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1、 恶心恶心 呕吐呕吐 海南省农垦总医院海南省农垦总医院 消化内科 韦玲发生机制发生机制l呕吐是一个腹胀的反射动作，其过程可呕吐是一个腹胀的反射动作，其过程可分三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。恶分三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴有或不伴有十二指肠液返流；增强，可伴有或不伴有十二指肠液返流；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，下食管括约肌呕吐时胃窦部持续收缩，下食管括约肌松弛，腹肌收缩，膈肌下降，腹压增加，松弛，腹肌收缩，膈肌下降，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃
2、返流，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃返流，经食管、口腔而排出体外。经食管、口腔而排出体外。l目前认为中枢神经系统有两个区域与呕目前认为中枢神经系统有两个区域与呕吐反射密切相关。由中枢神经系统化学吐反射密切相关。由中枢神经系统化学感受器触发区的刺激引起呕吐中枢兴奋感受器触发区的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生呕吐，称中枢性呕吐。由内脏末而发生呕吐，称中枢性呕吐。由内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起的梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起的呕吐，称反射性呕吐。呕吐，称反射性呕吐。l各种冲动刺激呕吐中枢，达到一定强度各种冲动刺激呕吐中枢，达到一定强度（即（即 阈值），再由呕吐中枢发出冲动通阈值），再由呕吐中枢
3、发出冲动通过支配咽喉部的迷走神经，支配食管及过支配咽喉部的迷走神经，支配食管及胃的内脏神经，支配膈肌的膈神经，支胃的内脏神经，支配膈肌的膈神经，支配肋间肌及腹肌的脊神经，与肌肉的协配肋间肌及腹肌的脊神经，与肌肉的协调反射动作，完成呕吐的全过程调反射动作，完成呕吐的全过程。各种病因所致呕吐的临床特点各种病因所致呕吐的临床特点l1、中枢性呕吐、中枢性呕吐l2、反射性呕吐、反射性呕吐中枢性呕吐中枢性呕吐 l（1）颅内压增高：脑水肿、颅内占位病变、脑）颅内压增高：脑水肿、颅内占位病变、脑炎、脑膜炎等，均可引起颅内压增高而发生呕吐。炎、脑膜炎等，均可引起颅内压增高而发生呕吐。呕吐呈喷射性而且可相当严重。
4、多伴有恶心，但呕吐呈喷射性而且可相当严重。多伴有恶心，但有剧烈头痛。呕吐与饮食无关。亦可伴有不同程有剧烈头痛。呕吐与饮食无关。亦可伴有不同程度的意识障碍。度的意识障碍。l（2）化学感受器触发区受刺激：这种呕吐常伴）化学感受器触发区受刺激：这种呕吐常伴有明显的恶心。此见于代谢障碍如酮中毒、代谢有明显的恶心。此见于代谢障碍如酮中毒、代谢性酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症；内分泌系性酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症；内分泌系统疾病，如甲状腺危象、早期妊娠。药物作用于统疾病，如甲状腺危象、早期妊娠。药物作用于此区亦可产生恶心、呕吐。此区亦可产生恶心、呕吐。l（3）脑血管运动障碍：如偏头痛可发生严重的）脑血
