌流是指借助体外循关的病因物质的治疗方法，灌流是指借助体外循环，将患者的血流引入有固态吸附剂的灌流器中，环，将患者的血流引入有固态吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性和内源性致通过吸附剂的吸附作用，清除外源性和内源性致病物的净化过程。病物的净化过程。第十九张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 吸附与灌流吸附
11、与灌流第二十张，PPT共九十六页，创作于2022年6月灌流第二十一张，PPT共九十六页，创作于2022年6月更新与置换 膜分离法：膜分离法：将膜材料制成中空纤维透将膜材料制成中空纤维透析器一样的血浆分离器，利用滤析器一样的血浆分离器，利用滤过原理，血液在空心纤维中流动，过原理，血液在空心纤维中流动，外侧负压，血浆通过滤膜孔流出。外侧负压，血浆通过滤膜孔流出。在进入体内处补充新鲜血浆。在进入体内处补充新鲜血浆。第二十二张，PPT共九十六页，创作于2022年6月置换置换第二十三张，PPT共九十六页，创作于2022年6月二、血液净化的机理-溶质的清除弥散弥散弥散弥散对流对流对流对流吸附吸附吸附吸附5
12、00 500050000第二十四张，PPT共九十六页，创作于2022年6月10102 2 10103 3 10104 4 10105 5 10106 6 血血 液液 滤滤 过过 血血 液液 灌灌 流流 血血 浆浆 分分 离离 血血 液液 透透 析析 清清 除除 方方 法法血液净化的基本原理不同血液净化手段清除物质各有侧重不同血液净化手段清除物质各有侧重膜孔径膜孔径0.040.05 ,MW1 500D膜孔径膜孔径0.10 ,MW5 000D膜孔径膜孔径0.2006.0 ,MW50升/天置换液量：3L/h或7272升/天或50ml/min的血液滤过才能称为HVHFHVHF。1 1、更好地维持败血症
13、患者的血液动力学的稳定性；、更好地维持败血症患者的血液动力学的稳定性；2 2、清除机体中许多分子量较大的毒素，如、清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNFTNFTNFTNF，ILILILIL1 1 1 1等炎症介等炎症介质。质。第四十二张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 临床应用：高容量血液滤过能有效地纠正SIRSSIRS、MODSMODS、ARDSARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。第四十三张，PPT共九十六页，创作于2022年6月三、三、CBPTCBPT特点特点(1)(1)血液动力学稳定血液动力学稳定血液动力学稳定血液动力学稳定
14、:CBPT CBPT治疗时，由于能够持续缓慢的脱水，低血治疗时，由于能够持续缓慢的脱水，低血压的发生率低，不会造成肾缺血，因此，它能减压的发生率低，不会造成肾缺血，因此，它能减少缺血再灌注损伤的发生，对肾功能的恢复以及少缺血再灌注损伤的发生，对肾功能的恢复以及机体的其他脏器都有很好的保护作用。机体的其他脏器都有很好的保护作用。第四十四张，PPT共九十六页，创作于2022年6月(2)具有较好的组织保护作用具有较好的组织保护作用：在CBPT治疗时由于体内的毒素一直处于较低的水平，故对机体的毒害也较轻。第四十五张，PPT共九十六页，创作于2022年6月(3)可提供良好的支持平台可提供良好的支持平台：
15、CBPT持续进行，可以不断的补充水分、营养物质、治疗用药，较少的顾虑水平衡、氮平衡的问题。第四十六张，PPT共九十六页，创作于2022年6月(4)可人为控制体温可人为控制体温：CBPT治疗时置换液量很大，置换液温度大约在3637，这样可以减低高热患者机体的温度，减轻应激反应，减少各种炎症介质的产生。第四十七张，PPT共九十六页，创作于2022年6月(5)可有效清除许多炎性介质和毒性物质可有效清除许多炎性介质和毒性物质：CBPT通过多种方式清除溶质，其中对流起主要作用。对大、中分子主要靠对流和吸附来清除，对小分子物质主要是通过对流和弥撒来清除。第四十八张，PPT共九十六页，创作于2022年6月
16、CBPTCBPT治疗除了能清除血肌酐、尿素氮、电解质等小分子溶治疗除了能清除血肌酐、尿素氮、电解质等小分子溶质外，还可以清除许多导致危重疾病发生、发展的炎性介质外，还可以清除许多导致危重疾病发生、发展的炎性介质和毒性物质等中、大分子溶质，截断炎症的瀑布效应，质和毒性物质等中、大分子溶质，截断炎症的瀑布效应，如如TNF-aTNF-a、IL-lIL-l、IL-6IL-6、IL-8IL-8、PAFPAF、心肌抑制因子等，、心肌抑制因子等，减轻这些炎症因子对脏器的损害。减轻这些炎症因子对脏器的损害。第四十九张，PPT共九十六页，创作于2022年6月(6)可人为维持机体内环境平衡可人为维持机体内环境平衡
