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1、【人社方案】玉田县整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案为贯彻落实国家、省、市整合城乡居民基本医疗保险制度工作部署，积极稳妥推进我县城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合和管理体制改革，建立城乡一体化的医疗保障体系，结合我县实际，制定本方案。一、目标要求（一）总体要求认真落实中央和省、市全面深化改革的决策部署，在现有统筹层次、制度体系、经办方式的基础上，整合城乡居民基本医疗保险制度和管理体制，优化职能配置和机构设置，实现制度政策有效衔接、机构人员平稳整合、基金资产安全整合、信息数据有机整合，确保整合期间工作不断、队伍不乱，在全县范围内建立起统一的城乡居
2、民基本医疗保险制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医疗保险体系持续健康发展。（二）基本原则统一体制、完善政策。将县卫计局新型农村合作医疗的行政和经办管理服务职能整合到县人社局，完善相关制度政策，保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇，实现城乡居民基本医疗保险制度可持续发展。积极稳妥、有序衔接。先整合机构、人员、基金、信息系统等，后整合制度政策。在两项制度整合过程中，不得自行调整现有政策和管理体制，保证整合期间政策稳定、管理队伍稳定、社会反响稳定，保证参保人员报销待遇不受影响。强化监管、规范运行。整合期间，严格基金管理，加强基金使用的审计和监督，落实工作责任，严
3、肃工作纪律，确保基金安全平稳运行。健全机制、提升效能。健全城乡居民医疗服务监控系统，加强监督管理服务能力建设，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，实现精准化、规范化、标准化管理。（三）目标任务2016年完成城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合工作，实现管理机构、缴费标准、基金管理等统一。2017年执行统一的城乡居民基本医疗保险政策，实现政策标准、支付结算、异地就医、监督管理、经办服务的有机统一。二、工作任务（一）完成审计工作由县人社局、县卫计局分别牵头组织，委托有资质的社会审计机构完成对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金审计工作，做到责任明确、底数清楚。（二）整合资源和机构新型农
4、村合作医疗管理职能、机构、编制、资产、资金、文书档案、数据资料(含纸质和电子文档)等，一并整合到县人社局部门。资产、资金和档案的整合工作按照财政、档案管理部门有关规定执行。以本方案印发时间为节点，现从事新型农村合作医疗工作的专职行政人员和新型农村合作医疗经办机构的在编在职人员整合到县人社局部门，借调的在编人员随现工作岗位，一并整合到县人社局部门。县人社局向县编委办提交专题报告并按程序报批后，县编委办为整合后的行政处室、经办机构核定编制。（三）整合两项基金将城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗历年结余基金、风险金和当期征缴基金合并为城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两
5、条线统一管理，任何单位和个人不得挤占挪用。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金累计负结余和2016年按权责发生的各类资金缺口，按原隶属关系，分别由同级财政部门列入预算予以补足；城镇居民基本医疗保险医保基金和新型农村合作医疗基金不得调剂使用。建立基金风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。整合期间，除按规定结算支付城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人员医疗费用外，不得自行制定出台政策。（四）整合信息系统县政府加大资金投入，建立统一的城乡居民基本医疗保险信息管理系统。整合原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗数据，建立统一的城乡居民基本医疗保险数据库。大力推行社会保障卡工作，尽快实
6、现城乡居民基本医疗保险参保人员持卡就医、直接结算。（五）整合政策制度1.参保范围。城镇职工基本医疗保险覆盖范围外所有户籍在我县的城乡居民，均可参加我县城乡居民基本医疗保险。港澳台人员、外籍人员已参加我县城镇职工基本医疗保险的，其配偶和子女可参加我县城乡居民基本医疗保险。居民以家庭、在校学生以学校（以身份证为基本信息）为单位参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，有困难的可按规定参加城乡居民基本医疗保险。不得同时参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。2.统筹层次。城乡居民基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，先建
7、立统筹基金风险调剂金，逐步向基金统收统支过渡，实行市级统筹。3.筹资方式。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，有条件的乡镇、村集体可对农村居民参保给予资金扶持或资助，有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加城乡居民基本医疗保险给予缴费补助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。我县个人（含学生）执行统一缴费标准。鼓励居民连续参保，对连续参保符合一定条件的，相应提高医疗保险待遇。对城乡居民中五保供养对象、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人及政府批准的其他人员，参加城
