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1、腰腿痛与颈肩病免费医生咨询免费医生咨询免费医生咨询免费医生咨询 腰 腿 痛Low Back Painl l椎椎椎椎 体体体体 大大大大l l椎弓根椎弓根椎弓根椎弓根 短粗短粗短粗短粗 神经根孔神经根孔神经根孔神经根孔l l神经根神经根神经根神经根 粗粗粗粗 锐角外行锐角外行锐角外行锐角外行l l关节突关节关节突关节关节突关节关节突关节 矢状弧形咬合矢状弧形咬合矢状弧形咬合矢状弧形咬合l l椎椎椎椎 管管管管 卵圆形、三角形或三叶草形卵圆形、三角形或三叶草形卵圆形、三角形或三叶草形卵圆形、三角形或三叶草形腰椎的解剖特点椎间盘退变青年老年椎间盘变性突出退变性疾病的基础下腰椎椎管形态演变卵圆形卵圆形
2、卵圆形卵圆形三角形三角形三角形三角形三叶草形三叶草形三叶草形三叶草形婴儿椎体婴儿椎体婴儿椎体婴儿椎体老年人椎体老年人椎体老年人椎体老年人椎体成人椎体成人椎体成人椎体成人椎体常见腰腿痛疾患l先天性疾患：先天性疾患：发育性腰椎管狭窄、椎弓峡部裂发育性腰椎管狭窄、椎弓峡部裂l外伤性伤患：外伤性伤患：骨折、椎间盘脱出、肌肉韧带伤骨折、椎间盘脱出、肌肉韧带伤l肿瘤：肿瘤：良性、恶性（转移）良性、恶性（转移）l炎症性疾患：炎症性疾患：结核、化脓性、无菌性结核、化脓性、无菌性l退行性病变：退行性病变：椎间盘突出、椎管狭窄椎间盘突出、椎管狭窄l其他疾患：其他疾患：骨质疏松、强直性脊柱炎骨质疏松、强直性脊柱炎下
3、腰痛的诊断l l病史：年龄、职业、病程、诱因病史：年龄、职业、病程、诱因l l疼痛：部位、性质、放射痛、放射部位疼痛：部位、性质、放射痛、放射部位l l一般检查一般检查l l特殊检查特殊检查l l影像学检查影像学检查 X线片、线片、CT、MRIl l化验检查化验检查一般检查l腰椎弧度、活动度、压痛腰椎弧度、活动度、压痛l诱发疼痛方式诱发疼痛方式l下肢感觉、肌力、反射下肢感觉、肌力、反射l马鞍区感觉、括约肌功能马鞍区感觉、括约肌功能特殊检查n直腿抬高试验直腿抬高试验 n“4”字试验（字试验（Feber-Patric Test）n骨盆挤压分离试验骨盆挤压分离试验n髋部过伸试验（髋部过伸试验（Yeo
4、man Sign）n床边试验（床边试验（Gaenslen Sign）脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系左；髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧左；髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧直腿抬高试验 Straight Leg Raising TestLasegues TestBragards Test“4”字试验 Feber-Patric Test腰椎间盘突出症Lum
5、bar Disc Herniation腰椎间盘突出症l多发于青壮年，多发于青壮年，2050岁占岁占80%l男性多于女性，男性多于女性，4-6:1l多发于腰多发于腰45和腰和腰5骶骶1，占，占90%腰椎间盘突出部位侧侧侧侧 型型型型 （外侧型）（外侧型）（外侧型）（外侧型）根性症状根性症状根性症状根性症状中央型中央型中央型中央型 马尾受压马尾受压马尾受压马尾受压 多根性症状多根性症状多根性症状多根性症状腰椎间盘突出症诊断询问诱发因素询问诱发因素n腰部过度负荷腰部过度负荷n腰部外伤腰部外伤n腹内压增加腹内压增加n体位不正体位不正n其他：突然负重、长期震荡等其他：突然负重、长期震荡等腰椎间盘突出症诊
