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1、检验科三基培训凝血相关知识止血、凝血和纤溶机制止血、凝血和纤溶机制血管壁血管壁的作用的作用血小板血小板的作用的作用止血、血栓和纤溶机制止血、血栓和纤溶机制纤溶系统纤溶系统的作用的作用血液流变血液流变学改变学改变凝血系统凝血系统的作用的作用抗凝系统抗凝系统的作用的作用正常止血机理n n正常止血过程包括血管、血小板血管、血小板与血液凝固过程与血液凝固过程三个因素，这些因素之间的关系很密切。正常情况下，当小血管与微血管破裂后，在这三个因素的互相作用下，数分钟之内既达到止血；反之，其中任何一个因素或多个因素异常时，都可能出现机体的自发性出血或受伤后出血难止。血液凝固机理n n机体凝血系统包括凝血和抗凝
2、凝血和抗凝两个方面，两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动状态和防止血液丢失的关键。n n血液经过凝血因子一系列的作用，形成纤维蛋白，使血液由液态变为凝胶状态的过程称为血液凝固。它是止血功能的重要组成部分。凝血因子凝血因子n n迄今为止，参与凝血的因子共有14个。其中用罗马数字编号的有12个（从XIII，其中并不存在）。习惯上，前4个凝血因子常分别称为纤维蛋白原（因子）凝血酶（因子）组织因子）和钙离子（因子）。未编号的是激肽释放酶原（PK）和高分子激肽原（HMWK）凝血因子凝血因子凝血因子名称名称生成部位生成部位半寿期（半寿期（h h）参与凝血途径参与凝血途径纤维蛋白原纤维蛋白原肝肝464
3、6144144共同共同凝血酶原凝血酶原肝肝48486060共同共同组织因子组织因子脑脑 肺等组织肺等组织 外源外源钙离子钙离子易变因子易变因子肝肝12121515共同共同稳定因子稳定因子肝肝4466外源外源抗抗 血友病球蛋白血友病球蛋白不明不明881212内源内源血浆凝血活酶血浆凝血活酶肝肝24244848内源内源Stuart-ProwerStuart-Prower肝肝48487272共同共同血浆凝血活酶前质血浆凝血活酶前质肝肝48488484内源内源接触因子接触因子肝肝48486060内源内源 II纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子肝肝482482 共同共同巨核细胞血小板巨核细胞血小板PKPK
4、激肽释放酶原激肽释放酶原肝肝 内源内源HMWKHMWK高分子量激肽原高分子量激肽原肝肝144144 内源内源 根据凝血因子的理化特性根据凝血因子的理化特性可分四组可分四组【依赖维生素【依赖维生素K K的凝血因子】的凝血因子】包括因子包括因子II II、VIIVII、IXIX、X X、其共同特、其共同特点是在各自的分子结构中含有数量不点是在各自的分子结构中含有数量不等的等的r-r-羟基谷氨酸残基，故在肝脏合羟基谷氨酸残基，故在肝脏合成中必须依赖维生素成中必须依赖维生素K K。【接触凝血因子】【接触凝血因子】包括因子包括因子XIIXII、XIXI、PKPK、HMWKHMWK。它。它们的共同特点是通
5、过接触反应启动内们的共同特点是通过接触反应启动内源凝血途径，并与激肽，纤溶和补体源凝血途径，并与激肽，纤溶和补体等系统相联系。等系统相联系。n n【对凝血酶敏感的凝血因子】n n包括因子I、V、VIII、XIII。它们的共同特点是对凝血酶敏感。n n【其他因子】n n有组织因子（因子III）、和Ca2+瀑布学说n n按瀑布学说，凝血过程分内源凝内源凝血途径，外源凝血途径和共同途血途径，外源凝血途径和共同途径。径。内源途径XIIXIIaXIXIaIXIXa+VIIIVIIIaX凝血酶原XaVa凝血酶纤维蛋白原不稳定纤维蛋白稳定纤维蛋白VIIaVII组织因子(III)外源途径+组织因子VIIa接触
6、激活(PK、HWMK)XIIICa2PF3抗凝系统抗凝系统包括两大方面：细胞抗凝机制体液抗凝机制抗凝系统n n细胞抗凝机制是指网状内皮系统即单核巨噬细胞系统，能吞噬并清除某些与凝血有关的物质，如激活的凝血因子、组织因子、红细胞溶解物质、内毒素、纤维蛋白（原）降解产物等。抗凝系统n n体液抗凝机制体液抗凝机制主要包括丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋主要包括丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白白C C系统和组织因子途径抑制物。系统和组织因子途径抑制物。（1 1）丝氨酸蛋白酶抑制物对激活丝氨酸蛋白酶抑制物对激活的凝血因子具有灭活作用，比较重要的凝血因子具有灭活作用，比较重要的有：抗凝血酶的有：抗凝血酶IIIIII、C1C
7、1抑制物、抑制物、11抗抗胰蛋白酶、胰蛋白酶、22抗纤溶酶、抗纤溶酶、22巨球蛋巨球蛋白及肝素辅因子白及肝素辅因子II II。其中抗凝血酶。其中抗凝血酶IIIIII与与肝素辅因子肝素辅因子II II的抗凝作用有赖于肝素的抗凝作用有赖于肝素的存在。的存在。纤溶系统纤维蛋白溶解系统，简称纤溶系统。纤溶是维持正常人体生理所必须的，其主要作用是使体内所产生的局部和一过性的纤维蛋白凝块随时得到溶解，从而防止血栓形成。纤溶活性增高引起出血，反之则血栓形成。纤溶与凝血过程一样，是由一系列因子参与，依次激活并逐级放大的过程，纤溶过程的激活大体上也可分为内源性和外源性两大类。纤溶系统纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解
