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1、腹部（六）腹部（六）腹膜后间隙腹膜后间隙人体解剖教研室人体解剖教研室武志傧武志傧范围、内容范围、内容腹膜后间隙腹膜后间隙retroperitoneal space retroperitoneal space 位于位于腹后壁与腹内筋膜之间，其范围上起自膈，腹后壁与腹内筋膜之间，其范围上起自膈，下达骶岬、骨盆上口处。此间隙借两侧腹下达骶岬、骨盆上口处。此间隙借两侧腹膜外筋膜向上经腰肋三角与纵隔组织相连，膜外筋膜向上经腰肋三角与纵隔组织相连，向下与骨盆腔腹膜外间隙相通，故间隙内向下与骨盆腔腹膜外间隙相通，故间隙内的感染，极易向上下扩散。的感染，极易向上下扩散。此间隙内有胰、十二直肠大部、肾、肾上此间
2、隙内有胰、十二直肠大部、肾、肾上腺、输尿管腹部、大血管、淋巴结和神经腺、输尿管腹部、大血管、淋巴结和神经等重要结构，其中胰和十二指肠已在结肠等重要结构，其中胰和十二指肠已在结肠上区叙述。上区叙述。肾肾被膜被膜 由外向内依次为肾筋膜、脂肪囊和纤维囊。由外向内依次为肾筋膜、脂肪囊和纤维囊。肾筋膜：肾筋膜：分前、后两层分前、后两层(即肾前筋膜与肾后筋膜即肾前筋膜与肾后筋膜)共同包绕肾上腺和肾。前层除覆盖肾及肾上腺外，共同包绕肾上腺和肾。前层除覆盖肾及肾上腺外，尚跨越腹主动脉和下腔静脉前方而与对侧前层续尚跨越腹主动脉和下腔静脉前方而与对侧前层续连；后层经肾后贴腰大肌和腰方肌筋膜向内侧附连；后层经肾后贴
3、腰大肌和腰方肌筋膜向内侧附着于椎体。前、后两层互相融合向上与膈下筋膜着于椎体。前、后两层互相融合向上与膈下筋膜相连，向外侧与腹横筋膜相续。而在肾的下方，相连，向外侧与腹横筋膜相续。而在肾的下方，则因前层消失于骸窝的腹膜外筋膜则因前层消失于骸窝的腹膜外筋膜(腹膜外结缔腹膜外结缔组织组织)中，后层向下与髂筋膜相愈着，因而形成中，后层向下与髂筋膜相愈着，因而形成向下开放的囊口，成为肾下垂或感染蔓延的通道。向下开放的囊口，成为肾下垂或感染蔓延的通道。肾肾被膜被膜脂肪囊脂肪囊：为脂肪组织层，其厚度因人：为脂肪组织层，其厚度因人及年龄而异，成人一般可达及年龄而异，成人一般可达2cm2cm，在，在肾的后面和
4、下端尤其发达，具有支持肾的后面和下端尤其发达，具有支持和保护肾的作用。和保护肾的作用。纤维囊纤维囊：为肾的固有膜，薄而坚韧，：为肾的固有膜，薄而坚韧，贴覆于肾实质表面，又称肾包膜。此贴覆于肾实质表面，又称肾包膜。此膜易与肾实质分离。膜易与肾实质分离。肾肾位置位置肾位于脊柱腰段两侧，相当于第肾位于脊柱腰段两侧，相当于第1111、l 2l 2胸椎至第胸椎至第2 2、3 3腰椎之间。右肾因肝右叶的腰椎之间。右肾因肝右叶的影响，低于左肾影响，低于左肾1-2cm(1-2cm(约半个椎体约半个椎体)，因，因而第而第1212肋斜跨右肾后面的上部、左肾后面肋斜跨右肾后面的上部、左肾后面的中部。肾的位置除受呼吸
5、影响的中部。肾的位置除受呼吸影响(上下移上下移动不超过一个椎体动不超过一个椎体)外，与体型、性别、外，与体型、性别、年龄差异亦有关。两肾的自然位置为肾门年龄差异亦有关。两肾的自然位置为肾门相对，上端相近而下端分开，呈相对，上端相近而下端分开，呈“八八”字字形的排列关系。形的排列关系。肾肾位置位置在后正中线外侧在后正中线外侧cmcmcmcm处各作一垂线，处各作一垂线，通过第通过第1111胸椎和第胸椎和第3 3腰椎棘突各作一水腰椎棘突各作一水平线，肾即位于此纵横标志线所组成平线，肾即位于此纵横标志线所组成的四边形范围之内。而肾门的体表投的四边形范围之内。而肾门的体表投影为第影为第l l腰椎棘突下缘