17、：CBPT 治疗时能够保持酸碱平衡、各离子浓度相对恒定，细胞内外和血管内外的渗透压稳定，这是维持细胞活动基本的条件。第五十张，PPT共九十六页，创作于2022年6月四、四、CBPTCBPT的目的及的目的及应用应用第五十一张，PPT共九十六页，创作于2022年6月1 1、减轻容量负荷过多、减轻容量负荷过多 急、慢性肾功能衰竭的患者合并充血性心力衰竭、急、慢性肾功能衰竭的患者合并充血性心力衰竭、急性肺水肿；急性肺水肿；少尿而又需要大量补液时，如完全肠外营养支持少尿而又需要大量补液时，如完全肠外营养支持（TPNTPN）、或各种药物治疗；）、或各种药物治疗；慢性水肿、如腹水、肾性水肿；慢性水肿、如腹水
18、、肾性水肿；第五十二张，PPT共九十六页，创作于2022年6月2 2、清除溶质、清除溶质 急性肾衰伴有心血管功能障碍；急性肾衰伴有心血管功能障碍；急性肾衰伴有心血管功能障碍；急性肾衰伴有心血管功能障碍；急性肾衰伴有脑水肿；急性肾衰伴有脑水肿；急性肾衰伴有脑水肿；急性肾衰伴有脑水肿；急性肾衰伴有高分解代谢；急性肾衰伴有高分解代谢；急性肾衰伴有高分解代谢；急性肾衰伴有高分解代谢；急性肾衰有合并症；急性肾衰有合并症；急性肾衰有合并症；急性肾衰有合并症；需要静脉营养。需要静脉营养。需要静脉营养。需要静脉营养。第五十三张，PPT共九十六页，创作于2022年6月3、纠正酸碱和电解质紊乱 代谢性酸中毒；代谢
19、性酸中毒；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；代谢性碱中毒；代谢性碱中毒；代谢性碱中毒；代谢性碱中毒；高或低钠血症；高或低钠血症；高或低钠血症；高或低钠血症；高或低钾血症。高或低钾血症。高或低钾血症。高或低钾血症。其也其也其也其也第五十四张，PPT共九十六页，创作于2022年6月4、非肾脏疾病 SIRS、ARDS、MODS；急性坏死性胰腺炎；急性坏死性胰腺炎；挤压综合征；挤压综合征；心肺旁路；心肺旁路；药物或毒物中毒、肝性脑病；药物或毒物中毒、肝性脑病；降温、复温。降温、复温。第五十五张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 CBPTCBPT临床应用范围及选择临床应用范围及选择 急性肾功能衰竭急性肾
20、功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 HD/CBPT HD/CBPT HD/CBPT HD/CBPT 多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭 HVHFHVHFHVHFHVHF 急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿 SCUFSCUFSCUFSCUF 严重液体超负荷严重液体超负荷严重液体超负荷严重液体超负荷 SCUFSCUFSCUFSCUF 中毒中毒中毒中毒 HD/HDF/CBPTHD/HDF/CBPTHD/HDF/CBPTHD/HDF/CBPT 败血症休克败血症休克败血症休克败血症休克 HVHFHVHFHVHFHVHF 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 HD/CBPTHD/
21、CBPTHD/CBPTHD/CBPT 横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症 HDF/CBPTHDF/CBPTHDF/CBPTHDF/CBPT第五十六张，PPT共九十六页，创作于2022年6月何时开始何时开始CBPT CBPT 治疗治疗？少尿少尿少尿少尿(尿量少于尿量少于尿量少于尿量少于200 ml/12200 ml/12200 ml/12200 ml/12小时小时小时小时)；无尿无尿无尿无尿(尿量小于尿量小于尿量小于尿量小于50ml/1250ml/1250ml/1250ml/12小时小时小时小时)严重的代谢性酸中毒严重的代谢性酸中毒严重的代谢性酸中毒严重的代谢性酸中
