《咯血呕血便血》PPT课件.ppt

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1、咯血、呕血、黑便咯血、呕血、黑便Hemoptysis、Hematemesis、Hematochezia湖北医药学院附属太和医院消化内科湖北医药学院附属太和医院消化内科郜元军郜元军 博士博士 副教授副教授Intensive careWhere is the source of bleeding?Empiric therapyDiagnosisTreatment(经验治疗经验治疗 )What is the causes of bleeding?Is bleeding acute or chronic?Recognition of hemorrhage咯咯 血血HemoptysisnBleeding

2、 below the level of the larynx that being coughed out nDegrees:from blood-tinged sputum to massive gross blood,even leading to airway occlusion(apnea)&shock.The latter is much less seen.Definition定义n咯血(hemoptysis)n喉及喉以下呼吸道及肺任何部位出血经口排出者n包括大量咯血、血痰或痰中带血n大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡nSmallnSputum with bloo

3、d、500ml/d，or 300500ml/d咯血的量与受损血管的性质与数量有关，与病情严重程度不完全一致在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：500ml大咯血约占整个咯血病人的大咯血约占整个咯血病人的5，但死亡率高达，但死亡率高达732Differentiating 鉴别鉴别nUpper airway bleedingnHematemesis（呕血）（呕血）Distinguished hemoptysis from hematemesisHemoptysis Hematemesis Causes Pulmo or cardiacdigestive systemPrevious sy

4、mptomsCough,chest tightnessNausea,vomitingSpit upCough upVomited Color Bright red Dark redMixture Sputum,frothy Gastric contents pH alkality acidity Tarry stools-or+Post-bleedingSputum with bloodNo sputumCommon causes 常见病因nTracheobronchial diseases Bronchitis（支气管炎）、（支气管炎）、bronchiectasia（支扩）、（支扩）、tum

5、ornPulmonary diseases Infection：TB（结核）、（结核）、Pneumonia（肺（肺炎）、炎）、Pulmonary abscess（肺脓肿）（肺脓肿）Immune diseasesCommon causesnCardiovascular disease MS（二狭）、（二狭）、PE（肺梗死）、（肺梗死）、PAH（原发（原发性肺动脉高压）、性肺动脉高压）、deformity of blood vessle（血管畸形）（血管畸形）nOther less seen disease coagulation abnormalities（凝血功能异常）（凝血功能异常）、end

6、ometriosis（子宫内膜异位）（子宫内膜异位）Mechanismn肺部的血液来源于两条独立的血液循环肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统系统肺动脉及其分支肺动脉及其分支(Pulmonary Artery)Low pressure95支气管血管系统支气管血管系统(Bronchial Artery)High pressure5n临床的咯血临床的咯血9090以上来自支气管循以上来自支气管循环。环。n肺循环一般很少引起咯血，除非在肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等结核空洞、坏死性的肺栓塞等病因与发生机制n呼吸系统疾病n支气管疾病：支扩、肺癌n炎症、肿瘤损伤支气管粘膜n病灶

7、处毛细血管通透性增加n粘膜下血管破裂n肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿n毛细血管通透性增高，血液渗出-痰中带血丝n小血管因病变侵蚀破裂 -中等量出血n空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血病因与发生机制n心血管疾病n二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死n肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血n支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血n急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰各种原因在咯血中所占的比重国外国外456例患者的病因分布：例患者的病因分布：n 结核：结核：44（201）n 支气管、肺部炎症：支气管、肺部炎症：43（197）n 肺癌：肺癌

8、：7（32）n 其他：其他：5（26）(Michael L,et al.Crit Care Med 1985;13-443):438国内国内917例患者的病因分布：例患者的病因分布：n 支气管、肺部炎症：支气管、肺部炎症：44.1%n 肺癌：肺癌：34.6%n 肺结核：肺结核：8.2%n 支扩：支扩：4.4%国内另一组国内另一组5488例患者病因分布例患者病因分布n 恶性肿瘤：恶性肿瘤：44.6%n 支气管、肺部炎症：支气管、肺部炎症：35.3%n 肺结核：肺结核：5.8%n 支扩：支扩：4.3%n在大咯血病人中：在大咯血病人中：1.支扩：支扩：30 2.肺癌：肺癌：20 3.肺结核：肺结核：

