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1、 第二篇 体格检查 检体诊断检体诊断是医生对病人进行细致的是医生对病人进行细致的观察和全面的体检后，提出的一种临床观察和全面的体检后，提出的一种临床判断。判断。体格检查体格检查是医生用自己的感官或简是医生用自己的感官或简单辅助工具对患者进行全面检查的基本单辅助工具对患者进行全面检查的基本方法。它包括方法。它包括 视诊、触诊、叩诊、听诊视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊和嗅诊。简单辅助工具简单辅助工具 体格检查时体格检查时注意事项注意事项：要关心体贴病人；要关心体贴病人；避免交叉感染；避免交叉感染；态度要和蔼、举止要端庄；态度要和蔼、举止要端庄；检查时医生应站在病人右侧，充分检查时医生应站在病人右侧，
2、充分暴露被检查的部位；自我介绍；暴露被检查的部位；自我介绍；室内光线要充足、温度要适宜；动室内光线要充足、温度要适宜；动作要轻柔、准确；作要轻柔、准确；严肃认真，方法正规，操作有序，检查严肃认真，方法正规，操作有序，检查力求系统、全面；力求系统、全面；体检体检按一定的顺序进行按一定的顺序进行：先检查一般情：先检查一般情况，然后检查皮肤、淋巴结、头、颈、况，然后检查皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、生殖器、肛门、脊柱、四肢、胸、腹、生殖器、肛门、脊柱、四肢、神经系统。按视、触、叩、听的顺序进神经系统。按视、触、叩、听的顺序进行；行；应注意左、右及相邻部位等的对照检查；应注意左、右及相邻部位等的对照检
3、查；及时复查。及时复查。第一章 基本方法一、一、视诊视诊：又称望诊，是通过视：又称望诊，是通过视觉来观察全身和局部情况的一种觉来观察全身和局部情况的一种方法。包括：方法。包括：1、全身视诊：、全身视诊：2、局部视诊：、局部视诊：二、二、触诊触诊：医生通过手的触觉来进行体格检：医生通过手的触觉来进行体格检查的方法。它可以进一步明确视诊的内容，查的方法。它可以进一步明确视诊的内容，触诊通常用指腹和手掌这两个部位。触诊通常用指腹和手掌这两个部位。触诊的方法有：触诊的方法有：浅部触诊法浅部触诊法：常用以检查常用以检查局部压痛、皮下结节、肌局部压痛、皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的淋巴肉中的包
4、块、关节腔积液、肿大的淋巴结、胸腹部浅在的病变、以及阴囊、精结、胸腹部浅在的病变、以及阴囊、精索、浅部动、静脉等。索、浅部动、静脉等。深部触诊法深部触诊法：深部触诊法：深部触诊法主要用于主要用于腹部检查腹部检查。根据检查的目的不同又分。根据检查的目的不同又分为：为：1、深部滑行触诊法深部滑行触诊法：此法常用于此法常用于胃肠胃肠道病变及腹深部包块道病变及腹深部包块的检查。的检查。2、双手触诊法双手触诊法：适用于适用于肝、脾、肾、肝、脾、肾、子宫及腹部包块等的检查。子宫及腹部包块等的检查。3、深压触诊法深压触诊法：以了解有无局部：以了解有无局部压压痛点痛点及及反跳痛反跳痛。4、冲击触诊法冲击触诊法
5、：用于大量腹水用于大量腹水时肝时肝脾检查。脾检查。双手触诊法双手触诊法冲击触诊法冲击触诊法 触诊注意事项触诊注意事项：1、病人体位：一般为、病人体位：一般为仰卧屈膝，两腿略分仰卧屈膝，两腿略分开开，侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯，侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲。曲。2、医生应位于被检查者、医生应位于被检查者右侧右侧，面向被检查，面向被检查者，随时注意观察触诊时被检查者的表者，随时注意观察触诊时被检查者的表情。情。3、检查时应、检查时应注意注意手要温暖、动作要轻柔，手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻到重、由健侧到患侧。由浅而深、由轻到重、由健侧到患侧。三、三、叩诊叩诊：叩诊方法：叩诊方法：1
6、、直接叩诊法直接叩诊法：适用于胸、腹部面适用于胸、腹部面积较广泛的病变积较广泛的病变。如大量胸腔积液、。如大量胸腔积液、积气、胸膜粘连或增厚及大片肺实积气、胸膜粘连或增厚及大片肺实变等。变等。2、间接叩诊法间接叩诊法：叩击时应注意叩击时应注意：叩击的方向应与叩诊部位体表垂直；叩击的方向应与叩诊部位体表垂直；叩诊时主要以掌指关节及腕关节活动为主叩诊时主要以掌指关节及腕关节活动为主 避免避免肘关节和肩关节参与运动；肘关节和肩关节参与运动；扣击要灵活迅速而富有弹性；扣击要灵活迅速而富有弹性；叩诊后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振叩诊后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振动与频率；动与频率；每次扣