6、断询问症状特征询问症状特征n疼痛部位、性质和放射痛疼痛部位、性质和放射痛n疼痛诱发或加重原因疼痛诱发或加重原因n疼痛缓解方式疼痛缓解方式腰椎间盘突出症诊断体格检查体格检查n n一般检查：步态、脊柱侧弯、压痛、活动一般检查：步态、脊柱侧弯、压痛、活动n n特殊检查：直腿抬高试验（特殊检查：直腿抬高试验（60-70）n n神经系统检查：感觉、运动、反射、括约肌神经系统检查：感觉、运动、反射、括约肌腰椎间盘突出症神经系统检查L4神经根受压表现L5神经根受压表现S1神经根受压表现腰骶神经根感觉分布腰椎间盘突出症诊断影像学检查影像学检查n nX X线片：椎间隙变窄、前窄后宽、腰椎侧弯线片：椎间隙变窄、前
7、窄后宽、腰椎侧弯线片：椎间隙变窄、前窄后宽、腰椎侧弯线片：椎间隙变窄、前窄后宽、腰椎侧弯n nCTCT扫描：侧隐窝形状、突出物与神经根关系扫描：侧隐窝形状、突出物与神经根关系扫描：侧隐窝形状、突出物与神经根关系扫描：侧隐窝形状、突出物与神经根关系n nMRIMRI：椎间盘信号减弱、突出：椎间盘信号减弱、突出：椎间盘信号减弱、突出：椎间盘信号减弱、突出n n脊髓造影：根袖中断、影柱压迹脊髓造影：根袖中断、影柱压迹脊髓造影：根袖中断、影柱压迹脊髓造影：根袖中断、影柱压迹腰椎退变，腰椎退变，腰椎退变，腰椎退变，L5/S1L5/S1间隙狭窄，提示椎间盘突出间隙狭窄，提示椎间盘突出间隙狭窄，提示椎间盘突
8、出间隙狭窄，提示椎间盘突出腰椎间盘突出症脊髓造影根袖中断影柱压迹腰椎间盘突出症CT影像腰椎间盘突出症MRI特征l椎间盘信号减弱椎间盘信号减弱lL4-5椎间隙狭窄椎间隙狭窄l硬膜囊受压硬膜囊受压左侧突出，右侧游离髓核碎片鉴别诊断l腰痛疾患腰肌劳损，第腰痛疾患腰肌劳损，第3腰椎横突综腰椎横突综合症，椎弓峡部不连，结核或肿瘤合症，椎弓峡部不连，结核或肿瘤l腰痛伴有坐骨神经痛神经根及马尾腰痛伴有坐骨神经痛神经根及马尾肿瘤，椎管狭窄肿瘤，椎管狭窄l坐骨神经痛梨状肌综合征：臀肌萎坐骨神经痛梨状肌综合征：臀肌萎缩，臀部深压痛和下肢痛，髋关节外展缩，臀部深压痛和下肢痛，髋关节外展外旋抗阻力试验可诱发外旋抗阻力
9、试验可诱发腰椎间盘突出症治疗以非手术疗法为主以非手术疗法为主卧硬板床休息卧硬板床休息骨盆带牵引骨盆带牵引腰背支具、石膏腰围腰背支具、石膏腰围理疗、推拿、按摩等理疗、推拿、按摩等手术治疗：椎间盘突出物摘除术手术治疗：椎间盘突出物摘除术适应证适应证n诊断明确，正规非手术治疗诊断明确，正规非手术治疗诊断明确，正规非手术治疗诊断明确，正规非手术治疗3 3月无效，反复发月无效，反复发月无效，反复发月无效，反复发作，症状严重作，症状严重作，症状严重作，症状严重n突然发作，根性痛剧烈无法缓解并持续加重突然发作，根性痛剧烈无法缓解并持续加重突然发作，根性痛剧烈无法缓解并持续加重突然发作，根性痛剧烈无法缓解并持
10、续加重n合并神经功能丧失或马尾功能张障碍合并神经功能丧失或马尾功能张障碍合并神经功能丧失或马尾功能张障碍合并神经功能丧失或马尾功能张障碍n合并椎管狭窄合并椎管狭窄合并椎管狭窄合并椎管狭窄手术适应证腰椎管狭窄症Lumbar spinal canal stenosisHenk VerbiestHenk Verbiest（1909-19971909-1997）首次描述腰椎管狭窄症典型临床表现首次描述腰椎管狭窄症典型临床表现首次描述腰椎管狭窄症典型临床表现首次描述腰椎管狭窄症典型临床表现 间歇性跛行间歇性跛行 1954:1954:J Bone Joint SurgJ Bone Joint Surg腰椎
