《心肌供血与心电》PPT课件.ppt

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1、慢性冠状动脉供血不足心电图慢性冠状动脉供血不足心电图表现在冠心病诊断的价值表现在冠心病诊断的价值宁夏中医医院宁夏中医医院常红卫常红卫 慢性冠状动脉供血不足心电图实际并不慢性冠状动脉供血不足心电图实际并不存在存在慢性冠状动脉供血不足心电图概念是慢性冠状动脉供血不足心电图概念是:表现表现慢性的慢性的ST-T改变改变,当心电图出现这些征象当心电图出现这些征象,临临床无引起床无引起ST-T改变的其他明显病因存在时改变的其他明显病因存在时,该该ST-T改变则为冠心病心电图的表现改变则为冠心病心电图的表现,提示提示患者存在慢性冠状动脉供血不足患者存在慢性冠状动脉供血不足.几个重要原因导致心电图这个错误的判

2、断几个重要原因导致心电图这个错误的判断1.1.心脏由三支冠状动脉供血心脏由三支冠状动脉供血心脏由三支冠状动脉供血心脏由三支冠状动脉供血,当冠状动脉一支、二当冠状动脉一支、二当冠状动脉一支、二当冠状动脉一支、二支、三支严重病变时，心脏肯定处于长期、慢支、三支严重病变时，心脏肯定处于长期、慢支、三支严重病变时，心脏肯定处于长期、慢支、三支严重病变时，心脏肯定处于长期、慢性供血不足的状态中。性供血不足的状态中。性供血不足的状态中。性供血不足的状态中。2.2.急性冠状动脉供血不足发生，心电图表现为急性冠状动脉供血不足发生，心电图表现为急性冠状动脉供血不足发生，心电图表现为急性冠状动脉供血不足发生，心电

3、图表现为ST-ST-ST-ST-T T T T一过性、动态改变，而慢性冠状动脉供血不足一过性、动态改变，而慢性冠状动脉供血不足一过性、动态改变，而慢性冠状动脉供血不足一过性、动态改变，而慢性冠状动脉供血不足时，心电图无疑表现为持续的时，心电图无疑表现为持续的时，心电图无疑表现为持续的时，心电图无疑表现为持续的ST-TST-TST-TST-T改变。改变。改变。改变。3.3.部分心肌梗死或心绞痛患者，临床确诊冠心病，部分心肌梗死或心绞痛患者，临床确诊冠心病，部分心肌梗死或心绞痛患者，临床确诊冠心病，部分心肌梗死或心绞痛患者，临床确诊冠心病，但心绞痛或心肌梗死后长期存在着持续的但心绞痛或心肌梗死后长

4、期存在着持续的但心绞痛或心肌梗死后长期存在着持续的但心绞痛或心肌梗死后长期存在着持续的ST-TST-TST-TST-T改变改变改变改变慢性冠状动脉供血不全心电图慢性冠状动脉供血不全心电图慢性冠状动脉供血不全心电图慢性冠状动脉供血不全心电图1 1图图图图2 2质疑的产生质疑的产生随着冠脉造影的普遍开展，临床医生发现，随着冠脉造影的普遍开展，临床医生发现，绝大多数持续性心电图绝大多数持续性心电图ST-TST-T改变，造影常改变，造影常常正常。经超声心动图或其他检查，这些常正常。经超声心动图或其他检查，这些患者为原发性心肌病、电解质紊乱、高血患者为原发性心肌病、电解质紊乱、高血压心室肥厚等。另外，绝

5、大多数冠造提示压心室肥厚等。另外，绝大多数冠造提示三支病变的患者，不存在高血压、心力衰三支病变的患者，不存在高血压、心力衰竭、电解质紊乱等引起继发性竭、电解质紊乱等引起继发性ST-TST-T改变病改变病因时，静息因时，静息1212导心电图往往正常。导心电图往往正常。说明问题说明问题即使十分严重的冠脉病变的患者即使十分严重的冠脉病变的患者,多数情况多数情况下心肌的血液供需处于相对平衡状态下心肌的血液供需处于相对平衡状态,不存不存在临床缺血的症状在临床缺血的症状,也不发生缺血性心电图也不发生缺血性心电图改变改变,这种平衡是不同部位心肌不同情况的这种平衡是不同部位心肌不同情况的总和总和.在心肌坏死区