8、乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由城乡医疗救助基金负担。4.保障待遇。执行河北省统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目目录，根据基金运行情况建立待遇水平动态调整机制。政策范围内统筹基金最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入的6倍以上，住院医疗费用支付比例保持在75%左右。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距。实施统一的城乡居民大病保险制度，政策范围内大病保险住院医疗费用支付比例保持在50%以上。整合前后参保年限合并计算。5.支付方式。积极推进在总额控制基础上，实行按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。推进建立医疗保险市场化付费机制。通过
9、与药品供应商、医疗服务机构开展谈判协商等方式，有效降低药品、医用耗材价格，建立风险分担和激励约束机制。（六）整合定点机构按照“先纳入、后统一”原则，将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构(含村卫生室)，整体纳入城乡居民基本医疗保险定点范围。建立完善定点医药机构准入原则和管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。三、实施步骤（一）制定工作方案。2016年7月15日前，依据上级文件精神，制定我县整合城乡居民基本医疗保险制度工作实施方案，报市领导小组办公室备案。（责任单位：县人社局）（二）做好审计工作。2016年7月底前，完成城镇居民基本医疗保险和新型农
10、村合作医疗基金审计工作，财政部门提供资金支持。（责任单位：县人社局、县卫计局，配合单位：县财政局、县审计局）（三）整合资源机构。坚持机构、编制、人员随业务整合的原则，按照7月底前的时间节点完成城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗行政和经办管理服务职能、编制、机构、人员及相关资产、档案、信息数据等整合工作。整合过程中，要加强医疗保险管理体系建设，完善行政管理职能和经办管理机构体系。（责任单位：县编委办；配合单位：县人社局、县卫计局、县财政局）（四）整合信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，在市完成信息系统招标及城乡居民基本医疗保险政策制定后，抓紧完成城镇居民基本医疗保险和
11、新型农村合作医疗管理信息系统整合和改造升级工作。在城乡居民基本医疗保险信息管理系统统一前，为保证参保人员待遇不受影响，信息系统设立过渡期，过渡期内原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息系统同时运行，确保整合期间系统运行平稳安全。（责任单位：县人社局；配合单位：县财政局、县卫计局）（五）整合基本险政策制度。为保持政策连续性和整合工作平稳过渡，在整合过程中原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策暂维持双轨运行，不得自行调整政策。待全市统一制定出台城乡居民基本医疗保险政策后，按新的政策组织城乡居民参保缴费、享受待遇。（六）整合两项基金。2016年底前，完成城镇居民基本医疗保险基金和新型农村
12、合作医疗基金整合工作，建立城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户统一管理。（责任单位：县财政局；配合单位：县人社局、县卫计局）四、组织保障（一）加强组织领导。县政府成立整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组，负责研究解决整合工作中的重大问题，制定完善重大政策措施，领导推动全县组织实施工作。领导小组下设办公室和机构编制组，办公室设在人力资源社会保障局，办公室主任由人力资源社会保障局主要负责同志兼任；机构编制组组长由编制部门主要负责同志兼任。（二）明确责任分工。各单位在县城乡居民基本医疗保险整合工作领导小组领导下，各司其职，合力推进整合工作。县政府负责协调解决整合后经办机构的办公场地
13、、设施设备和整合工作经费。领导小组办公室具体负责组织实施城乡居民基本医疗保险制度整合工作。机构编制组负责管理和经办职能调整，合理设置机构，配备编制。发展改革部门负责将城乡居民基本医疗保险制度整合工作纳入国民经济和社会发展规划，做好协调衔接工作。卫计部门负责配合做好新型农村合作医疗职能、编制、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等整合工作，督促指导医疗机构做好医疗服务。财政部门负责人员经费及资产整合，基金整合监督和纳入财政专户管理，统一补助资金标准，安排参保补助资金，做好管理经办工作经费保障，城乡居民基本医疗保险信息系统改造经费保障和对基金审计给予资金支持。审计部门负责指导做好城镇居
14、民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金的整合审计工作。教育部门负责学生参保及相关协调工作。民政部门负责落实医疗救助人员的医疗救助工作。残联部门负责残疾人认定工作。（三）强化督导调度。县政府将整合城乡居民基本医疗保险制度作为全面深化改革的主要工作，统筹安排，强化督导,建立整合工作推进情况每周报告制度，各单位要在每周五向县领导小组报告工作进展情况,发现问题,及时解决,确保整合工作顺利完成。同时县领导小组办公室按要求做好向市人力资源社会保障局情况汇总上报工作。（四）做好舆论引导。坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡居民基本医疗保险制度的重大意义，营造良好的社会氛围，合理引导社会预期。全面准确解读有关政
15、策，积极学习借鉴各地先进经验做法，扎实稳妥做好各项工作，确保整合工作顺利推进。（五）严肃整合纪律。各单位要严明政治纪律，把思想统一到整合城乡居民基本医疗保险制度工作决策部署上来。严肃组织人事纪律，严格执行干部人事档案管理规定，做到移交和接收工作手续齐全、合法。严肃财经纪律，完整保存社会保险基金预算或财务收支计划、预算执行情况、决算、财务报告、会计凭证、会计账簿、会计报表以及其他与社会保险基金管理有关的文字资料和数据库，禁止擅自涂改、抽取、伪造、隐匿和销毁；不得转移、隐匿社会保险基金资产，不得改变社保基金的资产和用途。严肃工作纪律，确保整合期间工作不间断、参保人员服务不受影响。坚决查处违纪行为，县监察、审计、财政、人社部门要切实加强纪律执行情况监督检查，加强对医疗保险工作人员管理，严厉打击医疗保险违法违规行为。