11、管狭窄症得到真正意义上的认识典型的三大临床特征n间歇性跛行间歇性跛行n主诉多体征少主诉多体征少n腰后伸受限、疼痛腰后伸受限、疼痛诊断要点n典型三大临床表现典型三大临床表现n脊柱及神经系统检查脊柱及神经系统检查n影像学检查影像学检查n除外其他疾患除外其他疾患椎管造影CT表现MRI表现治 疗n轻型 非手术治疗l休息l腹肌锻炼l理疗l中药n重型 手术治疗l后路椎管减压术腰椎管减压术颈 椎 病Cervical Spondylosis颈椎的解剖特点l l椎间盘椎间盘 纤维环纤维环 髓核髓核l l关节突关节关节突关节 斜度小，约斜度小，约4545l lLuschkaLuschka关节关节(钩椎关节钩椎关节
12、)l l后纵韧带后纵韧带l l黄韧带黄韧带颈椎病的研究历史l中国早在2000年前内经已有记载l1817年 Parkinson报告神经根风湿病l1948年 Brain、Bull报告颈椎病l1958年 Smith-Robinson、Cloward开创 颈前路手术l1962年 我国吴祖尧、杨克勤率先报告l1974年 上海长征医院骨科开始研究颈 椎病并开创环锯法前路手术颈椎病的基本病理变化颈椎椎间盘组织退变性改变及其继发病理改变累及神经根 脊髓 椎动脉 交感神经出现相应的临床表现 颈椎病的定义 以颈椎间盘退变为病理基础，包括相邻椎节的退变增生，造成脊髓、神经根、血管等受压产生相应的临床症状和体征称之颈
13、椎病(Cervical spondylosis)颈椎病的定义颈椎病的定义包括三个基本内容颈椎间盘退变及其继发性改变累及周围组织(脊髓、神经根等)出现相应的临床表现颈椎病的分型我国现行颈椎病分型法颈型颈椎病 神经根型颈椎脊髓型颈椎病 椎动脉型颈椎病交感型颈椎病 其他型颈椎病 脊髓前中央动脉受压型颈椎病临床最常见类型局部型颈椎病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病颈椎病诊断程序1.是不是颈椎病？2.哪种类型颈椎病？颈椎病的诊断标准l l具有颈椎病的临床表现uu影像学征象显示椎间盘、椎体和 椎间关节变性、退变、增生l l影像学征象与临床表现相对应单纯影像学检查不能作为诊断根据脊髓型颈椎病Cervical Sp
14、ondylotic Myelopathy诊 断以以颈椎间盘退变为病理基础颈椎间盘退变为病理基础经过经过一系列病理生理变化一系列病理生理变化包括相邻椎节后缘骨赘形成包括相邻椎节后缘骨赘形成引起引起脊髓及其血管和附属结构等脊髓及其血管和附属结构等刺激和或压迫刺激和或压迫出现不同程度的出现不同程度的脊髓功能障碍脊髓功能障碍脊髓型颈椎病基本概念脊髓型颈椎病基本概念脊髓型颈椎病的诊断标准1隐匿缓慢，进行性加剧病程2感觉运动功能障碍3括约肌功能障碍4脊髓受压影像学表现双下肢麻木无力，行走步态困难神经根型颈椎病诊 断神经根型颈椎病临床特点神经根型颈椎病临床特点多有间歇性发作的病程一侧或两侧神经根痛典型神经根
15、分布区感觉障碍颈椎横突处压痛臂丛神经牵拉试验(Eaten征)压头试验(Spurling征)典型感觉障碍颈45 三角肌颈56 拇、示指颈67 示、中指颈8胸1 环、小指神经根型颈椎病诊断标准椎动脉型颈椎病诊 断椎动脉型颈椎病临床特征椎-基底动脉供血不足的表现眩晕、复视、眼震、耳鸣恶心、猝倒、持物失落转颈受限椎动脉型颈椎病的诊断要点颈性眩晕(有猝倒史)旋颈征阳性X线征象有异常CT、MRI、DSA表现支持除外眼源性、耳源性疾患除外椎A的椎外段疾患颈椎病的鉴别诊断眩晕(常见美尼尔病)与椎动脉型颈椎病鉴别本病三大临床特征：发作性眩晕、耳鸣、感音性耳聋系内耳淋巴回流受阻所致发作严重，发作时间一周左右眼球常
16、有水平震颤无神经系统疾病，X线表现正常臂丛神经痛 神经根型颈椎病神经根型颈椎病 臂丛神经痛臂丛神经痛疼痛部位疼痛部位 颈部颈部 肩或手肩或手压痛部位压痛部位 颈椎棘突、横突颈椎棘突、横突 锁骨上窝、神经干锁骨上窝、神经干感觉障碍感觉障碍 根型分布根型分布 肩、上肢外侧、前臂尺侧肩、上肢外侧、前臂尺侧肌肉萎缩肌肉萎缩 轻或重轻或重 肩胛、前臂、手小肌肩胛、前臂、手小肌运动障碍运动障碍 颈肌、上肢颈肌、上肢 上肢上肢反射变化反射变化 轻轻 肱二、三头肌反射肱二、三头肌反射脑脊液变化脑脊液变化 梗阻时蛋白增高梗阻时蛋白增高 正常正常与神经根型颈椎病鉴别与神经根型颈椎病鉴别 脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病