22、毒(PH(PH(PH(PH 小于小于小于小于7.1)7.1)7.1)7.1)氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症(血尿素浓度大于血尿素浓度大于血尿素浓度大于血尿素浓度大于30 mmol/L);30 mmol/L);30 mmol/L);30 mmol/L);高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 (血钾浓度大于血钾浓度大于血钾浓度大于血钾浓度大于6.5 mmol/L)6.5 mmol/L)6.5 mmol/L)6.5 mmol/L)；可疑尿毒症引起的多器官并发症可疑尿毒症引起的多器官并发症可疑尿毒症引起的多器官并发症可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎心包炎心包炎心包炎/脑病脑病脑病脑病/神神神神经病变
23、经病变经病变经病变/肌病肌病肌病肌病)；第五十七张，PPT共九十六页，创作于2022年6月何时开始何时开始CBPT CBPT 治疗治疗？严重的钠失衡严重的钠失衡(血钠大于血钠大于160 160 或小于或小于115 mmol/L);115 mmol/L);高热高热(体温大于体温大于39.5 C)39.5 C)；临床表现明显的脏器水肿临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿特别是急性肺水肿)；可滤过或透析的药物过量；可滤过或透析的药物过量；在有肺水肿在有肺水肿/ARDS/ARDS危险时需要输入大量血制品。危险时需要输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始临床符合其中一项，应开始CBPT CBPT
24、治疗；符合两项应立即开治疗；符合两项应立即开始治疗。始治疗。第五十八张，PPT共九十六页，创作于2022年6月首先建立血管通路 常用如下：第五十九张，PPT共九十六页，创作于2022年6月第六十张，PPT共九十六页，创作于2022年6月第六十一张，PPT共九十六页，创作于2022年6月第六十二张，PPT共九十六页，创作于2022年6月第六十三张，PPT共九十六页，创作于2022年6月临床应用临床应用 1.CBPT1.CBPT在治疗肾脏疾病的临床应用在治疗肾脏疾病的临床应用 急、慢性肾脏功能衰竭伴多器官功能障碍的患者急、慢性肾脏功能衰竭伴多器官功能障碍的患者血流动力学多不稳定，机体处于高分解代谢
25、和容量负血流动力学多不稳定，机体处于高分解代谢和容量负荷状态。炎性介质荷状态。炎性介质TNFaTNFa作为最早释放的炎性介质之一，作为最早释放的炎性介质之一，可激活单核巨噬细胞等释放大量的炎性介质，易发展、发可激活单核巨噬细胞等释放大量的炎性介质，易发展、发生成为生成为MODSMODS。第六十四张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 CBPT治疗可清除炎性介质，降低其体内的浓度，保持机体促炎症系统抗炎症系统的平衡，故 CRRT成为防治MODS的积极对策。第六十五张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 它可平稳地清除体内多余的水分和代谢产物，它可平稳地清除体内多余的水分和代谢产物，有效控
26、制高分解代谢，维持水电解质和酸碱平衡，有效控制高分解代谢，维持水电解质和酸碱平衡，改善氮质血症，降低改善氮质血症，降低M0DSM0DS患者血浆细胞因子水平，患者血浆细胞因子水平，改善血液生化指标，同时对血流动力学影响小，改善血液生化指标，同时对血流动力学影响小，有效改善心血管稳定性，维持脑灌注。有效改善心血管稳定性，维持脑灌注。第六十六张，PPT共九十六页，创作于2022年6月2.CBPT在治疗非肾病危重症中的临床应用(1)(1)重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP)(SAP)SAP SAP死亡率高，主要死因多为死亡率高，主要死因多为MODSMODS。因白细胞过度。因白细胞过度激活和炎症介质的
27、激活和炎症介质的“瀑布效应瀑布效应”样连锁反应是样连锁反应是SAPSAP的主的主要病理表现。要病理表现。第六十七张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 内毒素内毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯白三烯,前列腺素前列腺素 IL-4,IL-10,IL-11 IL-13,PGE2,等等 创伤胰腺炎感染 烧伤炎症反应炎症反应抗炎反应抗炎反应 SIRS 微循环异常微循环异常 缺血缺血/再灌注再灌注 毒性介质毒性介质MODSBone RC.Ann Intern Med 1996第六十八张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 CBPT CBPT 可清除有关细胞因子和炎症介质，能减