9、1520Manifestation 临床表现临床表现n 1、年龄n 2、咯血量n 3、颜色和性状1.年龄n青壮年青壮年 常见于肺结核肺结核、支气管扩张症支气管扩张症、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄等n40岁以上岁以上有长期吸烟史 支气管肺癌支气管肺癌n儿童儿童 慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症的可能痰痰 中中 带带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石支气管结核、结石少少 量量 咯咯 血肺结核、肺脓肿血肺结核、肺脓肿中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大大 咯咯 血支扩、肺结核空洞、晚期

10、肿瘤血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤2.咯血量临床表现n鲜红色鲜红色 肺结核、支气管扩张、出血性疾病n铁锈色血痰铁锈色血痰 肺炎链球菌肺炎n砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰 典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎n暗红色暗红色 二尖瓣狭窄n粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 左心衰所致肺水肿n粘稠暗红色血痰粘稠暗红色血痰 肺梗死3.颜色和性状咯血的伴随症状n发热发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热n胸痛胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核n呛咳呛咳：肺癌、支原体肺炎n脓痰脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞n皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血：血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热n杵状指杵状指：支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌

11、n黄疸黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死【问诊要点问诊要点】n确定是否咯血 n发病年龄及咯血性状 n伴随症状 n个人史呕呕 血血 与与 便便 血血hematemesis and hematocheziahematemesis and hematocheziaPatients manifest blood loss1)Hematemesis 呕 血 Bloodyvomitus,eitherfreshandbrightredorolderand“coffee-ground”(hematin酸化正铁血红素)incharacterHemoptysis?Nosebleeding?Manner of

12、 bleeding presentationfrom the GI tractin five ways:2)Melena黑 便Shiny,black,sticky,foul-smellingstooldegradationofbloodexogenousstooldarkenersironbismuth(铋剂)Manner of bleeding presentationManner of bleeding presentation3)Hematochezia 便 血brightredormaroonbloodfromtherectumpurebloodbloodintermixedwithf

13、ormedstoolbloodydiarrheaManner of bleeding presentation4)Occult 隐 血detectedonlybytestingthestoolwithamonoclonalantibodyforhumanhemoglobin Estimate amount of bleeding from upper GI tract510ml/dOB+5070ml/dMelena250300mlinshorttimeHematemesis Manner of bleeding presentation5)withoutanyobjectivesignofbl

14、eedingwithsymptomsofbloodlossdizziness,dyspnea,anginacordis(心绞痛),orevenshockdigitalexamination(指检)oftherectum 呕呕 血血 hematemesishematemesis一、定义（一、定义（DefinitionDefinition）Bleeding that being vomited,with upper gastrointestinal or systemic diseases Often with melena(黑便)Acute circulatory failure(急性周围循环衰

15、竭)假性呕血药物及食物 呕血与咯血的鉴别DifferentiatingDifferentiating（鉴别）（鉴别）二、病因（二、病因（causees）What is the causes of upper GIbleeding?90%upperGIbleedingisduetofourlesionsinChina:1)pepticulcer(消化性溃疡)2)acutegastricmucosallesion(急性胃粘膜病变)3)esophagealorgastricvarices(静脉曲张)4)gastriccancer（一）食管疾病（一）食管疾病 食管静脉曲张破裂(esophageal o