6、在心肌坏死区,供血为零供血为零(冠状动脉闭冠状动脉闭合合),需求为零需求为零,在缺血区冠状动脉供血下降在缺血区冠状动脉供血下降(冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄),需求也下降需求也下降,在正常心肌区在正常心肌区,冠状动脉供血正常冠状动脉供血正常,需求也正常需求也正常.因此整个心因此整个心脏血液的供需处于平衡脏血液的供需处于平衡.说明问题说明问题冠心病、尤其是冠状动脉病变严重患者，心冠心病、尤其是冠状动脉病变严重患者，心肌血流供需之间的平衡是低水平的平衡，当肌血流供需之间的平衡是低水平的平衡，当患者轻微的活动，包括情绪紧张、上厕所、患者轻微的活动，包括情绪紧张、上厕所、早餐、起床等心肌耗氧一增加，供需平

7、衡立早餐、起床等心肌耗氧一增加，供需平衡立即遭到破坏，病人随之发生心绞痛并出现缺即遭到破坏，病人随之发生心绞痛并出现缺血性心电图改变，患者被迫停止活动或含服血性心电图改变，患者被迫停止活动或含服药物，心肌缺血改善，心绞痛和心肌缺血心药物，心肌缺血改善，心绞痛和心肌缺血心电图消失，恢复正常。电图消失，恢复正常。临床怀疑冠心病，缺乏证据时临床怀疑冠心病，缺乏证据时激发试验激发试验激发试验激发试验活动平板、踏车缺血症状多巴酚丁胺试验缺血性ST-T改变潘生丁试验冠心病的诊断冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天 心电图心电图 负荷试验负荷试验 心肌显象心肌

8、显象 临床症状临床症状 冠状动脉造影及血管内超声冠状动脉造影及血管内超声vv确诊的重要手段确诊的重要手段确诊的重要手段确诊的重要手段vv已成为冠心病治疗方法选择的基础已成为冠心病治疗方法选择的基础已成为冠心病治疗方法选择的基础已成为冠心病治疗方法选择的基础提供心肌缺血的间接证据提供心肌缺血的间接证据提供导提供导致缺血致缺血的结的结构基础构基础强调的是：强调的是：因此持续性因此持续性ST-T改变不是慢性冠状动脉供改变不是慢性冠状动脉供血不全的特有心电图改变，应当注意血不全的特有心电图改变，应当注意：这这里只是否定这种类型的里只是否定这种类型的ST-TST-T改变不是改变不是冠心病心电图的表现，并

9、不意味这种冠心病心电图的表现，并不意味这种心电图改变的患者，可排除患者存在心电图改变的患者，可排除患者存在冠心病。是否存在冠心病，还需寻找冠心病。是否存在冠心病，还需寻找其他诊断依据。其他诊断依据。心脏因素引起的非冠状动脉心脏因素引起的非冠状动脉心脏因素引起的非冠状动脉心脏因素引起的非冠状动脉ST-TST-T改变改变改变改变心肌肥厚、心肌病心肌肥厚、心肌病心肌肥厚、心肌病心肌肥厚、心肌病心包炎心包炎心包炎心包炎心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心律失常相关心律失常相关心律失常相关心律失常相关ST-TST-T改变改变改变改变电张力调整电张力调整电张力调整电张力调整非心脏病因素引起非心脏病因

10、素引起非心脏病因素引起非心脏病因素引起ST-TST-T改变改变改变改变电解质对电解质对电解质对电解质对ST-TST-T改变改变改变改变药物对药物对药物对药物对ST-TST-T影响影响影响影响中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病ST-TST-T影响影响影响影响呼吸系统疾病对呼吸系统疾病对呼吸系统疾病对呼吸系统疾病对ST-TST-T影响影响影响影响NiagaraNiagara瀑布瀑布瀑布瀑布T T波波波波NiagaraNiagara瀑布瀑布瀑布瀑布T T波波波波Niagara瀑布样改变多见脑血管意外特别是珠网膜下腔出血，以及颅多见脑血管意外特别是珠网膜下腔出血，以及颅多

11、见脑血管意外特别是珠网膜下腔出血，以及颅多见脑血管意外特别是珠网膜下腔出血，以及颅内损伤，急性脑梗死，大脑静脉血栓，脑外科手内损伤，急性脑梗死，大脑静脉血栓，脑外科手内损伤，急性脑梗死，大脑静脉血栓，脑外科手内损伤，急性脑梗死，大脑静脉血栓，脑外科手术等患者。术等患者。术等患者。术等患者。机制：机制：机制：机制：1.1.茶酚胺风暴茶酚胺风暴茶酚胺风暴茶酚胺风暴 交感神经过度兴奋可引起交感神经过度兴奋可引起交感神经过度兴奋可引起交感神经过度兴奋可引起T T波改变，在颅内自主神经损伤的疾病大量的交感波改变，在颅内自主神经损伤的疾病大量的交感波改变，在颅内自主神经损伤的疾病大量的交感波改变，在颅内自

