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1、中国基本医疗保险制度、个人账户概况、城镇职工医保、基本医疗保险发展改进方向分析图 一、基本医疗个人账户概况数据来源：公开资料整理数据来源：公开资料整理我国城乡居民医保中门诊统筹形式梳理类型含义门诊大病、慢病病种统筹 我国绝大部分省都开展了门诊大病统筹 将少部分门诊病种纳入统筹基金报销费用，每个病种实行按病种定额费用管理，通常门诊大病病种的范围比较小门诊大额费用统筹 门诊大病统筹的特殊形式 按照费用划分，门诊费用超过一个较高的起付线就能获得报销普通门诊统筹 是通常意义上的门诊统筹，普通门诊统筹也是按照费用划分，但起付线比较低，居民医保通常采用这种方式数据来源：公开资料整理我国城乡居民医保中门诊统
2、筹筹资方式类型 地区例子 含义不单独筹资河北、福建、吉林、四川、 甘肃、湖南、云南等开展门诊统筹并不另外缴费筹资，而是从基本医疗保险基金中按额度或按比例分割出一定的资金 用于门诊统筹的运作，并与住院统筹基金分开管理，单独列帐。目前开展门诊统筹的地区大部分 都是釆纳该种形式。单独筹资珠海市、乌海市、榆林市、 佛山市、东莞市等这种方式在原来缴费的基础上，针对门诊统筹另外再增加筹资，额外增加的缴费一般由多方共同 承担。并与住院统筹基金分开管理，单独列帐数据来源：公开资料整理我国城乡居民医保中门诊统筹资金使用方式定点就诊采取定点就医的管理方式是目前大多数开展门诊统筹城市的选择，对于普通门诊统筹一般要求
3、实行基层首诊制，即把基层卫生机构如卫生院或社区 卫生服务机构当作门诊看病就医的定点首诊服务机构，患者未经转诊去非定点机构就诊的费用统筹基金不予支付。覆盖范围 及项目开展普通门诊统筹的城市都对普通门诊统筹的医疗服务项目及药品的覆盖范围作了严格的规定，很多城市仍然沿用原城镇职工医疗保险的三大目录 作为门诊统筹费用的支付范围，但也有少部分城市创建了独立的门诊统筹小目录。报销额度目前开展门诊统筹的大多数地区都规定了需方的支付方式（即制定起付线、报销比例和封顶线，以此界定参保者的待遇水平并约束患者的就医行为。 从报销比例的范围来看，大多数地区门诊统筹的报销比例在50%左右数据来源：公开资料整理 新农合及
4、城镇居民医保自2010年起逐步探索并试点门诊统筹补偿机制，现阶段城乡居民医保中仅少部分地区仍然保留个人（家庭）账户；关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知指出实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。 取消城乡居民个人（家庭）账户影响较小：1）根据公开数据并极端假设，全国范围内城乡居民医保个人账户年收入占比仅为个位数水平；2）城乡居民个人（家庭）账户累计结余占比较小：截至2015年底新农合医保基金累计结余1338亿元，极端假设全部为个人（家庭）账户累计结余，则在整个医保基金累计结余中占比为10%，在医保基金个人账
5、户累计结余中占比仅为23%；3）城乡居民医保定点机构与城镇职工医保定点机构为两套独立系统，目前上市连锁药店基本均为城镇职工医保定点资质，取消城乡居民个人（家庭）账户无影响。 城乡居民个人医保账户改革：个人账户设立初衷是鼓励人民参保，扩大医保覆盖面，在医保全面覆盖后呈现出资金“沉睡”及缺乏共济性的问题；城乡居民医保体制经历了漫长的演变过程，由最初的住院统筹+部分新农合个人（家庭）账户模式逐步演变到住院统筹+门诊统筹+大病保险并取消个人（家庭）账户的更高层次医保体系，表明我国医保体系正在从最初的广覆盖、保基本向进一步降低人民群众就医负担的方向演化；城镇职工个人医保账户已体现出资金“沉睡”及缺乏共济
6、性的问题，现阶段已有多数地区试点门诊统筹、探索大病保险制度，结合2019年医改工作计划，我们认为城镇职工医保个人账户未来改进趋势大概率呈现减少增量资金、消耗存量资金的趋势，有望演化出城镇职工的门诊统筹、大病保险制度。 二、城镇职工医保数据来源：公开资料整理数据来源：公开资料整理数据来源：公开资料整理 城镇职工基本医疗保险基金筹资主要由用人单位缴纳的基本医疗保险费、职工个人缴纳的基本医疗保险费、基本医疗保险费的利息、基本医疗保险费的滞纳金、依法纳入基本医疗保险基金的其它资金共五部分构成。 职工用人单位和个人共同缴纳的基本医疗保险费为城镇职工基本医疗保险基金主要收入来源。数据来源：公开资料整理 一