6、外侧腰椎棘突下缘外侧5cm5cm处，此处，此处正相当于第处正相当于第1212肋下缘与竖脊肌外侧肋下缘与竖脊肌外侧缘的交角处。此角称为肋脊角或肾角，缘的交角处。此角称为肋脊角或肾角，肾有病变时，此部可有压痛或叩击痛。肾有病变时，此部可有压痛或叩击痛。肾肾毗邻毗邻上端借疏松结缔组织与肾上腺相连。内下方以肾上端借疏松结缔组织与肾上腺相连。内下方以肾盂续输尿管。左肾内侧有腹主动脉，右肾内侧有盂续输尿管。左肾内侧有腹主动脉，右肾内侧有下腔静脉。左肾前面的上部与胃及脾相邻，中部下腔静脉。左肾前面的上部与胃及脾相邻，中部有胰尾横过，下部邻接空肠袢与结肠左曲；右肾有胰尾横过，下部邻接空肠袢与结肠左曲；右肾前面
7、的上部邻贴肝右叶，中部内侧缘部邻十二指前面的上部邻贴肝右叶，中部内侧缘部邻十二指肠降部，下部与结肠右曲相邻。后面，第肠降部，下部与结肠右曲相邻。后面，第l 2l 2肋肋以上部分与膈邻贴，并借脂与肋膈隐窝以上部分与膈邻贴，并借脂与肋膈隐窝(肋膈窦肋膈窦)相邻；第相邻；第l 2l 2肋以下部分除有肋下神经、血管外，肋以下部分除有肋下神经、血管外，还与腰大肌及其前方的生殖股神经、腰方肌及其还与腰大肌及其前方的生殖股神经、腰方肌及其前方的髂腹下神经、髂腹股沟神经和腹横肌等为前方的髂腹下神经、髂腹股沟神经和腹横肌等为邻。邻。肾肾肾门、肾窦、肾蒂肾门、肾窦、肾蒂 肾内侧缘中部凹陷处称肾内侧缘中部凹陷处称肾
8、门肾门。肾门的前、。肾门的前、后缘为肾唇。由肾门深入肾实质所形成后缘为肾唇。由肾门深入肾实质所形成的空隙称的空隙称肾窦肾窦。出入肾门的动脉、静脉、。出入肾门的动脉、静脉、肾盂、淋巴管和神经等结构共同组成肾盂、淋巴管和神经等结构共同组成肾肾蒂蒂。肾蒂主要结构的排列由前向后依次。肾蒂主要结构的排列由前向后依次为肾静脉、肾动脉和肾盂，由上向下依为肾静脉、肾动脉和肾盂，由上向下依次为肾动脉、肾静脉和肾盂。次为肾动脉、肾静脉和肾盂。肾肾肾动脉与肾段肾动脉与肾段肾动脉肾动脉renal arteryrenal artery呈直角起自腹主动脉呈直角起自腹主动脉的两侧壁，相当于第的两侧壁，相当于第2 2腰椎水平
9、，右侧长于腰椎水平，右侧长于左侧。动脉在入肾门前即分为前、后两干。左侧。动脉在入肾门前即分为前、后两干。在肾窦内，前干行于肾盂前方，分出上、在肾窦内，前干行于肾盂前方，分出上、上前、下前和下等上前、下前和下等4 4支段动脉；后干绕肾盂支段动脉；后干绕肾盂上缘转至后方延为一支后段动脉，此上缘转至后方延为一支后段动脉，此5 5支动支动脉分别供应肾的一定区域即肾段。由于肾脉分别供应肾的一定区域即肾段。由于肾段动脉之间缺乏相互吻合，故当一肾段动段动脉之间缺乏相互吻合，故当一肾段动脉的血流受阻时，相应供区的肾实质即可脉的血流受阻时，相应供区的肾实质即可发生坏死。发生坏死。肾肾肾静脉肾静脉肾静脉肾静脉re