5、管运动障碍：如偏头痛可发生严重的恶心、呕吐恶心、呕吐。l（4）第）第 颅神经疾病：临床常见有美颅神经疾病：临床常见有美尼尔综合征、迷路炎、晕车、晕船等，多尼尔综合征、迷路炎、晕车、晕船等，多伴有眩晕，呕吐较重，亦可为喷射性。小伴有眩晕，呕吐较重，亦可为喷射性。小脑后下动脉血栓形成。基底动脉供血不全脑后下动脉血栓形成。基底动脉供血不全若累及前庭神经核时，均可发生多次小量若累及前庭神经核时，均可发生多次小量呕吐。呕吐。l（5）神经性呕吐：其特点为病程较久，）神经性呕吐：其特点为病程较久，多见于青年女性，反复发作，饭后发生多多见于青年女性，反复发作，饭后发生多次小量呕吐，吐物为食物，常不伴有恶心，次
6、小量呕吐，吐物为食物，常不伴有恶心，呕吐不费力，多有神经官能症症状，呕吐呕吐不费力，多有神经官能症症状，呕吐的发生或加重与精神及情绪因素有关。虽的发生或加重与精神及情绪因素有关。虽有较频繁的呕吐但体重无明显的改变。有较频繁的呕吐但体重无明显的改变。反射性呕吐反射性呕吐l1、腹部器官疾病、腹部器官疾病l2、胸部器官疾病、胸部器官疾病l3、头部器官疾病、头部器官疾病l（1）胃及十二指肠疾病：急性胃炎可引起明显的恶）胃及十二指肠疾病：急性胃炎可引起明显的恶心、呕吐，同时有上腹痛或不适，呕吐后腹痛可缓心、呕吐，同时有上腹痛或不适，呕吐后腹痛可缓解。如同时有腹泻则称为急性胃肠炎。慢性胃炎恶解。如同时有腹
7、泻则称为急性胃肠炎。慢性胃炎恶心多见，虽可有呕吐但不重。幽门梗阻时，呕吐重，心多见，虽可有呕吐但不重。幽门梗阻时，呕吐重，呕吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有胆汁。呕吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有胆汁。l（2）肠道疾病：急性肠炎、急性阑尾炎皆可引起轻）肠道疾病：急性肠炎、急性阑尾炎皆可引起轻度的恶心、呕吐，急性阑尾炎最早症状为上腹痛、度的恶心、呕吐，急性阑尾炎最早症状为上腹痛、恶心、呕吐，很容易与急性胃炎相混。小肠梗阻可恶心、呕吐，很容易与急性胃炎相混。小肠梗阻可发生严重恶心、呕吐，若梗阻的部位在小肠上部，发生严重恶心、呕吐，若梗阻的部位在小肠上部，呕吐发生早而且呕吐物量大并混有胆汁。
8、梗阻在小呕吐发生早而且呕吐物量大并混有胆汁。梗阻在小肠下部，因部分肠内容物已在小肠上端吸收，故呕肠下部，因部分肠内容物已在小肠上端吸收，故呕吐物量小但有粪臭。吐物量小但有粪臭。腹部器官疾病腹部器官疾病 l（3）胆道疾病：急、慢性胆囊炎和胆石症）胆道疾病：急、慢性胆囊炎和胆石症皆可引起恶心、呕吐，但不严重。有明显的皆可引起恶心、呕吐，但不严重。有明显的右上腹痛，并可发生黄疸及发冷、发热。右上腹痛，并可发生黄疸及发冷、发热。（4）肝脏疾病：肝炎、肝硬化，恶心、呕）肝脏疾病：肝炎、肝硬化，恶心、呕吐可为一顽固的症状，同时可伴有黄疸。吐可为一顽固的症状，同时可伴有黄疸。（5）胰腺疾病：急性胰腺炎时。可
9、发生严）胰腺疾病：急性胰腺炎时。可发生严重的恶心、呕吐，同时有严重上腹痛。可有重的恶心、呕吐，同时有严重上腹痛。可有发热、黄疸及休克现象。发热、黄疸及休克现象。l（6）腹膜疾病：急性腹膜炎时、可出现较）腹膜疾病：急性腹膜炎时、可出现较重的恶心、呕吐，并有严重的全腹痛重的恶心、呕吐，并有严重的全腹痛l（7）尿路结石：肾绞痛发作时，可有恶心、）尿路结石：肾绞痛发作时，可有恶心、呕吐。呕吐。l（8）妇科疾病：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂）妇科疾病：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转，可发生恶心、呕吐，但有时较顽固扭转，可发生恶心、呕吐，但有时较顽固。胸部器官疾病胸部器官疾病 l如急性下壁心肌梗死和右心功能如急性下