7、般：个人账户=2%个人+6%*30%单位；个别：个人账户=2%个人+6%*15%单位，门诊统筹= 6%*15%单位；1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定属于建立医保基金的运行标准，并明确指出实际缴费比例及用人单位缴费划拨账户各地可根据当地基本情况进行相应调整；现阶段部分地区单位缴费并未按照30%的比例全部划拨个人账户，而是划拨给门诊统筹及个人账户；在职职工本人上年度工资低于上年度全区城镇在岗职工平均工资60%的，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资60%计缴；高于上年度全区城镇在岗职工平均工资300%的，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%计缴。 城镇退休职工无需缴纳
8、保费，但可享受福利：城镇退休职工个人无需缴费；退休职工单位无需缴费；缴费年限满足当地要求的退休职工可以享受退休后医保福利：1）每月由统筹账户基金向退休职工医保个人账户拨款（北京为例，社保机构每月应返给企业退休人员100元，扣除3元的大病统筹互助金，实际个人账户打款金额为97元）；2）统筹账户可用于住院或门诊统筹等报销；退休职工可以享受更高的报销比例。有些地方分段划拨，年龄越大划拨的越多。数据来源：公开资料整理数据来源：公开资料整理 三、改进 1、参保退休人员比例小幅提升，老龄化背景下退休人员占比将持续提升数据来源：公开资料整理数据来源：公开资料整理数据来源：公开资料整理数据来源：公开资料整理
9、2、职工医保住院费用及住院率持续攀升，统筹基金承压数据来源：公开资料整理数据来源：公开资料整理数据来源：公开资料整理数据来源：公开资料整理数据来源：公开资料整理 2018年，城镇职工医保三级、二级、一级及以下医疗机构的住院费用分别为4363亿元、1533亿元、408亿元，分别比上年增长10.2%、4.8 %、4.3%城镇职工三级医院住院费用占比同比提升1.1pp。 3、个人账户缺乏共济性、资金未合理运用 随着社会经济的发展，医疗保险个人账户在运行过程中尽管发挥了一定的控制医疗费用过快增长，缓解企业缴费压力等作用，但由其设计缺陷引发的控制医疗费用效果不佳，基金积累不足等弊端也逐渐显现出来。学术界
10、更是对其存废问题争论不休。个人账户运行过程中存在的问题问题含义有悖社会医疗保险 互助共济的原则对于中青年人来说，患病率较低，个人结余较多；而对于老年群体来说，患病率高且医疗费 用高，个人账户内资金无法满足其看身体健康需求。个人账户内资金的低流动性降低了医疗 保险抵御化解风险的能力，有悖大数法则。收支失衡，个人账 户基金结余过大2007 年至2016年，我国个人账户结余率呈一直在37%的水平波动，资金在不断地滚雪球，而 医疗保险统筹基金支付压力却在不断增大，有些地方正面临着收不抵支的风险，与此同时个 人医保账户上的资金却一直在“沉睡”，并没有发挥补偿作用，出现了不协调的局面用途失衡，个人账 户功
11、能作用偏失由于覆盖范围广、监管成本高，个人账户资金滥用情况屡禁不止，社会上甚至形成了专门套 用个人账户资金的利益链，例如利用个人账户资金购买药品后倒卖给药贩返现，购买生活用 品等。这些现象都与个人账户约束、积累和支付的初衷背道而驰数据来源：公开资料整理 个人账户占职工医保基金总量占比超1/3，但却未能得到有效利用，这部分资金面临着贬值压力。数据来源：公开资料整理数据来源：公开资料整理 4、提高保障水平，给予大病保险和医疗救助倾斜政策，非医疗项目不报销2019年7月，医疗保障待遇清单（2019年版）出台（征求意见稿）政策要点内容基本制度基本医疗保险 职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险补充医疗
12、保险，城乡居民大病保险：对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。 职工大额医疗费用补助：解决参保职工在职工医保支付最高限额以上的政策范围内医疗费用。 公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位补充医疗保险等暂不纳入清单管理。医疗救助制度，对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。 对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助基本政策 框架基本参保政策，参保范围：职工医保覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业 人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。其他城乡居民参与城乡居民医
