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1、小儿心力衰竭小儿心力衰竭一、心力衰竭的概念：心力衰竭的概念：心力衰竭简称心衰，是指心肌收缩或舒心力衰竭简称心衰，是指心肌收缩或舒张功能下降，即心排出量绝对或相对不足，张功能下降，即心排出量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的病理状态，是不能满足全身组织代谢需要的病理状态，是小儿危重急症之一。小儿危重急症之一。二、病因和发病机制二、病因和发病机制1、原发性的心肌损害：缺血性心肌损害、原发性的心肌损害：缺血性心肌损害、心肌病、心肌炎、心谢性疾病；心肌病、心肌炎、心谢性疾病；2 2、心肌负荷过量：前负荷过多：左向右分、心肌负荷过量：前负荷过多：左向右分流、瓣膜反流等；流、瓣膜反流等；后负荷过量
2、：肺动脉或主动脉狭窄、后负荷过量：肺动脉或主动脉狭窄、高血压；高血压；3 3、小儿时期的心衰以、小儿时期的心衰以1 1岁内发病率最高，尤岁内发病率最高，尤以以先天性心脏病先天性心脏病患儿最多见。也可继发于病患儿最多见。也可继发于病毒感染、心肌炎、川崎病等。此外，贫血、毒感染、心肌炎、川崎病等。此外，贫血、营养不良、严重感染、心律失常和心脏负荷营养不良、严重感染、心律失常和心脏负荷过重等都是小儿心衰的诱因。过重等都是小儿心衰的诱因。4 4、儿童时期以风湿性心脏病和急性肾炎所致、儿童时期以风湿性心脏病和急性肾炎所致的心衰最为多见。的心衰最为多见。三、临床表现三、临床表现1、左心衰时主要表现为肺循环
3、淤血，其、左心衰时主要表现为肺循环淤血，其特点为乏力、劳累后气急、咳嗽、呼吸困难、特点为乏力、劳累后气急、咳嗽、呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿罗音和哮鸣音、心尖区第端坐呼吸、肺部湿罗音和哮鸣音、心尖区第1 1心音低钝和奔马律；心音低钝和奔马律；2、右心衰竭时主要表现为体循环淤血，、右心衰竭时主要表现为体循环淤血，其特点为食欲减退、腹痛、颈静脉怒张、肝其特点为食欲减退、腹痛、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏大有压痛、浮肿、颈静脉回流征阳性、肝脏大有压痛、浮肿、尿量减少。尿量减少。婴幼儿心衰的临床诊断指征婴幼儿心衰的临床诊断指征呼吸浅快（呼吸浅快（R50-100R50-100次次/分）、喂养困难、
4、体分）、喂养困难、体重增长缓慢、烦躁多汗、声音低弱、浮肿首先见重增长缓慢、烦躁多汗、声音低弱、浮肿首先见于颜面及眼睑等部位。于颜面及眼睑等部位。安静时心力增快，婴儿大于安静时心力增快，婴儿大于180180次次/分，幼儿分，幼儿大于大于160160次次/分。分。呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达6060次次/分以分以心音明显低钝或出现奔马律。心音明显低钝或出现奔马律。突然烦躁不安，面色发白，尿少。突然烦躁不安，面色发白，尿少。四、临床诊断指证：四、临床诊断指证：1 1、安静时心力增快，婴儿大于、安静时心力增快，婴儿大于180180次次/分，分，幼儿大于幼儿大
5、于160160次次/分，不能用缺氧或发热分，不能用缺氧或发热解释者。解释者。2 2、呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼、呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达吸达6060次次/分以上；分以上；3 3、肝大达肋下、肝大达肋下3cm3cm，或短期内肝肿大，或短期内肝肿大，而不能以横隔下移等解释者；而不能以横隔下移等解释者；临床诊断指证：临床诊断指证：4 4、心音明显低钝出现奔马律；、心音明显低钝出现奔马律；5 5、突然烦躁不安，面色发白或发灰，不能用、突然烦躁不安，面色发白或发灰，不能用原有疾病解释者；原有疾病解释者；6 6、尿少、下肢浮肿、除外营养不良、肾炎等、尿少、下肢浮肿、除外营养不良、肾炎等原
