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1、【人社方案】大兴安岭地区整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案大兴安岭地区整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案为贯彻落实国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发20163号）、人力资源和社会保障部关于做好贯彻落实有关工作的通知（人社部发20166号）和黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见（黑政发201636号）精神，做好我区整合城乡居民基本医疗保险制度工作，现结合我区实际，特制定本实施方案。一、总体要求整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点
2、管理、统一基金管理”的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加高效的目标，推动全民医保体系持续健康发展。二、基本原则（一）统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。（二）立足基本、保障公平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民平等享有
3、基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。（三）上下联动、有序推进。按照先理顺管理体制、再规范政策制度和提升管理服务的步骤，地、县两级同步开展工作。注重整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响，确保医保基金安全完整和制度平稳运行。（四）创新机制、提升效能。坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。三、理顺管理体制（一）理顺管理职能。整合各级城镇居民医保和新农合的行政管理职能，统一由各级人社部门承担。本着精简、统一、效能原则，根据
4、职能任务调整，健全完善组织体系。（二）整合经办机构。在整合各级城镇居民医保和新农合经办职能基础上，组建统一的城乡居民基本医疗保险经办机构，由人社部门管理。2016年底，地、县两级新农合经办机构整体移交，已核定新农合编制人员按“编随事走、人随编走”原则一并划转。未核定新农合编制人员按“人随事走”原则一并划转，由编办给予核增编制。城乡居民医保制度运行之前的过渡期内，城镇居民医保和新农合统一管理，分别运行，独立核算。（三）工作保障。各县（区）政府应确保合并后的城乡居民医保的办公场所和开展工作所需的设施设备，各级财政部门应在2016年底核定办公及人员经费，保障经办机构合并后办公和业务工作的正常开展。（
5、四）责任审计。各级审计部门应对新农合基金（含基金征缴、待遇兑现）、债权债务、资产等进行审计，厘清责任。四、整合制度政策（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的按照当地规定参加城乡居民医保。各地要全面推进全民参保计划，促进应保尽保，避免重复参保。（二）统一筹资政策。实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准，整合后的实际人均筹资和个人缴
6、费不得低于现有水平。贫困人口个人缴费部分由医疗救助基金按照规定给予补贴。城乡居民医保实行年缴费制度，原则上每年10月至12月为下一年度的参保缴费期。（三）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善医疗保险保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。（四）统一医保目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临
7、床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。（五）统一定点管理。按照“先纳入、后规范”的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医药机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围。统一城乡居民医保协议医疗机构管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。（六）统一基金管理。整合城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金。建立城乡居民医保基金过程中，各县（区）政府要对本辖区城镇居民医保基金和新农合基金账目进行清理确认，存在欠费的按照规定补缴。城
8、乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。五、组织实施（一）加强组织领导。为积极稳妥推进城乡居民医保制度整合工作，成立地区城乡居民医保制度
9、整合工作领导小组：组长：曹宪双地委委员、行署副专员副组长：付学军行署人社局局长成员：李玉华行署财政局副局长戴新竹行署审计局副局长张秋地区编委办副主任李乃林行署卫生计生委副主任曲海军地区医保局局长领导小组下设办公室，办公室设在地区医保局，办公室主任由地区医保局局长曲海军担任。联络人杨志宏，联系电话：2756409。各地也要按照地区的模式，结合本地实际，成立由主要领导牵头的领导小组，加强组织领导，积极协调运作，同步推进工作。（二）明确责任分工。各县（区）政府要充分认识城乡居民医保整合的重要性和紧迫性，切实担当第一责任人工作职责，加强督促检查，按期完成工作目标任务。各地要加强统筹协调，明确部门职责，
10、密切配合，形成工作合力。人社部门负责做好新农合职能、机构、人员等接收和新的城乡居民医疗保险制度的制定实施工作；卫生计生部门负责做好新农合职能、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据等移交工作及与医疗卫生体制改革相关事项的统筹协调；机构编制部门负责做好相关机构划转、职能调整、新增内设机构城乡保险科和新增人员编制核定工作；财政部门负责将新农合基金和城镇居民医保基金纳入整合后的城乡居民基本医疗保险财政专户统一管理，办理资产划转手续，做好整合过程中的资金保障工作；审计部门负责新农合基金、债权债务、资产进行审计，厘清责任。（三）确保平稳过渡。各地要及时启动城乡居民医保制度整合工作，制度整合期间，不得调整
11、城乡居民医保和新农合政策。2016年底，新农合管理和经办职能划转到位，经办机构整合组建和人员、编制划转配备到位，基金、档案和资产等移交到位。2017年3月底前，按照地级统筹要求出台符合本地实际的城乡居民医保政策；2017年7月1日信息系统试运行；2018年执行统一的城乡居民医保政策。（四）妥善处理，稳步实施。各县（区）在城乡居民医保制度整合工作中遇到或发现的问题，要妥善解决处理并及时上报。存在历史遗留问题的，由各县（区）政府协调解决。（五）执行规定，严肃纪律。在城乡居民医保制度整合完成前，各地不得出台任何相关政策，不得挪用、借用新农合基金，确保基金的安全。各地新农合经办机构应严格执行原有各项规定，认真把关，不得借机放宽条件突击报销，不得提高报销比例降低缴费标准和减免保障。