12、主神经损伤的疾病大量的交感胺释放血液，儿茶酚胺刺激下丘脑星状交感神经胺释放血液，儿茶酚胺刺激下丘脑星状交感神经胺释放血液，儿茶酚胺刺激下丘脑星状交感神经胺释放血液，儿茶酚胺刺激下丘脑星状交感神经结，引起结，引起结，引起结，引起T T波改变，儿茶酚胺直接作用心室肌，使波改变，儿茶酚胺直接作用心室肌，使波改变，儿茶酚胺直接作用心室肌，使波改变，儿茶酚胺直接作用心室肌，使心肌复极过程受到影响。心肌复极过程受到影响。心肌复极过程受到影响。心肌复极过程受到影响。2.2.植物神经植物神经植物神经植物神经 在紧张、激在紧张、激在紧张、激在紧张、激动、运动交感神经兴奋使动、运动交感神经兴奋使动、运动交感神经兴

13、奋使动、运动交感神经兴奋使T T波幅度降低，倒置，植波幅度降低，倒置，植波幅度降低，倒置，植波幅度降低，倒置，植物神经引起心电图改变发生率物神经引起心电图改变发生率物神经引起心电图改变发生率物神经引起心电图改变发生率20%20%40%40%，同，同，同，同时有头痛、头昏、焦虑、恐惧、烦恼、睡眠差、时有头痛、头昏、焦虑、恐惧、烦恼、睡眠差、时有头痛、头昏、焦虑、恐惧、烦恼、睡眠差、时有头痛、头昏、焦虑、恐惧、烦恼、睡眠差、多梦、记忆力差、血压波动和过度通气。多梦、记忆力差、血压波动和过度通气。多梦、记忆力差、血压波动和过度通气。多梦、记忆力差、血压波动和过度通气。Niagara型心电图与急性心肌

14、梗死（型心电图与急性心肌梗死（AMI）相鉴别）相鉴别 Niagara型型 NQMI、缺血、缺血T波倒置导联波倒置导联 分布广泛分布广泛 局局 限于数个相关导联限于数个相关导联T波形态波形态 宽大畸形，双肢不对称宽大畸形，双肢不对称 多呈冠状多呈冠状TQT间期间期 明显延长明显延长 轻度延长轻度延长U波波 明明 显显 一般不明显一般不明显病理性病理性Q波和波和ST段段 罕罕 见见 常见常见抬高抬高 血清血清 CK-MB 罕有升高罕有升高 几乎均升高几乎均升高电解质对电解质对ST-T改变改变血钾过低 ST段下移0.05mv,T波低平或倒置,程度于血钾浓度有关,ST段持续下移,U波显著,补钾后ST段

15、恢复等电位线.心室肥厚心室肥厚在在在在R R波为主的导联波为主的导联波为主的导联波为主的导联,特别是特别是特别是特别是V4V5V6V4V5V6导联导联导联导联,常出现常出现常出现常出现T T波低平波低平波低平波低平,双向或倒置双向或倒置双向或倒置双向或倒置,可伴有可伴有可伴有可伴有STST段下移压低达以上段下移压低达以上段下移压低达以上段下移压低达以上,凸面向上凸面向上凸面向上凸面向上,伴左心室肥厚或左室高电压伴左心室肥厚或左室高电压伴左心室肥厚或左室高电压伴左心室肥厚或左室高电压.ST.ST段持续段持续段持续段持续压低压低压低压低.心肌病心电图心肌病心电图ST-TST-T特征特征ST-TST

16、-T改变的发生率高改变的发生率高,心肌病患者约心肌病患者约30%-30%-80%80%可出现心电图可出现心电图ST-TST-T改变改变.ST-TST-T改变可能长时间持续存在改变可能长时间持续存在.ST-TST-T改变出现的导联广泛改变出现的导联广泛,与冠状动脉供血与冠状动脉供血不足的不足的ST-TST-T改变不同改变不同,不能区域性分布不能区域性分布.引起引起ST-TST-T改变的机制有多种改变的机制有多种,但最后导致心但最后导致心电图改变的基本原因与心肌细胞受到不可电图改变的基本原因与心肌细胞受到不可逆的损伤逆的损伤,引起心肌细胞复极不全及出现损引起心肌细胞复极不全及出现损伤电流有关伤电流

17、有关.缺血性心肌病心电图缺血性心肌病心电图ST-T改变改变有有时时临临床床出出现现这这种种情情况况，病病人人心心电电图图明明确确存存在在持持续续性性ST-T改改变变，病病人人又又确确诊诊冠冠心心病病，如如发发生生过过心心梗梗、冠冠造造证证实实冠冠心心病病，并并经经过过临临床床及及实实验验室室检检查查未未发发现现患患者者存存在在心心电电图图持持续续性性ST-T改改变变的的其其他他原原因因，如如心心肌肌病病、高高血血压压、电电解解质质紊紊乱乱等等。应应考考虑虑用用缺缺血血性性心心 肌肌 病病 解解 释释 心心 电电 图图S T-T改改 变变。缺血性心肌病缺血性心肌病指因冠心病心肌缺血引起心肌变性、