7、击只需连续扣击每次扣击只需连续扣击23下，如未获得满意下，如未获得满意效果，可再叩效果，可再叩23下；下；扣击时力量要适中，使音响基本一致。扣击时力量要适中，使音响基本一致。间接叩诊法间接叩诊法叩诊音及分布叩诊音及分布 1、清音清音：是正常肺部的叩诊音是正常肺部的叩诊音，提示组织，提示组织弹性、含气量、密度正常。弹性、含气量、密度正常。2、浊音浊音：正常见于心、肝与肺交界处；病正常见于心、肝与肺交界处；病理见于肺炎、肺不张、胸膜增厚。理见于肺炎、肺不张、胸膜增厚。3、鼓音鼓音：正常见于胃及含空气较多的空腔正常见于胃及含空气较多的空腔器官；病理见于气胸，气腹，肺内大空器官；病理见于气胸，气腹，肺
8、内大空洞。洞。4、实音实音：正常见于心、肝未被肺遮盖处、正常见于心、肝未被肺遮盖处、骨骼、肌肉；病理见于肺实变，胸腔大骨骼、肌肉；病理见于肺实变，胸腔大量积液，实质性肿块。量积液，实质性肿块。5、过清音过清音：提示肺组织含气量增多，弹性提示肺组织含气量增多，弹性减弱，减弱，见于肺气肿见于肺气肿。四、四、听听 诊诊：听诊方法：听诊方法：1.直接听诊法：直接听诊法：间接听诊法：间接听诊法：听诊注意事项听诊注意事项：环境应温暖、安静环境应温暖、安静、避风。、避风。选择适当的听诊体位。一般取坐位或卧位，选择适当的听诊体位。一般取坐位或卧位，病情严重者应尽量减少体位的变动。病情严重者应尽量减少体位的变动
9、。选择适当的听诊器，并注意检查听诊器各选择适当的听诊器，并注意检查听诊器各部件接头是否紧密，有无松动，皮管有无部件接头是否紧密，有无松动，皮管有无阻塞或破裂。阻塞或破裂。注意力要集中，分清听诊部位发出音调的注意力要集中，分清听诊部位发出音调的性质。性质。听诊肺部呼吸音时，须与对侧相应部位对听诊肺部呼吸音时，须与对侧相应部位对照比较。照比较。五、五、嗅诊嗅诊：以嗅觉来判断病人发出的气味的一：以嗅觉来判断病人发出的气味的一种方法。种方法。呼吸气味：呼吸气味：酒味酒味酒精中毒；酒精中毒；大蒜大蒜味味有机磷农药中毒；有机磷农药中毒；烂苹果味烂苹果味糖糖尿病酮症中毒；尿病酮症中毒；尿氨味尿氨味尿毒症。尿
10、毒症。汗液：汗液：酸性汗味酸性汗味长期服用水杨酸等药长期服用水杨酸等药物者；物者；狐臭狐臭 腋臭。腋臭。脓液：脓液：恶臭味恶臭味气性坏疽气性坏疽。呕吐物：呕吐物：强烈酸味强烈酸味胃潴留胃潴留；粪臭粪臭味味肠梗阻肠梗阻。尿液：尿液：浓烈氨味浓烈氨味膀胱炎。膀胱炎。第二章 一般检查 其内容包括其内容包括：性别、年龄、：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与体型、营养、意识状发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿态、面容与表情、体位、姿势、步态、皮肤、淋巴结等。势、步态、皮肤、淋巴结等。第一节第一节 全身状态检查全身状态检查 全身状态检查包括：性别、全身状态检查
11、包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与体型、营养、血压、发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态。位、姿势、步态。一、性别：根据性特征一般容易辨别。一、性别：根据性特征一般容易辨别。二、年龄：通过询问而了解。二、年龄：通过询问而了解。三、三、生命征生命征：是评价生命生活质量的重要：是评价生命生活质量的重要征象，包括征象，包括体温（体温（T）、呼吸（）、呼吸（R）、脉）、脉搏（搏（P）、血压（）、血压（BP），是体格检查必，是体格检查必检的项目。检的项目。体温（体温（T）：是临床上常规检查）：是临床上常规检查项目，项目，1
12、、测量方法测量方法有：有：腋温：是临床上腋温：是临床上最常测用的体温最常测用的体温，正常值：正常值：3637。口温：正常值：口温：正常值：36.337.2。肛温：正常值：肛温：正常值：36.537.7。2、常见测体温的误差原因常见测体温的误差原因：测量前未将温度计水银甩至测量前未将温度计水银甩至35以下，致以下，致使测量结果高于实际体温。使测量结果高于实际体温。消瘦、病情危重或意识障碍者不能降温度消瘦、病情危重或意识障碍者不能降温度计夹紧，致使体温没有上升到实际高度。计夹紧，致使体温没有上升到实际高度。体温计附近有影响局部体温的冷热物体，体温计附近有影响局部体温的冷热物体，如冰袋、热水袋等。如