13、保。 医疗救助资助参保人员范围：全额补贴人员范围是特困人员。定额补贴人员范围包括城乡低保对象、农村建档立 卡贫困人口、贫困重度残疾人。基本筹资政策，筹资渠道：职工医保由个人和用人单位出资，或者由灵活就业的个人出资；城乡居民医保由个人和政府出资；医 疗救助通过政府补助和社会捐助等多渠道筹资。 缴费基数：职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。各省以本省城镇非私营 单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员平均工资，核定个 人缴费基数上下限。 筹资基本标准：职工医保的单位缴费率为工资总额的6%左右，个人缴费为工资的2%数据来源：公
14、开资料整理2019年7月，医疗保障待遇清单（2019年版）出台（征求意见稿）政策要点具体内容基本待遇 支付政策各地因地制宜，在国家规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。住院待遇支付 政策 起付标准：职工医保的起付标准原则上不高于统筹地区年职工平均工资的10%。不同级别医疗机构适当拉开差距。大 病保险的起付标准原则上不高于统筹地区居民年人均可支配收入的50% 支付比例：对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，职工医保总体支付比例不低于80%，居民医 保总体支付比例不低于70%，不同级别医疗机构适当拉开差距（总体支付比例=统筹地区基金支付金额/政策范围内医 疗费用
15、）。大病保险支付比例不低于60%。 基金最高支付限额：职工医保的最高支付限额原则上不低于当地职工年平均工资的6倍。居民医保的最高支付限额原 则上不低于统筹地区居民人均可支配收入的6倍。门诊待遇支付 政策 支付比例：对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，职工医保实行门诊费用统筹的地区政策范围 内支付比例不低于50%，居民医保门诊费用统筹在基层医疗卫生机构的支付比例不低于50%。 门诊慢特病等特殊支付政策：把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官 移植术后抗排异治疗等需要长期门诊治疗但达不到住院标准的特殊疾病，以及日间手术等在门诊开展比住院更经济
16、方 便的部分医疗服务，可参照住院制定相应的管理和支付办法倾斜政策 大病保险倾斜政策：对建档立卡贫困人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，逐步提高并取消 最高支付限额 医疗救助倾斜政策：建档立卡贫困人口在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，对经基本医疗保险、大病保险和 其他保障措施报销后的个人负担部分，在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。对确有困难的，加大救助力 度。有条件的地区，可在确保医疗救助资金运行平稳情况下，合理提高年度救助限额。 通过基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度等，将现行标准下的农村因病致贫返贫人口个人自付医疗费用控制在可 承受范围内数据来源：公
17、开资料整理2019年7月，医疗保障待遇清单（2019年版）出台（征求意见稿）政策要点具体内容支付项目基本医疗保险按照 国家基本医疗保险药品目录和 基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及相应标准执行。补充医疗保险参照 政策范围内费用范围执行。不予支付 的费用应当从工伤保险基金中支付的。应当由第三人负担的。应当由公共卫生负担的。在境外就医的。 体育健身、 养生保健消费、 健康体检 。 不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的。国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他 费用。数据来源：公开资料整理 5、个人或家庭账户政策将全国统一 目前医保个人账户政策在各地有较大