6、因造成。原因造成。五、检查：五、检查：1 1、胸部、胸部X X线检查：可见心影增大，心脏搏动线检查：可见心影增大，心脏搏动减弱、肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影増减弱、肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影増浓，肺血增多。浓，肺血增多。2、心电图检查：有助于病因诊断和指导洋地、心电图检查：有助于病因诊断和指导洋地黄的应用。黄的应用。3、超声心动图检查：明确心脏的发病原因、超声心动图检查：明确心脏的发病原因、测定心功能及血液动力学参数。测定心功能及血液动力学参数。六、治疗原则六、治疗原则：1 1、一般治疗、一般治疗：1 1）去除病因是最重要的，如控制感染、纠）去除病因是最重要的，如控制感染、纠正心律失常、
7、贫血及营养不良等。增强心正心律失常、贫血及营养不良等。增强心肌收缩力、减轻心脏负荷、控制水电解质肌收缩力、减轻心脏负荷、控制水电解质平衡等。给予强心药物（西地兰、多巴胺、平衡等。给予强心药物（西地兰、多巴胺、多巴分酚丁胺等）、扩血管药物（心痛定、多巴分酚丁胺等）、扩血管药物（心痛定、硝普钠、硝酸甘油等）、利尿药（速尿）硝普钠、硝酸甘油等）、利尿药（速尿）及其他心肌营养药物等。及其他心肌营养药物等。2 2）卧床休息，同时保持心力衰竭患儿安静，）卧床休息，同时保持心力衰竭患儿安静，避免烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静剂，避免烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静剂，减少心肌氧耗，降低机体代谢率，减慢心率
8、，减少心肌氧耗，降低机体代谢率，减慢心率，可以有利于减轻心脏负担，改善心率衰竭。可以有利于减轻心脏负担，改善心率衰竭。3 3）控制液体量）控制液体量 静脉补液时每日液体总量宜控静脉补液时每日液体总量宜控制在制在75ml/kg75ml/kg，同时要注意电解质和酸碱平衡。，同时要注意电解质和酸碱平衡。4 4）促和青紫的病人应及时给予吸氧；同时要）促和青紫的病人应及时给予吸氧；同时要保持呼吸到通畅；有严重肺水肿的病人可以应保持呼吸到通畅；有严重肺水肿的病人可以应用正压通气。用正压通气。2 2、洋地黄制剂、洋地黄制剂地高辛地高辛 口服剂量为口服剂量为222岁为岁为0.03-0.05mg/kg0.03-
9、0.05mg/kg（总量（总量不超过不超过1.5mg1.5mg）；静脉剂量为口服剂量的）；静脉剂量为口服剂量的1/2-1/2-2/3-2/3；毛花苷丙毛花苷丙 静脉剂量为静脉剂量为222岁为岁为0.02-0.03mg/kg0.02-0.03mg/kg；洋地黄的用法：洋地黄的用法：1、病情危重者可首先给予西地兰或地高辛静、病情危重者可首先给予西地兰或地高辛静注，首次给予洋地黄化总量的注，首次给予洋地黄化总量的1/21/2，余量分两，余量分两次，每隔次，每隔4-64-6小时给予；小时给予；2、多数病人于、多数病人于8-128-12小时内达到洋地黄化；小时内达到洋地黄化；3、1212小时后可以给予维
10、持量，常用地高辛维持小时后可以给予维持量，常用地高辛维持量口服量口服洋地黄药物使用注意事项：洋地黄药物使用注意事项：用药前了解患儿在用药前了解患儿在2-32-3周内洋地黄使用情况；周内洋地黄使用情况；用前双人核对药物、剂量、用法、姓名、时间；用前双人核对药物、剂量、用法、姓名、时间；监测心率，新生儿监测心率，新生儿120120次次/分、婴儿分、婴儿100100次次/分，分，幼儿幼儿8080次次/分、儿童分、儿童6060次次/分停用；分停用；避免与钙剂一起服用；避免与钙剂一起服用；及时纠正低血钾。及时纠正低血钾。洋地黄中毒的表现：洋地黄中毒的表现：最常见的表现为心律失常，如房室传导最常见的表现为