13、冰袋、热水袋等。测量前用热水漱口或用热毛巾擦洗腋窝，测量前用热水漱口或用热毛巾擦洗腋窝，致使体温高于实际体温。致使体温高于实际体温。呼吸（呼吸（R）：）：脉搏（脉搏（P）：）：血压（血压（BP）：）：四、发育与体型四、发育与体型 发育：是以发育：是以年龄、智力、身高、体重、性年龄、智力、身高、体重、性征征等来判断。等来判断。巨人症；侏儒症；呆小病。巨人症；侏儒症；呆小病。体型体型：临床上将成人的体：临床上将成人的体型分为：型分为：正力型：正力型：无力型：无力型：超力型：超力型：五、营养五、营养：营养状态分级：临床上常分为营养状态分级：临床上常分为良好、中良好、中等等、不良、不良三级。三级。1、
14、良好：、良好：2、不良：、不良：3、中等：、中等：常见营养异常状态：常见营养异常状态：1、营养不良：、营养不良：当体重低于标准体重的当体重低于标准体重的10%以上为以上为消瘦消瘦，极度消瘦为，极度消瘦为恶病质恶病质。2、肥胖：超过标准体重的、肥胖：超过标准体重的20%以上者以上者。恶病质恶病质六、意识状态：六、意识状态：根据程度根据程度不同分为意识清晰（正不同分为意识清晰（正常人）和意识障碍。而常人）和意识障碍。而意识障碍又分为嗜睡、意识障碍又分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷意识模糊、昏睡、昏迷等等。七、面容与表情：面容与表情：健康人表情自如，神态健康人表情自如，神态安怡安怡。病理时常见：。病理
15、时常见：1、急性面容急性面容：面色潮红，呼吸急促，辗转：面色潮红，呼吸急促，辗转不安，表情痛苦不安，表情痛苦,烦躁不安者。烦躁不安者。2、慢性面容慢性面容：面容苍白或灰暗，目光无神，：面容苍白或灰暗，目光无神，表情淡漠，反应迟钝者。表情淡漠，反应迟钝者。3、特殊面容、特殊面容贫血面容贫血面容：面色苍白、唇舌色淡、表情疲：面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫。见于各种贫血。惫。见于各种贫血。二尖瓣面容二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇：面色晦暗，双颊紫红，口唇紫绀。紫绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。甲亢面容甲亢面容：面目惊愕、眼裂增大，眼球突：面目惊愕、眼裂增大，眼球突出，
16、目光闪烁，兴奋出，目光闪烁，兴奋、易怒者。见于甲、易怒者。见于甲状腺能亢进症。状腺能亢进症。粘液性水肿面容粘液性水肿面容：颜面浮肿苍白，脸厚面宽，颜面浮肿苍白，脸厚面宽，目光呆滞，眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢，目光呆滞，眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢，表情淡漠。常见于甲状腺机能减退症。表情淡漠。常见于甲状腺机能减退症。满月面容满月面容：面圆如满月，皮肤发红，呈多血质表：面圆如满月，皮肤发红，呈多血质表现，常有痤疮，唇可有小须。见于库欣综合征及现，常有痤疮，唇可有小须。见于库欣综合征及长期应用糖皮质激素患者。长期应用糖皮质激素患者。肢端大症面容肢端大症面容：头大脸长，下颌增大向前突头大脸长，下
17、颌增大向前突出，眉弓及颧部隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。出，眉弓及颧部隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。肝病面容：面色暗褐肝病面容：面色暗褐,额部、鼻背、双颊额部、鼻背、双颊有色素沉着，双目无神。有色素沉着，双目无神。苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。状。见于破伤风。病危面容：亦称病危面容：亦称Hippocrates面容。面色面容。面色苍白或灰暗，表情淡漠，眼窝凹陷，目光苍白或灰暗，表情淡漠，眼窝凹陷，目光无神，四肢冰凉。见于大出血、严重休克、无神，四肢冰凉。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等。脱水、急性腹膜炎等。八、八、体位体位：是指患者卧位时
18、：是指患者卧位时身体所处的状态。常见体身体所处的状态。常见体位有：位有：自主体位自主体位：被动体位被动体位：强迫体位强迫体位：强迫仰卧位：强迫仰卧位：强迫侧卧位：强迫侧卧位：强迫蹲位：强迫蹲位：强迫坐位（端坐呼吸）：强迫坐位（端坐呼吸）：角弓反张位角弓反张位：九、姿势与步态九、姿势与步态1、姿势：指举止状态。、姿势：指举止状态。2、步态：、步态：健康人躯干端正，动作自如，步健康人躯干端正，动作自如，步态稳健态稳健。当患病时出现：。当患病时出现：蹒跚步态：蹒跚步态：醉酒步态：醉酒步态：慌张步态：慌张步态：共济失调步态：共济失调步态：第二节第二节 皮皮 肤肤 检查主要方法是视诊，其内容有：检查主要