10、壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心、呕吐，且有时不全可引起恶心、呕吐，且有时较顽固。较顽固。头部器官疾病头部器官疾病 l 如闭角型青光眼，由于眼压突然如闭角型青光眼，由于眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起升高，经三叉神经的反射作用引起恶心、呕吐。恶心、呕吐。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断l1、呕吐与进食的关系、呕吐与进食的关系 餐后近期内出现的呕餐后近期内出现的呕吐，如果突然出现且有群体发病，首先应该吐，如果突然出现且有群体发病，首先应该考虑食物中毒；消化道溃疡，大多位于幽门考虑食物中毒；消化道溃疡，大多位于幽门部，常可出现餐后呕吐；精神性呕吐在餐后部，常可出现餐后呕吐；精神性呕吐在餐后即发
11、生。在餐后较久或在数餐之后才出现呕即发生。在餐后较久或在数餐之后才出现呕吐，多见于消化性溃疡、胃癌、肠系膜上动吐，多见于消化性溃疡、胃癌、肠系膜上动脉压迫等引起的幽门、十二指肠慢性梗阻；脉压迫等引起的幽门、十二指肠慢性梗阻；也可见于糖尿病性神经病变、迷走神经切断也可见于糖尿病性神经病变、迷走神经切断术后。术后。l2、呕吐发生的时间、呕吐发生的时间 女性早孕反应多在晨女性早孕反应多在晨间呕吐，有时也见于尿毒症或慢性酒精中间呕吐，有时也见于尿毒症或慢性酒精中毒。鼻窦炎后鼻孔溢脓，刺激咽部，常有毒。鼻窦炎后鼻孔溢脓，刺激咽部，常有晨起恶心和干呕。夜间呕吐常见于幽门梗晨起恶心和干呕。夜间呕吐常见于幽门
12、梗阻。阻。l3、呕吐的特点、呕吐的特点 一般呕吐先有恶心，然后一般呕吐先有恶心，然后出现呕吐，但神经性呕吐可无先驱性恶心，出现呕吐，但神经性呕吐可无先驱性恶心，呕吐不费力。在高血压或颅内病变有颅内呕吐不费力。在高血压或颅内病变有颅内压增高时，呕吐可呈喷射状，患者伴有头压增高时，呕吐可呈喷射状，患者伴有头疼与脉缓。疼与脉缓。l4、呕吐物的性质、呕吐物的性质 幽门梗阻哦呕吐物含有隔幽门梗阻哦呕吐物含有隔夜宿食，呈酸酵气味，一般不含有胆汁。夜宿食，呈酸酵气味，一般不含有胆汁。呕吐物中有大量胆汁多见于频繁剧烈呕吐、呕吐物中有大量胆汁多见于频繁剧烈呕吐、十二指肠以下的十二指肠和空肠梗阻、胃十二指肠以下的
13、十二指肠和空肠梗阻、胃空肠吻合术后。大量呕吐见于病程较长的空肠吻合术后。大量呕吐见于病程较长的幽门梗阻或急性胃扩张，一次呕吐量可达幽门梗阻或急性胃扩张，一次呕吐量可达1000ml以上。呕吐物有粪臭提示小肠低位以上。呕吐物有粪臭提示小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻、梗阻的近段肠腔内梗阻、麻痹性肠梗阻、梗阻的近段肠腔内有大量细菌繁殖、结肠梗阻而有回盲瓣关有大量细菌繁殖、结肠梗阻而有回盲瓣关闭不全、胃结肠瘘或上位小肠结肠瘘。呕闭不全、胃结肠瘘或上位小肠结肠瘘。呕l吐大量酸性胃液见于活动期十二指肠球部吐大量酸性胃液见于活动期十二指肠球部溃疡和胃泌素瘤。呕吐物中含有脓性物少溃疡和胃泌素瘤。呕吐物中含有脓性物少
