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1、结直肠癌诊疗规范结直肠癌诊疗规范结直肠癌结直肠癌TNM分期分期美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（2010年第七版）原发肿瘤（原发肿瘤（T）Tisis 原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 1 肿瘤侵犯黏膜T2 2 肿瘤侵犯固有肌层T3 3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（区域淋巴结（N）N1 1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a1a 有1枚区域淋巴结转移N1b1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直
2、肠周围组织内有肿瘤种植,无区域淋巴结转移N2 2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b2b 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（远处转移（M）M1 1 有远处转移M1a1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移分期和Dukes关系 T N M期 1-2 0 0(Dukes A)期 3-4b 0 0(Dukes B)期 1-4 1-2 0(Dukes C)期 任何 任何 1(Dukes D)结直肠癌诊断结直肠癌诊断n n临床表现及体检实验室检查n n内窥镜检查 取病理n n影像检查 CT M
3、R 钡灌肠鉴别诊断鉴别诊断结肠癌鉴别 溃结 阑尾炎 肠结核 血吸虫性肉芽肿 阿米吧肉芽肿直肠癌鉴别 痔 肛瘘 阿米巴肠炎开腹探查开腹探查n n经各种诊断手段尚不能确诊而高度怀疑本病n n出现肠梗阻，保守治疗无效n n可疑肠穿孔n n保守治疗无效的消化道大出血结肠癌的外科治疗规范结肠癌的外科治疗规范 n n全面探查，由远至近，记录重要脏器探查结果。n n切除足够肠管，清扫区域淋巴，整块切除。n n锐性分离技术n n处理肿瘤滋养血管从远及近n n切除后更换手套器械等n n如无出血、梗阻、穿孔，失去根治机会，不提倡姑息切除原发灶。早期结肠癌，建议局切早期结肠癌，建议局切 n n根部切缘有浸润则行规范
4、根治术n n直径超过绒毛状腺瘤癌变率高，推荐规范根治术 进展期结肠癌，应区域性清扫场旁，中间，系膜根部淋巴结。n n对遗传性非息肉的结肠癌可行更广泛肠切除n n肿瘤侵犯周围器官，建议联合整块切除n n结肠新生物高度怀疑恶性者，而无法得到病理，建议剖腹探查n n行腹腔镜辅助（满足如下条件）1.1.有经验的外科医师2.2.原发灶不在横结肠3.3.无影响手术的腹腔粘连4.4.无急性梗阻或穿孔5.5.保证能行全腹腔探查n n引起梗阻的可切除结肠癌 推荐期切除吻合，或切除肿块，近端造口,远端闭合。或直接造瘘。期切除，如肿瘤晚期切除困难，不能耐受手术，建议解决肠梗阻。直肠癌的外科治疗直肠癌的外科治疗手术探
5、查及处理原则同结肠癌直肠癌经肛门切除条件如下直肠癌经肛门切除条件如下n n 侵犯肛周径30%T1肿瘤n n 肿瘤3cm，活动不固定n n 距肛缘8cm以内n n 内镜下切除息肉，病理学不确定。n n 高中分化进展期直肠癌进展期直肠癌n n 遵循全系膜切除原则n n 锐性分离 系膜远切缘5cm 肠壁远切除2cmn n 在根治肿瘤的前提下尽可能保持正常 功能引起梗阻可切除直肠癌引起梗阻可切除直肠癌 n n行期切除，或Hartmann术n n先造瘘后期切除肿瘤较晚不能切除，或不能肿瘤较晚不能切除，或不能耐受手术，可行姑息性治疗耐受手术，可行姑息性治疗。直肠癌辅助放化疗直肠癌辅助放化疗n n术前放疗，
6、化疗推荐氟尿嘧啶类n n距肛缘12cm直肠癌，临床诊断为/直肠癌推荐术前放疗化疗n n姑息性放疗适用于不能切除的肿块n n不能耐受手术或有强烈保肛意愿者试行根治性放疗n n术后病理证实低分化神经侵犯或有癌栓淋巴转移切缘阳性，提倡术后放疗切缘阳性定义为:肿瘤距切缘1mm或电刀切缘可见癌细胞结直肠癌肝转移治疗原则结直肠癌肝转移治疗原则定义：同时性肝转移-在原发灶确诊时同时发现肝转移，或原发灶根治术后六月内发生的肝转移异时性肝转移-术后六个月后发生的肝转移 结直肠癌确诊时肝转移治疗结直肠癌确诊时肝转移治疗 手术同时切除肝转移是治愈最佳方法。适应症：全身症状允许原发灶能彻底切除保留肝脏50%同时切除原
7、发灶及转移灶，条件是肝转移灶小,位于周边或局限于半肝，切除量低于50%禁忌症：原发灶不能彻底切除、全身状况不允许、术后残余肝脏容积不够 n n 先切除原发灶，4-6周后再行肝转移切除n n 急诊手术不推荐同时切除n n 可根治复发性结直肠癌建议分阶段切除结直肠癌术后肝转移治疗结直肠癌术后肝转移治疗n n 原发灶无复发n n 肝转移灶能完全切除n n 肝切除低于70%（无肝硬化者）n n 可先行新辅助治疗结直肠癌肺转移外科治疗原则结直肠癌肺转移外科治疗原则 n n 原发灶必须彻底切除后n n 联合化疗n n 肺切除后必须维持足够功能 结直肠癌辅助化疗结直肠癌辅助化疗期应当确认有无以下高危因素：n
8、 n组织学分化差,T4n n血管淋巴结浸润n n术前肠穿孔n n检出淋巴结不足12枚 如无高危因素建议随访，或单用氟尿嘧啶类-期n n奥沙利铂+氟尿嘧啶+四氢叶酸n n伊立替康+氟尿嘧啶+四氢叶酸n n奥沙利铂+卡培他滨n n伊立替康+卡培他滨n n化疗时限不超过6个月期 推荐联合靶向治疗，西妥昔单抗或贝伐珠单抗结直肠癌术后随访结直肠癌术后随访n n二年内三月一次复查体检CEA CA-199 肝B超 胸片n n二年后半年一次n n五年后一年一次n n腹盆腔CT或MR一年一次n n肠镜一年一次，无异常可2-3年一次病理组织学检查病理组织学检查n n切取远侧，近侧手术切缘，环周切缘，记录肿瘤远侧及近侧切缘距离n n中低位直肠癌，检查系膜完整性，环周切缘侵犯情况n n建议检出至少12枚淋巴结n n确定为复发或转移性结直肠癌，检测肿瘤组织K-ras基因谢谢