19、方法是视诊，其内容有：一、颜色一、颜色1、苍白：、苍白：2、发红：、发红：3、发绀：发绀：4、黄染：、黄染：5、色素沉着：、色素沉着：6、色素脱失：、色素脱失：包括：包括：白癜；白癜；白斑；白斑；白白化症化症。二、湿度与出汗：皮肤的二、湿度与出汗：皮肤的湿度与出汗量有关。湿度与出汗量有关。三、弹性弹性：检查时用食指检查时用食指和拇指将皮肤捏起后放和拇指将皮肤捏起后放松。松。四四、皮疹皮疹：常见的皮疹有：常见的皮疹有：1、斑疹、斑疹：2、丘疹：、丘疹：3、斑丘疹：、斑丘疹：4.玫瑰疹：玫瑰疹：5.荨麻疹：又称风团。荨麻疹：又称风团。丘疹疱疹疱疹斑疹五、出血点与紫癜五、出血点与紫癜：为皮肤或粘膜下
20、出血。按皮肤或粘膜下出血。按出血的大小不同分为：出血的大小不同分为：出血点出血点；紫癜紫癜；瘀斑瘀斑；血肿血肿。淤点淤斑淤点淤斑六、蜘蛛痣与肝掌六、蜘蛛痣与肝掌:是皮肤小动脉末是皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣。端分支性血管扩张所形成的血管痣。七、水肿：是组织间隙液体潴留过七、水肿：是组织间隙液体潴留过多的现象。多的现象。按水肿的程度不同，可分为轻、按水肿的程度不同，可分为轻、中、重三度中、重三度1、轻度水肿：、轻度水肿：2、中度水肿：、中度水肿：3、重度水肿：、重度水肿：第三节 淋巴结 淋巴结分布于全身，淋巴结分布于全身，正常直径不正常直径不超过，质地柔软，无压痛，表面光滑，超过，
21、质地柔软，无压痛，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及。与毗邻组织无粘连，不易触及。一、检查淋巴结的一、检查淋巴结的顺序顺序：二、检查淋巴，应二、检查淋巴，应注意注意：颈前颈后淋巴结检查腋窝淋巴结检查腹股沟淋巴结检查三、临床意义临床意义：1、淋巴结炎：、淋巴结炎：2、淋巴结结核：淋巴结结核：3、恶性肿瘤的淋巴结转移：恶性肿瘤的淋巴结转移：胃癌胃癌左锁骨上窝淋巴结左锁骨上窝淋巴结 肺癌肺癌右锁骨上淋巴结、腋下右锁骨上淋巴结、腋下 鼻咽癌鼻咽癌颈深上淋巴结颈深上淋巴结 乳腺癌乳腺癌腋下、锁骨上腋下、锁骨上第三章第三章 头部及其器官检查头部及其器官检查 一、头颅一、头颅：检查时注意大小、形状、有无运
22、动：检查时注意大小、形状、有无运动异常和小儿的前囱情况。异常和小儿的前囱情况。头颅的大小：以头围来衡量，头颅的大小：以头围来衡量，头围的正常变化：头围的正常变化：常见异常或畸形常见异常或畸形 小颅畸形；小颅畸形；巨颅畸形；巨颅畸形；方形颅方形颅 畸形；畸形；尖颅尖颅；变形颅。变形颅。二、眼：检查时应注意：二、眼：检查时应注意：眉毛：眉毛：眼睑眼睑 1.眼睑水肿：眼睑水肿：2.眼睑下垂：眼睑下垂：3.眼睑内翻：眼睑内翻：4.眼睑闭合障碍：眼睑闭合障碍：结膜：分睑结膜、穹窿部结膜与球结结膜：分睑结膜、穹窿部结膜与球结膜三部分。膜三部分。如见：如见：结膜充血、红肿，见于结膜炎症等；结膜充血、红肿，见
23、于结膜炎症等；结膜颗粒与滤泡见于沙眼；结膜颗粒与滤泡见于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜苍白见于贫血；结膜散在栓塞性瘀点，可见于亚急结膜散在栓塞性瘀点，可见于亚急性心内膜炎。性心内膜炎。眼球眼球1.眼球突出：眼球突出：2.眼球凹陷：眼球凹陷：3.眼球运动：眼球运动：斜视见于动眼神经、外展神经受斜视见于动眼神经、外展神经受损；损；眼球震颤多见于耳源性眩晕、小眼球震颤多见于耳源性眩晕、小脑疾病等。脑疾病等。4.眼压眼压:巩膜：巩膜：角膜：角膜：检查时应注意有无混浊、白斑、云翳及检查时应注意有无混浊、白斑、云翳及溃疡等。溃疡等。维生素维生素A缺乏、角膜炎及外伤时可发生角膜缺乏、角膜炎及外伤时可发生角膜软
24、化，溃疡或混浊。软化，溃疡或混浊。老年人的角膜周围可出现灰白色混浊环，称老年人的角膜周围可出现灰白色混浊环，称为老年环，由于类脂沉着所致为老年环，由于类脂沉着所致,不影响视力。不影响视力。角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环，见角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环，见于肝豆状核变性。于肝豆状核变性。瞳孔瞳孔：注意瞳孔大小、形状、对光反射注意瞳孔大小、形状、对光反射及调节反射等情况。及调节反射等情况。正常人双侧瞳孔等正常人双侧瞳孔等圆等大圆等大，直径约直径约34mm。如。如 瞳孔缩小瞳孔缩小见于见于 瞳孔扩大瞳孔扩大 见于见于 瞳孔不等大瞳孔不等大 见于见于 对光反射迟钝对光反射迟钝 见于见于二、耳