10、nal veinsrenal veins：肾静脉在肾内与：肾静脉在肾内与动脉分布不同，无分段形式及规律性，动脉分布不同，无分段形式及规律性，但有广泛的吻合，故单支结扎不影响但有广泛的吻合，故单支结扎不影响血液回流。左肾静脉因跨越腹主动脉血液回流。左肾静脉因跨越腹主动脉之前注入下腔静脉，故较长，且收集之前注入下腔静脉，故较长，且收集左睾丸左睾丸(卵巢卵巢)静脉。右肾静脉较短，静脉。右肾静脉较短，一般不收集右睾丸一般不收集右睾丸(卵巢卵巢)静脉。静脉。肾肾淋巴神经淋巴神经淋巴管和淋巴结淋巴管和淋巴结：肾内淋巴管分浅、深两：肾内淋巴管分浅、深两组，浅组引流脂肪囊和肾筋膜的淋巴，深组，浅组引流脂肪囊和
11、肾筋膜的淋巴，深组引流肾实质的淋巴。两组淋巴管互相吻组引流肾实质的淋巴。两组淋巴管互相吻合注入肾盂后方的肾门淋巴结，后者输出合注入肾盂后方的肾门淋巴结，后者输出管注入腰淋巴结或直接汇入腰干。管注入腰淋巴结或直接汇入腰干。神经神经：肾的交感神经来自腹腔丛分出的肾：肾的交感神经来自腹腔丛分出的肾丛，围绕于肾动脉周围，有交通支与肠系丛，围绕于肾动脉周围，有交通支与肠系膜丛、腹主动脉丛相连。肾的副交感神经膜丛、腹主动脉丛相连。肾的副交感神经沿肾蒂进入肾实质而分布于肾小体及肾小沿肾蒂进入肾实质而分布于肾小体及肾小管。管。输尿管输尿管输尿管输尿管ureterureter上端起自肾盂，下端止于膀胱，上端起自
12、肾盂，下端止于膀胱，全长全长25-30cm25-30cm，直径为，直径为4-7mm4-7mm。其体表投影相。其体表投影相当于腹前外侧壁半月线的位置。输尿管分三当于腹前外侧壁半月线的位置。输尿管分三部：自肾盂与输尿管移行部至跨越骸血管处部：自肾盂与输尿管移行部至跨越骸血管处的一段为的一段为腹部腹部；自髂血管处至膀胱壁的一段；自髂血管处至膀胱壁的一段为为盆部盆部；自入膀胱壁至输尿管口的一段为；自入膀胱壁至输尿管口的一段为壁壁内部内部。每部起始处管腔均较狭窄即三个生理。每部起始处管腔均较狭窄即三个生理狭窄处，管径平均为狭窄处，管径平均为2-3mm2-3mm，输尿管结石易停，输尿管结石易停留此处。留此
13、处。输尿管输尿管输尿管腹部的毗邻左、右两侧不同。左侧：输尿管腹部的毗邻左、右两侧不同。左侧：前方为十二指肠空肠曲。并有左结肠动脉、前方为十二指肠空肠曲。并有左结肠动脉、左睾丸左睾丸(卵巢卵巢)血管、乙状结肠系膜越过。右血管、乙状结肠系膜越过。右侧：上段的前方，自上向下有十二指肠降部、侧：上段的前方，自上向下有十二指肠降部、右结肠和回结肠血管、右结肠和回结肠血管、(小小)肠系膜根和右睾肠系膜根和右睾丸血管跨越，下段的外侧与回盲部及阑尾相丸血管跨越，下段的外侧与回盲部及阑尾相邻，故盲肠后位阑尾炎可引起输尿管的炎症。邻，故盲肠后位阑尾炎可引起输尿管的炎症。肾盂、输尿管的形态、数目、行程均可有变肾盂、
14、输尿管的形态、数目、行程均可有变异，临床应予注意。异，临床应予注意。输尿管输尿管输尿管的血液供应为多源性，腹段输尿管的血液供应为多源性，腹段主要来自肾动脉、睾丸主要来自肾动脉、睾丸(卵巢卵巢)动脉、动脉、腹主动脉和髂动脉，但进入方向多腹主动脉和髂动脉，但进入方向多在输尿管的内侧，故手术显露以外在输尿管的内侧，故手术显露以外 侧为宜。侧为宜。肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺suprarenal glandsuprarenal gland位于腹膜后方脊柱两侧，相位于腹膜后方脊柱两侧，相当于第当于第1111、1212胸椎的高度，紧邻肾的上端，并与肾同胸椎的高度，紧邻肾的上端，并与肾同包于肾筋膜和脂肪囊内。腺
