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1、妊娠期甲状腺疾病张险峰杭州市第一人民医院Outline妊娠期间的甲状腺生理妊娠甲状腺毒症妊娠期间的GravesDisease甲状腺机能减退产后甲状腺炎H-P-Thyroid Axis循环中的甲状腺激素T4andT3与蛋白高度结合Thyroidbindingglobulin(TBG)(70%)Transthyretin(TBPA)AlbuminSHBGUnboundFreeT4(0.02%)FreeT3(0.3%)Thyroxinebindingglobulin(TBG)雌激素导致TBGsialylation增加肾脏清除下降，半衰期延长(fromnormal15minutes,increased
2、to3days)T3T4增加，PreferFT3andFT4assay甲状腺激素清除脱碘酶Type1liver,kidney,thyroidconvertsT4toT3Type2-pituitary,brownfat,brainconvertsT4toT3Type3placentabrainandskinconvertsT4torT3andT3toT2碘需求增加GFR增加碘的肾脏清除增加胎儿的虹吸作用WHO:RDA200ug/dayduringpregnancy甲状腺激素需要量增加碘清除增加T4和碘跨胎盘转运胎盘对T4的降解Hcg的甲状腺刺激作用Alpha亚单位相同（TSH,hCG,FSHan
3、dLH）Beta亚单位相似（TSHandhCG）HCG刺激TSH受体（1/10000ofTSH）正常妊娠时的甲状腺功能TSH被抑制，（hCGarehighestat8-12weeks）FreeT3orT4明显升高(hCGweremaximal)TSHsuppressed18%infirsttrimester5%insecondtrimester2%inthirdtrimesterGlinoerJofClinInvest1993对应的化验室检查改变对应的化验室检查改变生理改变生理改变TBG增加早期hCG容量扩张3型脱碘酶增加甲状腺增大碘清除增加化验室检查化验室检查T4andT3升高FT4升高和T
4、SH下降T4andT3总量增加T4andT3降解增加Tg升高碘不足易导致激素合成下降胎儿个体发育和生理胎儿个体发育和生理甲状腺器官发育，胎儿的甲状腺开始合成激素1012weeks母亲的甲状腺经胎盘转运，胎盘脱碘酶3转化T4toT3T3依赖的CNS发育ThyroidHormonesandFetalBrainDevelopment突触发生轴突和树突生长髓鞘形成神经移行甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症EtiologiesClinicalpresentationsDiagnosisMaternalandfetalconsequencesTherapeuticoptions流行病学Occursin1-2
5、/1000pregnancies孕期甲状腺机能亢进病因GravesDiseaseGestationalThyrotoxicosisHydatidiformmoleSilentThyroiditisMultinodularToxicadenomaSubacutethyroiditisIatrogenichyperthyroidismIodineinducedhyperthyroidism病例1Wang，25Y，孕10周频繁恶心，呕吐1周，胃镜正常PE:甲状腺1度，无眼征，无震颤，HR90FT3RIA4.74pmol/l(4.2-12)FT4RIA25pmol/l(8.8-33)TSHIRMA0.