25、：二、耳：1、耳廓及外耳：、耳廓及外耳：2、中耳：是否穿孔。、中耳：是否穿孔。3、乳突：有无压痛。、乳突：有无压痛。三、鼻三、鼻：检查时注意鼻的外形、鼻翼、检查时注意鼻的外形、鼻翼、鼻中隔、鼻粘膜、鼻窦等。其中鼻窦鼻中隔、鼻粘膜、鼻窦等。其中鼻窦的检查方法：的检查方法：上颌窦：上颌窦：额窦：额窦：筛窦：筛窦：蝶窦：蝶窦：四、口四、口：包括口唇：包括口唇、口腔粘、口腔粘膜膜、牙齿、牙齿、牙龈、牙龈、舌、舌、咽部及扁桃体的检查。咽部及扁桃体的检查。口唇：口唇的毛细细血管十口唇：口唇的毛细细血管十分丰富，因此健康人口唇红分丰富，因此健康人口唇红润光泽。润光泽。口腔粘膜：正常口腔粘膜光洁呈粉红色。口腔
26、粘膜：正常口腔粘膜光洁呈粉红色。如在第二磨牙的颊粘膜上出现针头大小白如在第二磨牙的颊粘膜上出现针头大小白色斑点，周围有红晕，称色斑点，周围有红晕，称麻疹粘膜斑麻疹粘膜斑（Koplik斑），斑），为为麻疹的早期征象麻疹的早期征象；如粘膜充血、肿胀并伴有小出血点，如粘膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为称为粘膜疹粘膜疹，见于猩红热、风疹、某些，见于猩红热、风疹、某些药物中毒；如粘膜有溃疡，多见于慢性药物中毒；如粘膜有溃疡，多见于慢性复发性口疮。复发性口疮。牙齿牙齿：检查时注意有无龋齿、残根及：检查时注意有无龋齿、残根及义齿。如有疾患应按一定格式记录。义齿。如有疾患应按一定格式记录。上上 8 7 6 5
27、 4 3 21 1 2 3 4 5 6 7 8 右右 左左 8 7 6 5 4 3 21 1 2 3 4 5 6 7 8 下下 牙龈牙龈:正常齿龈为粉红色，不易出正常齿龈为粉红色，不易出血。血。在齿龈游离缘出现蓝灰色点线，在齿龈游离缘出现蓝灰色点线，是铅中毒特征，称为是铅中毒特征，称为铅线铅线。如出现。如出现黑褐色点线，色素沉着，见于慢性黑褐色点线，色素沉着，见于慢性铋、汞等重金属中毒，分别称为铋、汞等重金属中毒，分别称为铋铋线或汞线线或汞线。舌舌：检查时应注意舌的颜色，舌的位置与检查时应注意舌的颜色，舌的位置与运动，舌苔厚薄及颜色等。运动，舌苔厚薄及颜色等。偏偏向患侧向患侧 舌下神经麻痹舌下
28、神经麻痹震颤震颤 甲亢甲亢 杨梅舌杨梅舌 猩红热猩红热 镜面舌镜面舌 贫血及萎缩性胃炎贫血及萎缩性胃炎 黑毛舌黑毛舌 霉菌（霉菌（长期使用抗菌素）长期使用抗菌素）地图舌地图舌 核黄素缺乏核黄素缺乏咽及扁桃体：咽及扁桃体：扁桃体肿大按其大小可分为三度：扁桃体肿大按其大小可分为三度：扁桃体不超过咽腭弓；：扁桃体不超过咽腭弓；：超过咽腭弓，未达咽后壁；：超过咽腭弓，未达咽后壁；：达到或超过咽后壁中线。：达到或超过咽后壁中线。五、腮五、腮 腺腺：正常触诊不超过腺体轮廓。正常触诊不超过腺体轮廓。腮腺肿大见于：流行性腮腺炎腮腺肿大见于：流行性腮腺炎 化脓性腮腺炎化脓性腮腺炎 腮腺肿瘤腮腺肿瘤 腮腺导管开口
29、：相当于上颌第二磨牙的腮腺导管开口：相当于上颌第二磨牙的颊粘膜上，检查时应注意导管口有无分泌颊粘膜上，检查时应注意导管口有无分泌物。物。肿大的腮腺 第四章 颈 部 检 查 颈部检查时应注意颈部的姿势与运动颈部检查时应注意颈部的姿势与运动以及颈部血管、甲状腺、气管的情况等。以及颈部血管、甲状腺、气管的情况等。检查时尽可能让病人取坐位检查时尽可能让病人取坐位 或仰卧位，或仰卧位，充分暴露颈部和肩部。充分暴露颈部和肩部。一、颈部外形及运动一、颈部外形及运动：正常颈部，左右对：正常颈部，左右对称，活动自如。称，活动自如。二、颈部血管颈部血管颈静脉：颈静脉：检查时注意颈静脉有无检查时注意颈静脉有无怒张及
30、搏动。怒张及搏动。1、颈静脉怒张：正常人在立位或坐位、颈静脉怒张：正常人在立位或坐位时颈外静脉常不显露，时颈外静脉常不显露，半卧时半卧时可稍见可稍见充盈，充盈的水平仅限于充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至锁骨上缘至下颌角距离的下下颌角距离的下13内内。如半卧位。如半卧位时充盈度超过正常水平称为颈静怒张。时充盈度超过正常水平称为颈静怒张。颈静脉怒张2、颈静脉搏动：是、颈静脉搏动：是三尖瓣关三尖瓣关闭不全的最有力证据闭不全的最有力证据。颈动脉搏动：正常人看不到颈动脉搏动：正常人看不到颈动脉搏动。颈动脉搏动。血管杂音：血管杂音：1、颈部如听到血管杂音应考虑颈动脉或椎动脉、颈部如听到血管杂音应考虑颈动脉
31、或椎动脉狭窄；狭窄；2、锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉、锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉狭窄；狭窄；3、在右锁骨上窝听到连续性、在右锁骨上窝听到连续性“营营营营”样杂音，样杂音，则可能为颈静脉流入上腔静脉口径较宽的球则可能为颈静脉流入上腔静脉口径较宽的球部所产生，属生理性，用手指压迫颈静脉后部所产生，属生理性，用手指压迫颈静脉后即可消失。即可消失。三、甲状腺甲状腺：正常人甲状腺表面光滑，柔软不易正常人甲状腺表面光滑，柔软不易触及，可随吞咽而上下移动。检查时应注意是否触及，可随吞咽而上下移动。检查时应注意是否肿大，肿大的程度，硬度，对称性，是否光滑，肿大，肿大的程度，硬度，对称性，