28、轻或可清除有关细胞因子和炎症介质，能减轻或阻止其对组织、脏器的损伤，还可以改善阻止其对组织、脏器的损伤，还可以改善SAPSAP患者的免患者的免疫调节功能，重建机体免疫系统的稳定，纠正水、电疫调节功能，重建机体免疫系统的稳定，纠正水、电解质及酸碱失衡，从而有可能逆转解质及酸碱失衡，从而有可能逆转MODSMODS的进程，改善的进程，改善SAPSAP预后，降低死亡率，为胰腺炎的综合治疗提供条预后，降低死亡率，为胰腺炎的综合治疗提供条件。件。CBPTCBPT可望成为治疗可望成为治疗SAPSAP重要的手段。重要的手段。第六十九张，PPT共九十六页，创作于2022年6月CVVHVHFCVVHVHF治疗急性
29、胰腺炎治疗急性胰腺炎（动物实验）（动物实验）（动物实验）（动物实验）生存时（分）生存时（分）生生存存率率()第七十张，PPT共九十六页，创作于2022年6月（2 2）慢性心力衰竭慢性心力衰竭(CHF)CHF)CHF)CHF)失代偿期的治疗失代偿期的治疗 CBPT可使对利尿剂和血管反应很差的终末期CHF患者排除过多的水分，消除全身水肿，恢复患者对利尿剂的反应性。第七十一张，PPT共九十六页，创作于2022年6月（左心衰急性肺水肿）左心衰急性肺水肿）第七十二张，PPT共九十六页，创作于2022年6月治疗肺水肿治疗肺水肿 平均动脉压（平均动脉压（mmHg)mmHg)中心静脉压中心静脉压cmHcmH2
30、 2O O 氧合指数氧合指数（POPO2 2/FiO/FiO2 2)治疗前治疗前 61.7661.769.11 15.516.45 120.532.929.11 15.516.45 120.532.92治疗治疗24h 76.1624h 76.167.52 12.431.34 165.532.17.52 12.431.34 165.532.1治疗治疗48h 89.2148h 89.2110.48 8.853.45 201.244.310.48 8.853.45 201.244.3第七十三张，PPT共九十六页，创作于2022年6月（3 3 3 3）肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 CBPTCBPT
31、可清除氨、假性神经递质、游离脂肪可清除氨、假性神经递质、游离脂肪酸、酚、硫、醇等，提高支链氨基酸与芳香氨酸、酚、硫、醇等，提高支链氨基酸与芳香氨基酸比值；增加脑脊液基酸比值；增加脑脊液cAMPcAMP含量，保护脑细胞功含量，保护脑细胞功能，使肝昏迷患者清醒。连续治疗能，使肝昏迷患者清醒。连续治疗242472h72h后血清后血清总胆红素、问接胆红素、血氨显著降低，内环境总胆红素、问接胆红素、血氨显著降低，内环境趋于平衡。趋于平衡。第七十四张，PPT共九十六页，创作于2022年6月（4 4 4 4）挤压综合征挤压综合征挤压综合征挤压综合征 CBPTCBPT能有效清除肌肉损伤产生的肌红蛋白，能有效清
32、除肌肉损伤产生的肌红蛋白，纠正水、电解质及酸碱失衡，加强营养支持治疗，纠正水、电解质及酸碱失衡，加强营养支持治疗，碱化尿液及预防高血钾。治疗碱化尿液及预防高血钾。治疗24722472小时后，患小时后，患者血肌红蛋白、尿素氮、肌酐、碱性磷酸酶和者血肌红蛋白、尿素氮、肌酐、碱性磷酸酶和血钾均可恢复正常。血钾均可恢复正常。第七十五张，PPT共九十六页，创作于2022年6月（5 5 5 5）SIRSSIRSSIRSSIRS 在在SIRSSIRS中，中，TNF-aTNF-a、ILIL一一1 1是炎症反应中最主是炎症反应中最主要的细胞因子，要的细胞因子，SIRSSIRS对血管张力及通透性产生明显对血管张力
33、及通透性产生明显影响，引起微循环紊乱，全身内皮细胞及实质细胞影响，引起微循环紊乱，全身内皮细胞及实质细胞损伤，最终导致机体对循环内的损伤，最终导致机体对循环内的TNF_aTNF_a、IL-1IL-1、ILIL一一6 6等炎症介质反应失控，造成正常组织脏器等炎症介质反应失控，造成正常组织脏器损伤。损伤。第七十六张，PPT共九十六页，创作于2022年6月Sepsis/SIRS体液系统体液系统细胞系统细胞系统补体系统补体系统缓激肽缓激肽-激肽系统激肽系统凝血凝血-纤溶系统纤溶系统白细胞白细胞,肥大细胞肥大细胞单核细胞单核细胞,巨噬细胞巨噬细胞内皮细胞内皮细胞XIIa凝血酶凝血酶C3a,C5aC5b-
34、9TXA2,PGLT,PAFPLA2细胞因子细胞因子NO内皮素内皮素ICAM-1ELAMGMP140选择素选择素整合素整合素氧自由基氧自由基蛋白酶蛋白酶血管收缩血管收缩/血管扩张血管扩张蛋白溶解、破坏蛋白溶解、破坏组织缺氧组织缺氧毛细血管渗漏毛细血管渗漏全身性感染和全身性感染和SIRS炎症介质的病理作用炎症介质的病理作用第七十七张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 CBPTCBPT具有清除大、中分子物质能力，通过具有清除大、中分子物质能力，通过对流、弥撒、吸附作用，迅速清除机体循环内瀑对流、弥撒、吸附作用，迅速清除机体循环内瀑布样连锁反应而产生的炎症介质，有效降低血中布样连锁反应而产生的