18、心肌指因冠心病心肌缺血引起心肌变性、心肌坏死、心肌纤维化等改变，导致严重的心坏死、心肌纤维化等改变，导致严重的心肌损伤和心力衰竭时称为缺血性心肌病。肌损伤和心力衰竭时称为缺血性心肌病。病理改变：块状或片状坏死、可以有非连病理改变：块状或片状坏死、可以有非连续性多发的灶性心肌损伤存在。心肌细胞续性多发的灶性心肌损伤存在。心肌细胞坏死、残留细胞的肥大、心肌纤维化、或坏死、残留细胞的肥大、心肌纤维化、或瘢痕形成、心肌间胶质纤维沉积等。瘢痕形成、心肌间胶质纤维沉积等。缺血性心肌病的持续性缺血性心肌病的持续性ST-T改变改变 对于确诊的冠心病患者，尤其是心肌病变、对于确诊的冠心病患者，尤其是心肌病变、心

19、功能严重损害，部分病人心电图存在持心功能严重损害，部分病人心电图存在持续性续性ST-T改变，当排除了引起这种心电图改变，当排除了引起这种心电图改变的其他可能原因时，应考虑缺血性心改变的其他可能原因时，应考虑缺血性心肌病是患者心电图持续存在肌病是患者心电图持续存在ST-T改变的原改变的原因。因。心电图持续性心电图持续性心电图持续性心电图持续性ST-TST-T改变改变改变改变非冠脉供血不足引起非冠脉供血不足引起非冠脉供血不足引起非冠脉供血不足引起寻找病因寻找病因寻找病因寻找病因有有有有诊断诊断诊断诊断无无无无确有冠心病时可用确有冠心病时可用确有冠心病时可用确有冠心病时可用缺血性心肌病解释缺血性心肌

20、病解释缺血性心肌病解释缺血性心肌病解释心电图存在持续性心电图存在持续性心电图存在持续性心电图存在持续性ST-TST-T改变时的诊断思路改变时的诊断思路改变时的诊断思路改变时的诊断思路结束语结束语 心心肌肌供供血血与与需需求求多多数数是是平平衡衡的的心心肌肌供供血血与与需需求求多多数数是是平平衡衡的的,但但平平衡衡的的水水但但平平衡衡的的水水平平不不同同平平不不同同,平平衡衡被被破破坏坏的的几几率率也也不不一一样样平平衡衡被被破破坏坏的的几几率率也也不不一一样样,维维持持平平衡衡时时维维持持平平衡衡时时,有有冠冠心心病病、甚甚至至严严重重冠冠心心病病患患者者心心肌肌血血供供也也处处于于有有冠冠心

21、心病病、甚甚至至严严重重冠冠心心病病患患者者心心肌肌血血供供也也处处于于供供需需平平衡衡状状态态，因因而而不不存存在在缺缺血血的的临临床床症症状状和和心心供供需需平平衡衡状状态态，因因而而不不存存在在缺缺血血的的临临床床症症状状和和心心电电图图改改变变。这这种种低低水水平平的的平平衡衡被被一一定定的的因因素素破破坏坏电电图图改改变变。这这种种低低水水平平的的平平衡衡被被一一定定的的因因素素破破坏坏后后，随随着着缺缺血血的的发发生生而而伴伴有有缺缺血血的的症症状状及及心心电电图图后后，随随着着缺缺血血的的发发生生而而伴伴有有缺缺血血的的症症状状及及心心电电图图改改变变，休休息息、服服药药后后，心

22、心肌肌血血液液供供需需平平衡衡恢恢复复后后，改改变变，休休息息、服服药药后后，心心肌肌血血液液供供需需平平衡衡恢恢复复后后，缺缺血血的的症症状状及及心心电电图图改改变变随随之之消消失失。不不存存在在慢慢性性缺缺血血的的症症状状及及心心电电图图改改变变随随之之消消失失。不不存存在在慢慢性性冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足的的心心电电图图。对对少少数数病病人人，这这种种冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足的的心心电电图图。对对少少数数病病人人，这这种种心心 电电 图图 改改 变变 可可 因因 缺缺 血血 性性 心心 肌肌 病病 引引 起起。心心 电电 图图 改改 变变 可可 因因 缺缺 血血 性性 心心 肌肌 病病 引引 起起。