32、是否光滑，有无压痛，血流杂音，震颤等。有无压痛，血流杂音，震颤等。甲状腺检查方法：甲状腺检查方法：1、视诊：观察甲状腺的大小和对称性。正、视诊：观察甲状腺的大小和对称性。正常甲状腺多不易看到，女性在青春年发育常甲状腺多不易看到，女性在青春年发育期甲状腺可略增大。检查时嘱被检查者做期甲状腺可略增大。检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽而上下移动。吞咽动作，可见甲状腺随吞咽而上下移动。2、触诊触诊：是检查甲状腺的：是检查甲状腺的主要方法主要方法。它分。它分为两种方法，即医生站在被检查者背后和为两种方法，即医生站在被检查者背后和前面。前面。甲状腺肿大分度甲状腺肿大分度：分三度：分三度：度度：
33、看不：看不见而能触及者；见而能触及者；度度：能看见但不超过：能看见但不超过胸锁乳头肌者；胸锁乳头肌者；度度：超过胸锁乳突：超过胸锁乳突肌者。肌者。甲状腺肿大的原因：甲状腺肿大的原因：单纯甲状腺肿：单纯甲状腺肿：甲亢：甲亢：甲状腺癌甲状腺癌:甲状腺腺瘤：甲状腺腺瘤：甲状腺肿大患者四四、气管：正常位于颈前正中气管：正常位于颈前正中。检查方法检查方法：如两侧距离不等，提示气管移位。如两侧距离不等，提示气管移位。向健侧移位见于向健侧移位见于：大量胸腔积液、：大量胸腔积液、积气，纵隔肿瘤等。积气，纵隔肿瘤等。向患侧移位见向患侧移位见于于：肺不张、肺纤维化、胸膜粘连：肺不张、肺纤维化、胸膜粘连增厚。增厚。
34、第五章第五章 胸胸 部部 检检 查查 胸部检查主要包括胸壁、胸廓、乳房、纵胸部检查主要包括胸壁、胸廓、乳房、纵隔、支气管、肺、心、血管等检查，并按望、隔、支气管、肺、心、血管等检查，并按望、触、叩、听的方法进行检查。触、叩、听的方法进行检查。一、胸部的体表标志：一、胸部的体表标志：骨骼标志骨骼标志：1、胸骨角（、胸骨角（Louis角）：角）：2、肩胛下角：、肩胛下角：自然陷窝与分区自然陷窝与分区：1、胸骨上窝：、胸骨上窝：2、锁骨上窝（左右）：、锁骨上窝（左右）：3、锁骨下窝（左右）：、锁骨下窝（左右）：4、肩胛上区（左右）：、肩胛上区（左右）：5、肩胛下区（左右）：、肩胛下区（左右）：6、肩
35、胛间区（左右）：、肩胛间区（左右）：此外还有此外还有 腹上角腹上角、肋脊角肋脊角。体表标志线体表标志线：有前正中线、锁：有前正中线、锁中线、腋前线、腋中线、腋后中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。线、肩胛下角线、后正中线。二、胸壁检查二、胸壁检查：检查内容有：检查内容有：1、静脉：正常人胸壁的静脉不易见到，、静脉：正常人胸壁的静脉不易见到，当上、下腔静脉回流受阻时，有明显当上、下腔静脉回流受阻时，有明显的静脉充盈或曲张。的静脉充盈或曲张。2、皮下气肿：、皮下气肿：3、胸壁压痛：正常无压痛。在肋、胸壁压痛：正常无压痛。在肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折
36、、流行性肌痛等可有局部压痛；白流行性肌痛等可有局部压痛；白血病时不但有压痛还有叩击痛。血病时不但有压痛还有叩击痛。三、胸廓检查胸廓检查：1、正常胸廓：、正常胸廓：呈圆柱状。即前后径与左呈圆柱状。即前后径与左右径之比约。右径之比约。2、异常胸廓：、异常胸廓：扁平胸：前后径左右径。见于消耗扁平胸：前后径左右径。见于消耗性疾病，如肺结核。性疾病，如肺结核。桶状胸：前后径桶状胸：前后径左右径，呈桶状，肋左右径，呈桶状，肋间隙增宽、饱满。见于肺气肿。间隙增宽、饱满。见于肺气肿。佝偻病胸：佝偻病胸：1）鸡胸：前后径左右径，胸廓的上下）鸡胸：前后径左右径，胸廓的上下径短，下端向前突出形似径短，下端向前突出形
37、似“鸡胸鸡胸”，两，两侧肋骨凹陷。侧肋骨凹陷。2）漏斗胸：胸骨下端剑突出明显内陷，）漏斗胸：胸骨下端剑突出明显内陷，形似漏斗。形似漏斗。3）肋串珠：每条肋骨与肋软骨连接处隆）肋串珠：每条肋骨与肋软骨连接处隆起，似串珠状称肋串珠。起，似串珠状称肋串珠。胸廓畸形：胸廓畸形：胸廓变形：胸廓变形：1）局部隆起：见于心脏扩大、心包积）局部隆起：见于心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、胸壁肿瘤等。液、主动脉瘤、胸壁肿瘤等。2）单侧隆起：见于大量胸腔积液、气）单侧隆起：见于大量胸腔积液、气胸、或胸腔巨大肿瘤等。胸、或胸腔巨大肿瘤等。3）单侧或局部凹陷：见于肺不张、肺）单侧或局部凹陷：见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、