17、颈髓膨大部肿瘤颈髓膨大部肿瘤病程病程 症状有明显缓解期症状有明显缓解期 进行性加重进行性加重传导束受压症状传导束受压症状 运动障碍相对明显运动障碍相对明显 运动感觉障碍运动感觉障碍 感觉障碍相对轻微感觉障碍相对轻微 一致并且严重一致并且严重脑脊液动力学脑脊液动力学 有时部分梗阻有时部分梗阻 多有梗阻多有梗阻 完全梗阻多见完全梗阻多见生化反应生化反应 蛋白可以偏高蛋白可以偏高 蛋白明显增高蛋白明显增高X X线特征线特征 颈椎退行性变颈椎退行性变 椎弓根变形、间距增宽椎弓根变形、间距增宽 矢状径矢状径111112mm 12mm 椎间孔扩大椎间孔扩大颈髓膨大部肿瘤颈髓膨大部肿瘤与脊髓型颈椎病鉴别与脊
18、髓型颈椎病鉴别肌萎缩侧索硬化症（肌萎缩侧索硬化症（ALS）与脊髓型颈椎病鉴别与脊髓型颈椎病鉴别运动神经元性疾病，病因不明运动神经元性疾病，病因不明无感觉障碍，疾病进展快无感觉障碍，疾病进展快以手部小肌肉萎缩最明显以手部小肌肉萎缩最明显手呈鹰爪、平手手呈鹰爪、平手颈部肌肉同时受累，构音障碍颈部肌肉同时受累，构音障碍影像学检查正常影像学检查正常颈椎病的治疗非手术疗法适应征l早期的脊髓型颈椎病l颈椎间盘突出症(多为年青人)l颈型、神经根型或椎动脉型l手术前后的患者l颈椎病之诊断尚不明确l颈椎病合并重要器官疾病非手术治疗基本方法l l颌枕带牵引颌枕带牵引l l颈托和颈围颈托和颈围l l良好的睡眠体位良
19、好的睡眠体位l l良好的工作体位良好的工作体位l l理疗和推拿等理疗和推拿等l l药物药物颈椎病手术治疗神经根型颈椎病的手术指征原则上采用非手术治疗l l经正规非手术治疗36个月无效 或反复发作l l受损神经根支配的肌肉萎缩l l明显的神经根刺激症状，剧烈疼痛脊髓型颈椎病的手术指征原则上一经明确诊断即考虑采用手术治疗l l经非手术治疗无效者(6个月为限)l l突然发病，有明显脊髓压迫症者l l急性进行性颈脊髓损害l l长期颈脊髓受压进行性加重或突然加重颈椎病的手术治疗两大术式颈椎前入路 颈椎后入路前路手术的目的l彻底减压l恢复重建稳定颈椎后路手术目的l扩大椎管 间接减压l解除压迫 直接减压纵行
20、剪开内脏鞘与血管纵行剪开内脏鞘与血管纵行剪开内脏鞘与血管纵行剪开内脏鞘与血管鞘之间联合筋膜鞘之间联合筋膜鞘之间联合筋膜鞘之间联合筋膜剪开椎前筋膜剪开椎前筋膜显露椎体前方显露椎体前方纵行切开颈阔肌纵行切开颈阔肌放置椎体撑开器放置椎体撑开器放置椎体撑开器放置椎体撑开器撑开椎体撑开椎体撑开椎体撑开椎体切除上下椎间盘切除上下椎间盘切除上下椎间盘切除上下椎间盘椎体次全切除椎体次全切除椎体次全切除椎体次全切除椎体次全切减压范围椎体次全切减压范围取自体髂骨块植骨复习要点l下腰痛的临床检查：一般检查、特下腰痛的临床检查：一般检查、特殊检查、影像学检查殊检查、影像学检查l常见下腰痛：腰椎间盘突出症、腰常见下腰痛：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的临床表现和治疗原则椎管狭窄症的临床表现和治疗原则l颈椎病概念、分型、诊断要点、颈椎病概念、分型、诊断要点、治疗原则治疗原则 Key wordslback painllumbar disc herniationllumbar spinal canal stenosislnerve rootlcervical spondylosislmyelopathylradiculopathy