14、见，但应注意化脓性胃炎或胃周围脓肿破见，但应注意化脓性胃炎或胃周围脓肿破入胃。还应注意呕吐物中有蛔虫、胆石或入胃。还应注意呕吐物中有蛔虫、胆石或异物等。呕吐物中有血应与其他的临床症异物等。呕吐物中有血应与其他的临床症状相结合。判断导致呕血的原因。状相结合。判断导致呕血的原因。l5、腹痛腹痛 恶心与呕吐伴有腹痛者，可恶心与呕吐伴有腹痛者，可见于引起急腹症的相关疾病。腹痛在见于引起急腹症的相关疾病。腹痛在呕吐之后获得暂时的缓解，多提示消呕吐之后获得暂时的缓解，多提示消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻；化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻；在胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫、急性在胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫、急性胰腺
15、炎时，呕吐后多不能使疼痛得到胰腺炎时，呕吐后多不能使疼痛得到缓解。缓解。l6、头痛与眩晕、头痛与眩晕 恶心与呕吐伴有头痛，恶心与呕吐伴有头痛，应考虑到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、应考虑到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。伴有眩晕应考虑迷路病屈光不正等。伴有眩晕应考虑迷路病变，包括美尼尔病、迷路炎等。链霉变，包括美尼尔病、迷路炎等。链霉素等氨基糖苷类抗生素引起的药物中素等氨基糖苷类抗生素引起的药物中毒，在恶心、呕吐的同时也可伴有头毒，在恶心、呕吐的同时也可伴有头痛和眩晕。痛和眩晕。l7、手术史、手术史 腹部手术可因粘连而导致机械腹部手术可因粘连而导致机械性肠梗阻，胃大部切除术可并发倾倒综合性肠梗阻
16、，胃大部切除术可并发倾倒综合征或输入襻综合征，迷走神经切断术后常征或输入襻综合征，迷走神经切断术后常有胃潴留，均可引起呕吐。有胃潴留，均可引起呕吐。l8、其他、其他 由器质性疾病引起的呕吐，如果由器质性疾病引起的呕吐，如果呕吐频繁、时间持久，常出现脱水、消瘦、呕吐频繁、时间持久，常出现脱水、消瘦、营养不良，但精神性偶呕吐全身可保持平营养不良，但精神性偶呕吐全身可保持平稳状态。育龄妇女应注意是否由早孕反应稳状态。育龄妇女应注意是否由早孕反应所致的恶心、呕吐。原因不明的呕吐应注所致的恶心、呕吐。原因不明的呕吐应注意病毒性肝炎的早期，还应注意了解患者意病毒性肝炎的早期，还应注意了解患者有无服药史。有
17、无服药史。处理原则处理原则l 轻症呕吐无须治疗。重症呕吐不仅吐轻症呕吐无须治疗。重症呕吐不仅吐出大量水分，而且吐掉电解质，出现出大量水分，而且吐掉电解质，出现脱水和酸碱失衡的症状，必须作紧急脱水和酸碱失衡的症状，必须作紧急处理。处理。l1、神经性呕吐，在消除引起呕吐诱因的基础上对症、神经性呕吐，在消除引起呕吐诱因的基础上对症治疗。常用的药物有胃动力药吗丁啉治疗。常用的药物有胃动力药吗丁啉10mg，每天三，每天三次，餐前半小时口服；也可用胃复安次，餐前半小时口服；也可用胃复安10mg，每天三，每天三次，餐前半小时口服。必要时可同时给予安定等镇次，餐前半小时口服。必要时可同时给予安定等镇静药。静药
18、。l2、急慢性胃炎引起的呕吐，应在使用抗酸剂的同时、急慢性胃炎引起的呕吐，应在使用抗酸剂的同时加用胃动力药，常用的抗酸剂有奥美拉唑加用胃动力药，常用的抗酸剂有奥美拉唑20mg，1次次/晨起口服；法莫替丁晨起口服；法莫替丁20mg,晨起和晚睡前各一次晨起和晚睡前各一次口服。急性胃肠炎时应使用抗生素治疗，呕吐量较口服。急性胃肠炎时应使用抗生素治疗，呕吐量较大时，应经静脉补充液体。大时，应经静脉补充液体。l3、呕吐如果伴有以下情况应及时转往上级医院诊治：、呕吐如果伴有以下情况应及时转往上级医院诊治：（1）呕吐同时伴有呕血。（）呕吐同时伴有呕血。（2）任何原因所致的机）任何原因所致的机械性梗阻。（械性梗阻。（3）呕吐伴有腹部剧烈疼痛。（）呕吐伴有腹部剧烈疼痛。（4）呕）呕吐伴有周身症状。吐伴有周身症状。谢谢