38、胸膜粘连等。萎缩、肺纤维化、胸膜粘连等。四四、乳房检查乳房检查：正常男子和儿童的乳头一般正常男子和儿童的乳头一般位于锁骨中线第位于锁骨中线第4肋间。肋间。1、视诊：正常两侧对称，有无乳头内陷、视诊：正常两侧对称，有无乳头内陷、溢液、皮肤红肿等。溢液、皮肤红肿等。2、触诊：先健侧后患侧。、触诊：先健侧后患侧。检查左侧从外上检查左侧从外上部开始沿顺时针方向进行，并注意乳房硬部开始沿顺时针方向进行，并注意乳房硬度、弹性、有无肿块、压痛等。度、弹性、有无肿块、压痛等。正常乳房正常乳房五、肺和胸膜的检查：五、肺和胸膜的检查：视诊：视诊：其其内容有内容有1、呼吸运动：正常两侧呼吸对称，活动不、呼吸运动：正
39、常两侧呼吸对称，活动不受限，并以胸式或腹式呼吸为主。受限，并以胸式或腹式呼吸为主。呼吸运动增强：见于剧烈运动后、代酸中呼吸运动增强：见于剧烈运动后、代酸中毒等。毒等。呼吸运动减弱：呼吸运动减弱：双侧减弱或消失见于肺双侧减弱或消失见于肺气肿、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹等；气肿、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹等；一侧减弱或消失见于单侧大量胸腔积液、一侧减弱或消失见于单侧大量胸腔积液、气胸、胸膜粘连增厚、大叶性肺炎等。气胸、胸膜粘连增厚、大叶性肺炎等。2、呼吸频率、节律、深度变化：、呼吸频率、节律、深度变化：频率：正常成人静息状态下，呼吸节律频率：正常成人静息状态下，呼吸节律 规整，深浅适度；规整，深浅
40、适度；频率为频率为1620次次/分分，呼吸与脉搏之比为呼吸与脉搏之比为1 4。如每分钟。如每分钟24次为呼吸加快次为呼吸加快，见于心功能不全、大叶，见于心功能不全、大叶性肺炎、气胸、发热、甲亢、贫血等。性肺炎、气胸、发热、甲亢、贫血等。如每分钟如每分钟12次为呼吸减慢次为呼吸减慢，见于颅内，见于颅内高压、麻醉剂中毒等。高压、麻醉剂中毒等。深度：深度：1）深大呼吸（）深大呼吸（Kussmaul呼吸呼吸)：见于代谢：见于代谢性酸中毒。性酸中毒。2)浅慢呼吸：见于重症肺气肿、呼吸肌麻痹、浅慢呼吸：见于重症肺气肿、呼吸肌麻痹、各种原因所致的呼吸中枢抑制。各种原因所致的呼吸中枢抑制。节律的变化：节律的变
41、化：1）潮式呼吸潮式呼吸：又称陈施氏（：又称陈施氏（Cheyne-Stokes)呼吸，呼吸，其特点其特点：由浅慢逐渐变为：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，暂停深快，然后再由深快变为浅慢，暂停530秒，又重复上述呼吸。秒，又重复上述呼吸。2）间歇呼吸间歇呼吸：又称比奥（：又称比奥（Bit）呼吸，）呼吸，其特其特点点：规律几次呼吸之后，突然停止，间隔：规律几次呼吸之后，突然停止，间隔一会儿又开始上述呼吸。一会儿又开始上述呼吸。3）断续呼吸：）断续呼吸：表现为表现为吸气时突然中断吸气时突然中断呈断续浅慢的呼吸。见于急性胸膜炎、呈断续浅慢的呼吸。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折等。胸膜
42、恶性肿瘤、肋骨骨折等。4）抽泣样呼吸（双吸呼吸抽泣样呼吸（双吸呼吸）：是连续两次）：是连续两次吸气，类似哭后的抽泣。见于颅内高压、吸气，类似哭后的抽泣。见于颅内高压、脑疝前期。脑疝前期。5）叹息（气）样呼吸叹息（气）样呼吸：病人自觉胸闷，在：病人自觉胸闷，在呼吸过程中，间隔一段时间发生一次深长呼吸过程中，间隔一段时间发生一次深长呼吸及叹息声，见于神经官能症。呼吸及叹息声，见于神经官能症。触诊：其内容包括触诊：其内容包括1、呼吸动度：、呼吸动度：正常两侧活动度对称一致正常两侧活动度对称一致。若一侧减弱，见于肺炎、肺不张、胸腔积若一侧减弱，见于肺炎、肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜粘连增厚等。如两侧活
43、动液、气胸、胸膜粘连增厚等。如两侧活动度减弱见于肺气肿、两侧胸膜炎等。度减弱见于肺气肿、两侧胸膜炎等。2、语音震颤（触觉语颤）简称语颤语音震颤（触觉语颤）简称语颤：是：是被检查者发出的声波沿气管、支气管及被检查者发出的声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起共鸣的振动，用手可肺泡传到胸壁引起共鸣的振动，用手可触及。其强弱取决于支气管是否通畅，触及。其强弱取决于支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。胸壁传导是否良好。方法：方法：语颤变化的临床意义 语颤增强语颤增强 语颤减弱或消失语颤减弱或消失 肺泡内有炎症，肺实质肺泡内有炎症，肺实质含气量少含气量少，传音好。如肺，传音好。如肺炎实变期、肺梗塞、压迫炎实