35、炎症介质，有效降低血中炎症介质水平，减低心、脑、肺、肾的损伤程度，炎症介质水平，减低心、脑、肺、肾的损伤程度，对对SIRSSIRS病程的发生和发展产生积极的影响。病程的发生和发展产生积极的影响。第七十八张，PPT共九十六页，创作于2022年6月CRRT注射内毒素LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8血浆血浆浓度浓度时间时间动物注射内毒素后，血浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现，而连续有效动物注射内毒素后，血浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现，而连续有效的血液净化治疗（包括的血液净化治疗（包括CBPT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎症反应和等）能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑
36、制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应细胞抑制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应。峰值浓度假说峰值浓度假说Ronco et al.Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001第七十九张，PPT共九十六页，创作于2022年6月（6 6 6 6）急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)(ARDS)(ARDS)CBPTCBPT稳定持续的超滤能提供稳定的内环境，稳定持续的超滤能提供稳定的内环境，容易达到水、电解质及酸碱平衡，直接清除致病性炎容易达到水、电解质及酸碱平衡，直接清除致
37、病性炎性介质且使肺血管外液体减少，减轻肺间质水肿，明性介质且使肺血管外液体减少，减轻肺间质水肿，明显改善肺氧合；有利于改善通气功能和控制肺部感染，显改善肺氧合；有利于改善通气功能和控制肺部感染，改善微循环和实质细胞摄氧能力，提高组织氧的利用，改善微循环和实质细胞摄氧能力，提高组织氧的利用，降低患者对机械通气的需求。降低患者对机械通气的需求。第八十张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 CBPT置换液中含碳酸氢盐，可使CO 2产生减少，有助于减轻高碳酸血症；CBPT的低温可使ARDS患者减少氧耗，气体交换减少，从而使CO 2 产生减少，以避免因换气装置导致的肺损伤。应用CBPT治疗ARDS结
38、果显示，第八十一张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 CBPT确实可以迅速、有效地改善患者氧合功能，可有效地维持液体平衡，而对循环影响甚小。第八十二张，PPT共九十六页，创作于2022年6月（7 7 7 7）脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症 脓毒血症患者体内具有前抗炎作用的多种水溶性介质，如肿瘤坏死因子(TNF)、II 一1、IL-6、II 一8等在脓毒血症中起重要作用。第八十三张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 脓毒症病理:内环境平衡失调，相应产生的不同介质也明显紊乱，进入循环系统的炎性介质可能产生自身分泌和旁分泌作用，从而产生系统性不良作用，如内皮损伤、促凝血和纤维蛋白溶解以
39、及补体激活作用，还可造成血液动力学性休克和血管麻痹。第八十四张，PPT共九十六页，创作于2022年6月机体感染后的免疫应答机体感染后的免疫应答促炎症介质促炎症介质TNF、PAF、C3a、C5a抗炎症介质抗炎症介质IL-10、IL-1ra、sTNF RI、II血管床血管床 器官器官 分解代谢分解代谢低血压低血压 MODS免疫系统麻痹免疫系统麻痹细菌成分细菌成分细胞活化、细胞活化、应答应答第八十五张，PPT共九十六页，创作于2022年6月感感 染染肝功能不全肝功能不全内毒素移位内毒素移位LPS腹部外伤腹部外伤BPI杀菌性杀菌性/通透性增加通透性增加蛋白蛋白 LPS+LBP中性粒细胞活化中性粒细胞活