15、体长约包于肾筋膜和脂肪囊内。腺体长约6cm6cm、宽约、宽约3cm3cm、cmcm，重，重5-7g5-7g。左肾上腺呈半月形，其前面有胃、胰及脾。左肾上腺呈半月形，其前面有胃、胰及脾动脉，内侧为腹主动脉，后面为膈。右肾上腺呈三角动脉，内侧为腹主动脉，后面为膈。右肾上腺呈三角形，其前方有肝，后面为膈，内侧紧邻下腔静脉。右形，其前方有肝，后面为膈，内侧紧邻下腔静脉。右肾上腺静脉干较短，且多在下腔静脉后壁注入，故手肾上腺静脉干较短，且多在下腔静脉后壁注入，故手术中分离肾上腺或结扎其静脉时，应妥善保护下腔静术中分离肾上腺或结扎其静脉时，应妥善保护下腔静脉，以防撕破。脉，以防撕破。肾上腺的动脉有肾上腺上
16、、中、下动脉肾上腺的动脉有肾上腺上、中、下动脉3 3支，分别来自支，分别来自膈下动脉、腹主动脉和肾动脉。膈下动脉、腹主动脉和肾动脉。腹膜后间隙的血管腹膜后间隙的血管腹主动脉腹主动脉腹主动脉腹主动脉abdominal aortaabdominal aorta：位于第：位于第1212胸椎胸椎至第至第4 4腰椎的左前方，上自膈的主动脉裂孔腰椎的左前方，上自膈的主动脉裂孔续于胸主动脉，下至第续于胸主动脉，下至第4 4腰椎水平分为左、腰椎水平分为左、右髂总动脉，后两者的夹角约右髂总动脉，后两者的夹角约5656。，此分叉，此分叉在腹前外侧壁的表面投影为脐下偏左在腹前外侧壁的表面投影为脐下偏左2cm2cm处
17、。处。腹主动脉长腹主动脉长14-l5cm14-l5cm，外周径约，外周径约3cm3cm。其前。其前有胰、十二指肠水平部和有胰、十二指肠水平部和(小小)肠系膜根跨肠系膜根跨过，后为第过，后为第l-4l-4腰椎，由侧有下腔静脉。左腰椎，由侧有下腔静脉。左侧为左腰交感干。侧为左腰交感干。腹膜后间隙的血管腹膜后间隙的血管腹主动脉腹主动脉腹主动脉发出的分支甚多。在相当于第腹主动脉发出的分支甚多。在相当于第1212胸胸椎、第椎、第1 1和第和第3 3腰椎水平处，分别发出三条不腰椎水平处，分别发出三条不成对的脏支，即腹腔干成对的脏支，即腹腔干celiac trunkceliac trunk、肠系、肠系膜上动
18、脉、肠系膜下动脉。在第膜上动脉、肠系膜下动脉。在第l l腰椎、第腰椎、第2 2腰椎和第腰椎和第2 2腰椎的稍下方，分别发出三对成腰椎的稍下方，分别发出三对成对的脏支，即肾上腺中动脉、肾动脉和睾丸对的脏支，即肾上腺中动脉、肾动脉和睾丸(或卵巢或卵巢)动脉。此外，还在腹主动脉的起始动脉。此外，还在腹主动脉的起始处发出一对膈下动脉，紧贴第处发出一对膈下动脉，紧贴第1-41-4腰椎体向腰椎体向两侧发出四对腰动脉和起自主动脉叉后壁的两侧发出四对腰动脉和起自主动脉叉后壁的一支骶正中动脉。一支骶正中动脉。腹膜后间隙的血管腹膜后间隙的血管下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉inferior vena cavoin