44、变期、肺梗塞、压迫性肺不张。性肺不张。肺组织内有大空洞且接肺组织内有大空洞且接近胸壁时，如空洞型肺结近胸壁时，如空洞型肺结核、肺脓肿空洞等。核、肺脓肿空洞等。肺泡内含气过多，如肺气肺泡内含气过多，如肺气肿肿。支气管内含气过多，如阻支气管内含气过多，如阻塞性肺不张塞性肺不张。胸腔积液或气胸胸腔积液或气胸。胸膜粘连增厚胸膜粘连增厚。胸壁水肿或皮下气肿胸壁水肿或皮下气肿 3、胸膜摩擦感：、胸膜摩擦感：叩诊叩诊：1、叩诊的方法及注意事项：、叩诊的方法及注意事项：方法：有方法：有直接叩诊直接叩诊和和间接叩诊间接叩诊。叩诊音有。叩诊音有清音清音、浊音浊音、实音实音、鼓音鼓音。注意事项：注意事项：叩诊时环境
45、要安静、温暖，部位叩诊时环境要安静、温暖，部位要充分暴露，取坐位或仰位，均匀呼吸；要充分暴露，取坐位或仰位，均匀呼吸；指指板除肩胛间区与脊柱平行外，其余各部均与肋板除肩胛间区与脊柱平行外，其余各部均与肋间隙平行；间隙平行；力量均等，轻重适宜；力量均等，轻重适宜；顺序：顺序：从肺尖开始，由上到下，由外到内，对称比较；从肺尖开始，由上到下，由外到内，对称比较；先前胸，再侧胸，后背部逐肋叩诊。先前胸，再侧胸，后背部逐肋叩诊。2、正常肺部叩诊音：、正常肺部叩诊音：清音清音：是正常肺部的主要叩诊音。：是正常肺部的主要叩诊音。浊音浊音：为肺与肝或心交界处的叩诊音。：为肺与肝或心交界处的叩诊音。实音实音：心
46、和肝未被肺遮盖的区域。：心和肝未被肺遮盖的区域。鼓音鼓音：左腋前线下方：左腋前线下方56肋间隙，肋间隙，因有胃泡而叩呈鼓音。因有胃泡而叩呈鼓音。3、肺界叩诊：、肺界叩诊：肺上界：即肺上界：即肺尖的宽度肺尖的宽度，正常为，正常为46cm，又称，又称Kronig峡峡。肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时正常成人肺下界位于时正常成人肺下界位于锁骨中线第锁骨中线第6肋间，肋间，腋中线第腋中线第8肋间，肩胛线第肋间，肩胛线第10肋间。肋间。4、病理性叩诊音：、病理性叩诊音：浊音浊音：因肺组织含气量少或不含气所致。：因肺组织含气量少或不含气所致。肺含气量少，如肺炎、肺
47、结核、肺梗塞、肺含气量少，如肺炎、肺结核、肺梗塞、重度肺水肿、肺硬化、肺不张等。重度肺水肿、肺硬化、肺不张等。肺内不含气，如肺肿瘤、肺脓肿未破等肺内不含气，如肺肿瘤、肺脓肿未破等实音实音：因胸腔或胸壁的病变障碍叩诊音的：因胸腔或胸壁的病变障碍叩诊音的传导。见于胸腔积液、胸膜粘连增厚、胸传导。见于胸腔积液、胸膜粘连增厚、胸壁水肿、肿瘤等。壁水肿、肿瘤等。鼓音鼓音：当肺内有较大的空洞，且近胸当肺内有较大的空洞，且近胸壁时，如肺脓肿、肺结核破溃后形成的壁时，如肺脓肿、肺结核破溃后形成的空洞。空洞。胸腔内有大量的气体，如气胸。胸腔内有大量的气体，如气胸。过清音过清音：是一种音调低的声音，介于清：是一种
48、音调低的声音，介于清音与鼓音之间。当肺泡内含气量增多，音与鼓音之间。当肺泡内含气量增多，肺组织弹性降低肺组织弹性降低 时则出现过清音，如肺时则出现过清音，如肺气肿。气肿。肺部听诊肺部听诊：是肺部检查中：是肺部检查中最重要的、最最重要的、最基本的方法基本的方法。1、听诊注意事项：、听诊注意事项：最好取坐位最好取坐位，也可取卧位；，也可取卧位；听诊顺序听诊顺序：自上：自上而下，由前往后，左右对比；而下，由前往后，左右对比；听听诊时要安静，嘱病人深呼吸。诊时要安静，嘱病人深呼吸。2、肺部听诊内容肺部听诊内容：正常呼吸音正常呼吸音：正常呼吸音正常呼吸音 机机 理理 特特 点点 听听 诊诊 部部 位位
49、支气管呼支气管呼 吸音吸音气流通过声门及气气流通过声门及气管主支气管产生涡管主支气管产生涡流振动所致流振动所致 呼气较吸气强、呼气较吸气强、高、长，类似高、长，类似“哈哈”音音喉部，胸骨上喉部，胸骨上窝，背部第窝，背部第6、7颈椎及第颈椎及第1、2胸椎附近胸椎附近 肺泡肺泡 呼吸音呼吸音吸气时肺泡壁由松吸气时肺泡壁由松弛变为紧张，呼气弛变为紧张，呼气时则相反，肺泡的时则相反，肺泡的弹性变化产生的气弹性变化产生的气流振动所致流振动所致 吸气较呼气时吸气较呼气时间长、音响强、间长、音响强、音调高，类似音调高，类似“夫夫”音音 除支气管呼吸除支气管呼吸音和混合呼吸音和混合呼吸音部位外，肺音部位外，肺
50、的其余部分均的其余部分均为肺泡呼吸音为肺泡呼吸音 混合混合 呼吸音呼吸音气流通过被肺泡覆气流通过被肺泡覆盖的大支气管产生盖的大支气管产生振动所致振动所致 吸气似肺泡音吸气似肺泡音但略强略高，但略强略高，呼气似支气管呼气似支气管音，但音较弱音，但音较弱调较高，呼吸调较高，呼吸时相相等时相相等 胸骨角附近及胸骨角附近及肩胛间区的第肩胛间区的第3、4胸椎水平，胸椎水平，右肺肺尖右肺肺尖 异常呼吸音 异常肺泡异常肺泡呼吸音呼吸音 机 理 临 床 意 义 肺泡呼吸音减弱或消失 空气流量少；空气流量少；空气流速慢；空气流速慢；音传导障碍。音传导障碍。胸廓活动受限：如胸痛、肋骨切除等；胸廓活动受限：如胸痛、