40、化血管内皮细胞活化血管内皮细胞活化单核单核/巨噬细胞活化巨噬细胞活化炎症介质释放炎症介质释放休克、休克、DICARDS、MODS中和中和败血症的病理生理败血症的病理生理组织因子、补体组织因子、补体第八十六张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 CBPT去除与脓毒血症相关的炎性介质诸如TNF、IL一1、IL一6、IL一8等，可阻止炎性反应的进一步发展，保护组织、细胞免受炎症损伤，还可干扰心肌抑制因子和内皮素一1 1 1 1的表达，改善心血管功能。第八十七张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 同时也改善血流动力学，纠正脓毒血症的血管麻痹，恢复血管壁张力，降低肺血管阻力以及提高肝灌注，进而
41、减少治疗过程中多巴胺、去甲肾上腺素等升压药的用量。第八十八张，PPT共九十六页，创作于2022年6月HVHFHVHF对败血症低血压的疗效对败血症低血压的疗效第八十九张，PPT共九十六页，创作于2022年6月（8 8 8 8）乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒 乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志。乳酸酸乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志。乳酸酸中毒的病死率高，乳酸是葡萄糖无氧酵解的最终中毒的病死率高，乳酸是葡萄糖无氧酵解的最终产物，在体内堆积导致严重的代谢性酸中毒，继产物，在体内堆积导致严重的代谢性酸中毒，继而引起心肌收缩功能降低，对内外源性儿茶酚胺而引起心肌收缩功能降低，对内外源性儿茶酚胺丧失反
42、应，肝、肾血流量减少，清除乳酸的能力丧失反应，肝、肾血流量减少，清除乳酸的能力减弱，从而形成恶性循环。减弱，从而形成恶性循环。第九十张，PPT共九十六页，创作于2022年6月 CBPTCBPT可利用对流原理持续缓慢地清除溶质，纠可利用对流原理持续缓慢地清除溶质，纠正内环境的紊乱，逐渐达到电解质及酸碱的平衡，正内环境的紊乱，逐渐达到电解质及酸碱的平衡，同时可输入大量碳酸氢钠而不发生高钠血症，并同时可输入大量碳酸氢钠而不发生高钠血症，并清除一定量的乳酸分子。连续治疗清除一定量的乳酸分子。连续治疗1313天后患者情天后患者情况可明显好转。况可明显好转。第九十一张，PPT共九十六页，创作于2022年6
43、月CVVH对血乳酸的影响 动脉血乳酸动脉血乳酸动脉血乳酸动脉血乳酸 (mmol/L)(mmol/L)治疗前治疗前 19.4419.44 3.53.5治疗治疗4h 15.654h 15.65 3.13.1治疗治疗24h 11.2424h 11.24 1.91.9治疗治疗48h 4.0548h 4.05 0.190.19第九十二张，PPT共九十六页，创作于2022年6月展望展望 随着血液净化技术的不断提高和完善，血液净化已从以往单纯治疗急慢性肾衰，扩展到临床上多种急危重症病人的抢救。CBPT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综
44、合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重症。第九十三张，PPT共九十六页，创作于2022年6月展望 CBPT将各种血液净化手段有机地结合在一起，克服了传统血液净化方法的缺点，使传统的血液透析或血液净化概念发展成为一系列危重症疾病的救治的医疗技术。并将在急危重症病人的抢救中发挥日益重大的作用。第九十四张，PPT共九十六页，创作于2022年6月展望 由于血液净化已渗透多个学科，只有准确判由于血液净化已渗透多个学科，只有准确判由于血液净化已渗透多个学科，只有准确判由于血液净化已渗透多个学科，只有准确判断病情，正确分析疾病的起因、现状及发展，采取断病情，正确分析疾病的起因、现状及发展，采取断病情，正确分析疾病的起因、现状及发展，采取断病情，正确分析疾病的起因、现状及发展，采取及时正确的净化方式才能取得良好的治疗效果，因及时正确的净化方式才能取得良好的治疗效果，因及时正确的净化方式才能取得良好的治疗效果，因及时正确的净化方式才能取得良好的治疗效果，因此血液净化任重道远，前途光明。此血液净化任重道远，前途光明。此血液净化任重道远，前途光明。此血液净化任重道远，前途光明。第九十五张，PPT共九十六页，创作于2022年6月感感谢谢大大家家观观看看第九十六张，PPT共九十六页，创作于2022年6月