18、差异，清单中明确各地不得自行制定个人或家庭账户政策，意味着个人账户和家庭账户的使用方式都将全国统一；5月份，医保局规定城乡居民医保的个人账户需要在2020年取消，城乡居民医保个人账户资金并入统筹账户，增强医保资金的共济能力；城镇职工医保个人账户政策全国统一，有利于促进医疗公平，控制医疗费用过快增长，提高医保资金使用效率； 6、政策倾斜门诊统筹，非医疗项目不予报销 清单将高血压、糖尿病等慢病门诊用药纳入医保报销；特殊疾病以及日间手术等在门诊开展比住院更经济方便的部分医疗服务，可参照住院制定相应的管理和支付办法。 明确不予支付体育健身、养生保健消费、健康体检；1）医保制度的全国统一，保健类及体检类
19、费用未来将无法使用职工医保个人账户支付，未来资金使用将更加规范；2）全国版分类分级管理办法提出门诊慢特病医保资质将向头部连锁药店倾斜，随着更多慢/特病药物纳入医保报销，头部连锁药店企业有望率先受益。 7、加强共济属性，部分地区先行改革个人账户，扩大受益人范围&增加使用功能 由于城镇职工基本医疗保险个人账户制度运行过程中出现的种种问题，在我国各个地方实践中，已经开始对个人账户制度进行了改革，以不断地盘活个人账户，扩大个人账户的使用功能。 主要改革方向是个人账户受益人范围不断扩大（主要形式为家庭共济），使用功能不断增多（可用于购买商业健康保险，保健食品，个人体检、疫苗等各种与个人健康相关的项目）。
20、 8、门诊统筹，城镇职工医保门诊统筹的历史沿革 门诊慢、特病统筹的提出期，各地为解决除住院以外的门诊大病、慢病等需要长期治疗或费用较高的疾病，纷纷建立了门诊慢病、门诊特病保障制度，将一些虽在门诊治疗但医疗费用较高的慢性病纳入统筹基金支付范围，由统筹基金支付。这一制度十分普遍，基本覆盖各统筹地区。普通门诊统筹的提出 2011年，关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见（人社部发201159 号）下发，提出在推进居民医保门诊统筹的同时，有条件的地区可以调整职工医保个人账户使用办法，探索职工门诊保障统筹共济办法。 城镇职工医保的普通门诊统： 我国城镇职工医保制度中，职工的门诊保障主要依
21、靠个人账户。在开展门诊统筹的问题上阻力较大，问题也相对复杂。在全国范围内开展的地区相对较少，而且主要集中在经济发达地区。从目前公开报道的情况来看只有广东省和葫卢岛、泰州、镇江、连云港、厦门、温州、秦皇岛、呼和浩特、南京、金华、上海、淄博、杭州、宁波、成都、青岛等城市对职工医保门诊统筹制度进行了不同程度的探索，总体上仍处于试点阶段。 其筹资方式主要分两种，一是从个人账户或应划入个人账户的基金中划转一部分，二是从统筹基金结余中划拨。采取第一种方式的代表性城市有青岛、淄博，其在保留个人账户的同时，通过基金划转建立起了职工医保门诊统筹。其他城市则利用统筹基金结余建立起门诊统筹，并不同程度地拓宽了个人账
22、户的使用范围。 9、大病医保，制度先例城乡居民大病保险的历史沿革关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见时间2012筹资标准结合各地多方面具体情况，科学合理确定大病保险的筹资标准资金来源从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。存在结 余地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，提高城乡居民筹 资标准，统筹解决资金来源统筹层次及范围开展大病保险可以市（地）级统筹,也可以探索全省（区、市）统一政策城镇职工大病保险的延伸有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度数据来源：公开资料整理关于全面实施城乡居民大病保险的意见时间2015
23、年主要目标2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担 有效减轻；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，有效防止发生家庭灾难性医 疗支出筹资标准结合各地多方面具体情况，科学合理确定大病保险的筹资标准资金来源从城乡居民医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。存在结余地区，利用 结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，统筹解决资金来源统筹层次及范围开展大病保险可以市（地）级统筹,也可以探索全省（区、市）统一政策城镇职工大病保险的延伸2015 年大病保险支付比例应达到50% 以上，随着筹资及管理能力提升，进一步提高支 付比例数据来源：公开资料整理 相关报告：智研咨询发布的2020-2026年中国医疗保险行业市场深度分析及投资价值咨询报告