16、r gastric varices)食道贲门粘膜撕裂(Malloy-Weiss tear)食管裂孔疝 反流性食管炎 食管癌（二）胃及十二指肠疾病（三）胆道出血 （四）胰腺疾病 1、慢性胰腺炎 2、急性胰腺炎 3、胃泌素瘤（Zollinger-EllisonS）4、胰腺癌（五）全身性疾病 （六）急性传染病 血液系统疾病 流行性出血热 尿毒症 钩体病 重症肝炎三、临床表现三、临床表现(Manifestation)(一)消化道局部症状 Abdominal discomfort Nausea,hematemesis,malena1.上消化道出血是否呕血取决于出血量：300ml部 位：幽门以上部位出血量

17、小或速度较慢可不呕血幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出2、上消化道出血呕血的颜色取决于量和时间 量小、时间长为咖啡色 量大、时间短为鲜红色Hb+HCl 正铁血红蛋白 咖啡色咖啡色3、呕血后4小时即可出现黑便 结肠段Hb+硫化物 硫化亚铁 柏油样柏油样(二)全身症状1、失血性贫血Anemiapaledizzinesspalpitationeasy fatigabilitydyspnea angina cordis2、循环衰竭失血性休克Hypovolemia or shocknSpeed and volume of blood lossnWeakness,giddin

18、ess(眩晕),oliguria,(少尿)cold extremity（四肢阙冷）,sweatingnVital signs:tachycardia(心动过速),hypotention(低血压)（三）血象变化及氮质血症血象变化及氮质血症 早期可无明显变化早期可无明显变化3-4h 后，后，Hb和和Hct下降下降BUN和和Cr渐升高渐升高四、四、伴随症状伴随症状(accompanying symptom)(accompanying symptom)1.1.上腹痛上腹痛中青年人慢性反复发作周 期 性，节 律 性 消 化 性 溃 疡（Peptic ulcer）?中老年人慢性上腹痛无规律，厌食，消瘦胃癌

19、胃癌(gastric cancer)?(gastric cancer)?2 2、肝脾肿大、肝脾肿大 蜘蛛痣，肝掌 腹壁静脉曲张 脾大，腹水 肝硬化肝硬化(cirrhosis)(cirrhosis)？肝大，肝区痛 肝区结节，质硬肝癌肝癌(hepatic carcinoma)(hepatic carcinoma)？3.3.黄疸黄疸 黄疸、寒战，发热伴右上腹绞痛 胆道疾病？黄疸、发热，全身皮肤出血倾向 感染性疾病？4 4、皮肤黏膜出血、皮肤黏膜出血血液病血液病5 5、其他：、其他：非甾类药 大面积烧伤 颅脑手术 严重外伤伴呕血急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变AGMLAGML 剧烈呕吐后呕血贲贲门门粘粘膜

20、膜撕撕裂裂Malorry Malorry Weiss SyndromeWeiss Syndrome6 6、头晕、黑朦、口渴、冷汗 血容量不足 肠鸣、黑便或便血 活动性出血五五 问诊要点问诊要点确定是否呕血 呕血的诱因 呕血的颜色 伴随症状 既往病史 便便 血血 Hematochezia便血便血指消化道出血，血液由肛门排出，颜色可呈鲜红、暗红、或柏油样隐血：消化道出血量小，肉眼看不到粪便颜色的改变，须隐血试验确定 上消化道疾病小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、小肠肿瘤、肠套叠结肠疾病急性菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌直肠肛管疾病直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂全身性疾病肝病、血液病

21、、传染病一、病一、病 因因痔疮溃疡性结肠炎大肠癌憩室炎肠道息肉血管畸形二、临床表现二、临床表现便血颜色 出血部位 出血量 血液在肠腔停留时间长短性状 柏油便 潜血试验 OB 抗人Hb单克隆抗体几种特殊性状的血便几种特殊性状的血便黏液脓血便急性菌痢暗红色果酱样脓血便阿米巴痢疾洗肉水样血便,并有特殊腥臭味急性出血坏死性肠炎血色鲜红不与粪便混合 痔疮、肛裂、直肠肿瘤（三）伴随症状（三）伴随症状1.腹痛慢性、周期性、节律性，出血后疼痛减轻 消化性溃疡上腹绞痛、黄疸伴便血 胆道出血腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻 痢疾、溃结其他急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞等伴随症状伴随症状2.里