11、心律失常，如房室传导阻滞、室性早搏以及阵发性心动过速等；阻滞、室性早搏以及阵发性心动过速等；其次为恶心、呕吐等胃肠道症状；其次为恶心、呕吐等胃肠道症状；神经系统症状，嗜睡、头昏、色视等较神经系统症状，嗜睡、头昏、色视等较少见。少见。洋地黄中毒时的处理：洋地黄中毒时的处理：1、洋地黄中毒时应立即停用洋地黄及利尿、洋地黄中毒时应立即停用洋地黄及利尿剂，同时补充钾盐观察。一般剂，同时补充钾盐观察。一般12-2412-24小时症小时症状即可消失。但肾功能不全及房室传导阻滞状即可消失。但肾功能不全及房室传导阻滞时忌用静脉补钾；时忌用静脉补钾；2、钾盐治疗无效并有明显早搏或心动过速时、钾盐治疗无效并有明显
12、早搏或心动过速时可给予苯妥英钠口服（可给予苯妥英钠口服（5-10mg/kg/d,5-10mg/kg/d,分分3 3次）次）或静脉注射（或静脉注射（1-2mg/kg1-2mg/kg）。）。3 3、利尿剂的应用、利尿剂的应用1)1)使用洋地黄制剂心力衰竭仍未能完全控使用洋地黄制剂心力衰竭仍未能完全控制或伴有明显水肿时，宜加用利尿剂。制或伴有明显水肿时，宜加用利尿剂。2)2)急性心功能不全时可使用速尿静脉注射。急性心功能不全时可使用速尿静脉注射。3)3)慢性心功能不全时可使用保钾利尿剂口慢性心功能不全时可使用保钾利尿剂口服。服。4 4、血管扩张剂：、血管扩张剂：如血管紧张素转换酶抑制、硝普钠、如血管
13、紧张素转换酶抑制、硝普钠、酚妥拉明。酚妥拉明。5 5、其他药物治疗：、其他药物治疗：如心衰伴有血压下降时可应用多巴胺；如心衰伴有血压下降时可应用多巴胺；如血压下降显著，应给予肾上腺素。如血压下降显著，应给予肾上腺素。七、护理措施七、护理措施对于心力衰竭患儿要注意日常护理：对于心力衰竭患儿要注意日常护理：1 1、减轻心脏负担、减轻心脏负担1）休息，应安排患儿卧床休息，尽量保持）休息，应安排患儿卧床休息，尽量保持安静。有气促者采取半卧位，青紫型先心病安静。有气促者采取半卧位，青紫型先心病患儿取膝胸卧位，小婴儿取患儿取膝胸卧位，小婴儿取15-3015-30斜坡卧斜坡卧位。位。2）饮食不宜过饱，保持大
14、便通畅，应少食）饮食不宜过饱，保持大便通畅，应少食多餐，注意食用含纤维较多的蔬菜、水果，保多餐，注意食用含纤维较多的蔬菜、水果，保持大便通畅，必要时使用开塞露通便。给婴儿持大便通畅，必要时使用开塞露通便。给婴儿喂奶还应防止呛咳，吸吮困难者采用鼻饲管喂喂奶还应防止呛咳，吸吮困难者采用鼻饲管喂养。养。3）控制水、盐摄入，给予低盐饮食，钠盐每）控制水、盐摄入，给予低盐饮食，钠盐每日不超过日不超过0.5g/0.5g/天，水肿严重时应限制入量，天，水肿严重时应限制入量，静脉补液时滴速要慢，以每小时小于静脉补液时滴速要慢，以每小时小于5ml/kg5ml/kg为宜为宜。2 2、给氧、给氧 患儿呼吸困难或有青
15、紫时应及患儿呼吸困难或有青紫时应及时给氧，有急性肺水肿可将氧气湿化瓶中时给氧，有急性肺水肿可将氧气湿化瓶中放入放入30%30%酒精。酒精。3 3、密切观察病情、密切观察病情 注意生命体征变化，注意生命体征变化，进行心电监护；定时测心率、呼吸，血氧进行心电监护；定时测心率、呼吸，血氧饱和度，及时了解血气、电解质变化应及饱和度，及时了解血气、电解质变化应及时与医生联系，同时做好抢救准备。时与医生联系，同时做好抢救准备。4 4、用药护理：、用药护理：遵医嘱应用洋地黄制剂、利尿药和血管扩张遵医嘱应用洋地黄制剂、利尿药和血管扩张药，评估用药后效果，应用洋地黄药制剂时药，评估用药后效果，应用洋地黄药制剂时要注意给药方法、仔细核对剂量，密切观察要注意给药方法、仔细核对剂量，密切观察洋地黄药中毒症状。应用利尿药时注意用药洋地黄药中毒症状。应用利尿药时注意用药时间和剂量及尿量、以及患儿的反应等。应时间和剂量及尿量、以及患儿的反应等。应用血管扩张药时，密切观察心率和血压的变用血管扩张药时，密切观察心率和血压的变化，避免血压过度下降，给药时避免药液外化，避免血压过度下降，给药时避免药液外漏，以防局部组织坏死。漏，以防局部组织坏死。谢谢聆听！谢谢聆听！谢谢聆听！谢谢聆听！