19、ferior vena cavo：平第：平第4-54-5腰椎水腰椎水平，由左、右髂总静脉汇合而成。于脊柱前方沿平，由左、右髂总静脉汇合而成。于脊柱前方沿腹主动脉右侧上行。经肝的腔静脉沟穿膈的腔静腹主动脉右侧上行。经肝的腔静脉沟穿膈的腔静脉孔进入胸腔，注入右心房。脉孔进入胸腔，注入右心房。下腔静脉前面有肝、胰头、十二指肠水平部、右下腔静脉前面有肝、胰头、十二指肠水平部、右睾丸睾丸(或卵巢或卵巢)动脉、动脉、(小小)肠系膜根等越过。后有肠系膜根等越过。后有腰椎体、右膈脚、右腰交感干和腹主动脉的壁支；腰椎体、右膈脚、右腰交感干和腹主动脉的壁支；左侧为腹主动脉，右侧与右腰大肌、右输尿管、左侧为腹主动脉
20、，右侧与右腰大肌、右输尿管、右肾和右肾上腺相邻。其属支主要有肝静脉、肾右肾和右肾上腺相邻。其属支主要有肝静脉、肾静脉、右睾丸静脉、右睾丸(卵巢卵巢)静脉、右肾上腺静脉和腰静静脉、右肾上腺静脉和腰静脉等。脉等。腹膜后间隙的神经腹膜后间隙的神经腰交感干腰交感干腰交感干腰交感干lumbar sympathetic trunklumbar sympathetic trunk：由：由3-53-5个神经个神经节及其节间支组成，位于脊柱与腰大肌之间，为椎节及其节间支组成，位于脊柱与腰大肌之间，为椎前筋膜所覆盖。左侧者与腹主动脉相邻，右侧者为前筋膜所覆盖。左侧者与腹主动脉相邻，右侧者为下腔静脉所掩盖。神经节的
21、数目可因节的融合或缺下腔静脉所掩盖。神经节的数目可因节的融合或缺如而有变异，其位置以第如而有变异，其位置以第2 2与与4 4腰椎水平的两节较恒腰椎水平的两节较恒定，因分别为内侧弓状韧带和髂总动脉所遮盖，临定，因分别为内侧弓状韧带和髂总动脉所遮盖，临床上常借此作为寻找的标志。床上常借此作为寻找的标志。腰交感干向上于内侧弓状韧带后方与胸交感干相连，腰交感干向上于内侧弓状韧带后方与胸交感干相连，向下经髂总血管的后方，于骶岬的两侧延为骶交感向下经髂总血管的后方，于骶岬的两侧延为骶交感干。左、右交感干之间有横行交通支相连。干。左、右交感干之间有横行交通支相连。腹膜后间隙的神经腹膜后间隙的神经腹腔丛腹腔丛
22、腹腔丛腹腔丛celiac plexusceliac plexus：是最大的内脏神经丛，：是最大的内脏神经丛，位于膈左、右脚和腹主动脉上段的前方、两侧肾位于膈左、右脚和腹主动脉上段的前方、两侧肾上腺之间，环绕于腹腔干和肠系膜上动脉根部的上腺之间，环绕于腹腔干和肠系膜上动脉根部的周围，由许多大小不等、形态不同的交感神经节周围，由许多大小不等、形态不同的交感神经节及其节间支所组成。丛内常有一对最大的腹腔神及其节间支所组成。丛内常有一对最大的腹腔神经节，接受来自内脏大神经的节前纤维。此节的经节，接受来自内脏大神经的节前纤维。此节的外下部较突出，称主动脉肾神经节，接受来自内外下部较突出，称主动脉肾神经节
23、，接受来自内脏小神经的节前纤维。此外，腰交感干的上位神脏小神经的节前纤维。此外，腰交感干的上位神经节、两侧迷走神经和两侧膈神经均有分支参与经节、两侧迷走神经和两侧膈神经均有分支参与 组成腹腔丛。此丛还发出许多分支参与组成膈丛、组成腹腔丛。此丛还发出许多分支参与组成膈丛、肝丛、胃丛、脾丛、肾丛和肠系膜上、下丛等，肝丛、胃丛、脾丛、肾丛和肠系膜上、下丛等，并分别沿同名血管分支到达各脏器。并分别沿同名血管分支到达各脏器。腹腔丛腹腔丛横切面横切面肾肾被被膜膜肾肾位位置置肾肾前前肾后肾后肾门、肾窦、肾蒂肾门、肾窦、肾蒂肾肾动动脉脉肾上腺肾上腺肾段肾段肾静脉肾静脉肾淋巴神经肾淋巴神经输尿管输尿管输输尿尿管管的的血血液液供供应应肾上腺肾上腺腰腰交交感感干干腹膜后间隙的血管腹膜后间隙的血管