22、急后重 肛门、直肠疾病 痢疾、直肠炎、直肠癌3.发热 传染性疾病：败血症、流行性出血热、钩体病肿瘤：肠道淋巴瘤、白血病伴随症状伴随症状4.全身出血倾向 急性传染病及血液病5.皮肤改变 蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张6.腹块 肿瘤、肠结核、肠套叠、Crohn四、问诊要点四、问诊要点1.便血的病因和诱因2.便血量3.患者一般情况4.过去有否腹泻、腹痛、痔疮、肛裂、抗凝药物、胃肠手术 Differentiating features of upper GI and lower GI bleedingUpper GILower GIManifestationHematemesisHematocheziam

23、elenaNasogastric aspirateBloodyClearBUNElevatedNormalBowel soundHyperactiveNormal医源性出血（iatrogenic bleeding）nDiagnostic（诊断）nTherapeutic（治疗）便便 秘秘ConstipationDefinition-simplenFrequency Stools less frequent than 3 per weeknProcess Straining（费力）nStool signature Hard or lumpy（多块状）stoolsDefinition-complic

24、atednStraining in 25%of movementsnFeeling of incomplete evacuation（不尽感）after 25%nSense of anorectal obstruction/blockade in 25%nManual manoeuvres（人工）to help in 25%nHard or lumpy stools in 25%nStools less frequent than 3 per week(2+for at least 3months during the last year)Epidemiology（流行病学）nChronic

25、constipation is commonnSlightly more common in women nAffects all age groupsCauses（病因）nFunctional（功能性）nOrganic（器质性）FunctionalnDecreased exercise（锻炼）nNot eating enough fibre（纤维）nNot drinking enough fluid（液体）nDepression/grief/anxiety（抑郁、悲伤、焦虑）nMotility（动力）disorder:IBS（肠易激综合征）OrganicnAnal sphincter spa

26、sm:proctitis（直肠炎）,anal fissure（肛裂）nPowerless evacuation:ascites（腹水）,systemic sclerosis（硬皮病）nObstruction:Benign stricture（良性狭窄）,malignancy（恶性疾病）nSystemic diseasesnDrugsSystemic diseasesnPeripheral neurogenic nHirschsprungs（先天性巨结肠）,autonomic neuropathy（自主神经疾病）,Diabetes（糖尿病）,pseudo-obstruction（假性肠梗阻）nC

27、entral neurogenic nParkinsons（帕金森病）,multiple sclerosis（多发性硬化）,spinal cord injury（脊髓损伤）nNon-neurogenicnHypothyroidism（甲减）,hypercalcaemia（高钙血症）,panhypopituitarism（垂体功能减退）,pregnancy（怀孕）,anorexia nervosa（神经性厌食）,systemic sclerosis（硬皮病）DrugsnANALGESICS（镇痛药）nOpiates!(this includes tramadol)nANTICHOLINERGIC

28、S（抗胆碱药）nAntispasmodics,antidepressants,antipsychoticsnCATION-CONTAINING（阳离子结合剂）nIron supplements,antacids,nNEURALLY ACTIVE（神经活性药）nCa+blockers,5HT3 antagonistsConstipation Is a Constellation of SymptomsnMost commonly reported symptomsnHard,lumpy stoolsnIncreased strainingnInfrequent bowel movementsnS

29、ensation of incomplete evacuationnBloating/fullness（腹胀）nChronic constipationnMore persistent than intermittent or episodicnSeveral months durationAccompanying symptoms nVomiting,abdominal blotting,intestinal colic:intestinal obstruction（肠梗阻）nAbdominal mass:tumor,TB（结核）,Crohn disease（克罗恩病）nAlternating of diarrhea and constipation:intestinal TB,UC（溃疡性结肠炎）,IBSnDepression/grief/anxiety:functionalMain points of inquiringnStool signature and the process of passagenDrug usagenOther diseases