6、08uIU/ml(0.355.0)TSH被抑制的临床情况1甲状腺激素过多GravesDisease高功能甲状腺结节妊娠剧吐葡萄胎 妊娠早期TSH被抑制的临床情况2甲状腺激素正常或减少 甲亢被治疗下丘脑或垂体疾病严重的非甲状腺疾病TSH被抑制的临床情况3甲状腺炎(usuallysubacute)药物因素L-T4orT3过量多巴胺糖皮质激素生长抑素治疗的反应妊娠剧吐妊娠剧吐孕期严重的恶心呕吐导致体重减轻，液体丢失和电解质平衡紊乱。60%有TSH下降50%有FT4升高15%有FT3升高(Goodwin 1995;JCEM 75:1333-1337)相关问题无需抗甲状腺治疗呕吐不一定与甲状腺毒症有关，
7、而与hCG导致的高雌激素有关动态观察甲状腺功能是很好的鉴别方法，20周后仍有甲状腺毒症，需要考虑Gravesdisease可能妊娠甲状腺毒症妊娠甲状腺毒症一过性症状常在诊断10周后缓解hCG导致，抗甲状腺抗体阴性无甲状腺肿，孕20周后缓解无眼征病例2Liu，30Y，孕12周心悸，体重减轻，自妊娠起PE:BP140/90,PR110,上睑挛缩,甲状腺弥漫肿大，血管杂音，手颤FT3RIA15pmol/l(4.2-12)FT4RIA55pmol/l(8.833)TSH-IRMA0.002uIU/L(0.35-5.0)TRAb+诊断Graves病高代谢症群甲状腺肿伴杂音眼征T3，T4升高，TSH下降R
8、AIU升高(孕妇禁止)甲状腺抗体升高TRAb阳性甲亢的妊娠并发症甲亢的妊娠并发症母亲先兆子痫(14%ifuntreatedvs6%fortreated)妊高症胎盘破裂充血性心衰(63%ifuntreated)早产(88%ifuntreated;25%partialtreatment8%ifadequatetreatment)贫血流产甲亢危象甲亢的妊娠并发症甲亢的妊娠并发症胎儿宫内生长迟缓死胎(50%ifuntreated,16%partialtreatment)胎儿/新生儿甲亢治疗PTUfavoredMMI与先天性皮肤发育不良有关(Mandel1994Thyroid4:129-133)PTU蛋
9、白结合率高，被认为较少通过胎盘NORCT研究起始剂量取决于母亲甲亢程度，用尽可能最小剂量维持FT4在上1/3ofthenormalrangetoslightlyelevated。在孕晚期，30%患者可以停用抗甲状腺药物。指南推荐指南推荐每月检测孕母甲状腺功能26-28周检测TSI胎儿的超声，26-28周TSI阳性的胎儿，特别关注心动过速的胎儿。如果需要大剂量（PTU600mg/day,MMI.40mg/day)或不能耐受ATD治疗，考虑手术。病例3Ma，32Y，孕8周易疲劳，发现高血压高3年前因甲亢同位素治疗，现服L-T475ug/day.10周前甲功正常.PE:BP145/95,PR70,无
10、甲状腺肿FT3RIA3.8pmol/L(4.212)FT4RIA8.8pmol/l(8.833)TSHIRMA25uIU/ml(0.355.0)甲状腺功能减退症的诊断症状非特异疲乏，怕冷体重增加便秘水肿TSH是筛查的一线指标甲状腺机能减退的妊娠并发症甲状腺机能减退的妊娠并发症母亲妊高症22%inovert,15%insubclinical,7.6%ingeneralpopulation先兆子痫产后出血贫血31%inovert,0%insubclinical胎盘破裂18%inovert,0%insubclinical甲状腺机能减退的妊娠并发症甲状腺机能减退的妊娠并发症胎儿过小22%inovert
11、,9%insubclinical,6-8%ingeneralpopulation死胎56%inovert,6%insubclinical先天性甲状腺机能减退（抗体相关）认知功能障碍身体发育障碍妊娠期的甲状腺替代治疗妊娠期的甲状腺替代治疗妊娠期需要量增加增加45%(12patients)MandeletalNEJM1990增加67ug/day另一个研究在孕早期就要增加，持续整个孕期剂量调整剂量调整临床甲减起始剂量100-150ug/day或者2ug/kg孕前甲减，孕期加量，无甲状腺者加45%，桥本甲状腺炎加25%亚临床甲减，50-100ug/day（TSH10)调整剂量，TSH高但1020 add100指南推荐指南推荐建立本医院或者地区的妊娠期参考值，或采用指南推荐的参考值。2011年ATA指南提出三期标准，CSE2012推荐T1期0.12.5mIU/L；T2期0.23.0mIU/L；T3期0.33.0mIU/L如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。其他注意事项单独服药，铁剂、钙剂要间隔6小时以上4周复查甲功调整剂量产后减量至孕前，产后6周复查甲功参照指南2011妊娠和产后甲状腺疾病诊治和处理ATA2012妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 CSE2015妊娠甲状腺疾病临床指南 ACOGThank You!