8、系统(fibrinolysis system)(fibrinolysis system)由由种种主要部分组成：主要部分组成：n n纤溶酶原纤溶酶原(plasmingen)(plasmingen)n n纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂(plasmingen activator(plasmingen activator 如如t-PA u-PA)t-PA u-PA)、n n纤溶酶纤溶酶(plasmin)(plasmin)、n n纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物(plasmin activator(plasmin activator inhibitor PAI-1 antiplasmin)inhibitor PA
9、I-1 antiplasmin)。凝血试验的影响因素受检者的状态：受检者的状态：受检者应处于平静和空腹状态，受检者应处于平静和空腹状态，因为情绪紧张、激烈运动和饱食油腻因为情绪紧张、激烈运动和饱食油腻等会干扰检测结果，此外，不同的药等会干扰检测结果，此外，不同的药物和某些生理状况（如怀孕、情绪激物和某些生理状况（如怀孕、情绪激动、剧烈运动）会对一些凝血试验结动、剧烈运动）会对一些凝血试验结果造成影响，阿司匹林、潘生丁和抵果造成影响，阿司匹林、潘生丁和抵克利得等药物能抑制血小板聚集，口克利得等药物能抑制血小板聚集，口服抗凝药会影响血小板功能以及凝血服抗凝药会影响血小板功能以及凝血因子活性。因子活
10、性。凝血试验的影响因素n n抗凝剂的选择我们首选抗凝剂枸橼酸钠，浓度我们首选抗凝剂枸橼酸钠，浓度为为109Mmol/L109Mmol/L，与血液比例为，与血液比例为1 1 9 9，比例多少会使凝固时间延长或缩短；比例多少会使凝固时间延长或缩短；选择枸橼酸钠抗凝，是因为枸橼酸钠选择枸橼酸钠抗凝，是因为枸橼酸钠对凝血因子有保护作用，不受肝素药对凝血因子有保护作用，不受肝素药物的影响，对临床有治疗监测的意义。物的影响，对临床有治疗监测的意义。凝血试验的影响因素适合测定的抗凝剂与适当的比例：适合测定的抗凝剂与适当的比例：HCTHCT在时抗凝剂（在时抗凝剂（106mmol/L106mmol/L枸橼酸钠）
11、枸橼酸钠）与血液的比例为与血液的比例为1 1 9 9，超出此范围时，超出此范围时要根据公式：抗凝剂量要根据公式：抗凝剂量=0.00185(100-HCT)=0.00185(100-HCT)血液量，来调血液量，来调节抗凝剂的用量。否则，会因血浆中节抗凝剂的用量。否则，会因血浆中绝对钙离子浓度的改变影响测定结果。绝对钙离子浓度的改变影响测定结果。凝血试验的影响因素采血方法：采血方法：选用一次性塑料采血器，短选用一次性塑料采血器，短而粗的针头，一次性塑料试管或硅化而粗的针头，一次性塑料试管或硅化过的玻璃试管，以尽量减少凝血机制过的玻璃试管，以尽量减少凝血机制和纤溶系统的激活。选择较粗的静脉，和纤溶系
12、统的激活。选择较粗的静脉，止血带的压力应尽量小，使用止血带止血带的压力应尽量小，使用止血带的时间不能超过的时间不能超过5 5分钟，以避免凝血分钟，以避免凝血因子和纤溶成分活化，尽可能取第二因子和纤溶成分活化，尽可能取第二管血作血栓和止血有关项目的检测。管血作血栓和止血有关项目的检测。采血人员应技术熟练，强调采血顺利，采血人员应技术熟练，强调采血顺利，以防止组织损伤。以防止组织损伤。采完后，轻轻颠倒混匀，避免产生气采完后，轻轻颠倒混匀，避免产生气泡，泡，避免避免凝血试验的影响因素标本的处理标本的处理 接到标本时应立即观察标本的质量，包接到标本时应立即观察标本的质量，包括标本是否有凝块、是否溶血、
13、血与抗括标本是否有凝块、是否溶血、血与抗凝剂比例是否恰当，是否有较多泡沫产凝剂比例是否恰当，是否有较多泡沫产生等。同时应检查标本与申请单是否相生等。同时应检查标本与申请单是否相符并对标本及申请单进行编号。符并对标本及申请单进行编号。标本在室温下标本在室温下3000G3000G离心离心1010分钟，得到分钟，得到贫血小板血浆，标本检测应在贫血小板血浆，标本检测应在2 2小时内完小时内完成，如不能及时进行检测，应吸出血浆成，如不能及时进行检测，应吸出血浆置置-20-20保存。冰冻标本检测时需在保存。冰冻标本检测时需在3737水浴中轻轻摇动使其迅速溶化并立即检水浴中轻轻摇动使其迅速溶化并立即检测。测
14、。凝血酶原时间PTn n试验原理试验原理：在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶和Ca2，使凝血酶原转变为凝血酶，后者使纤维蛋白原变为纤维蛋白，检测血浆凝固所需要的时间。实验主要反应外源凝血系统凝血因子的活性（因子、）。凝血酶原时间PT结果表示方法：结果表示方法：n n秒值表示法n nINR值表示法INR=(病人PT时间/正常人PT时间）ISIn n凝血酶原活动度表示法凝血酶原活动度（）330/（PT87)凝血酶时间TTn n检测原理：在血浆中加入“标准化”的凝血酶溶液，血浆凝固所需要的时间。n nTT是反应纤维蛋白形成的一个简单、快速的实验。但在因子缺乏时TT正常。纤维蛋白原定量n n检测原理：
15、在过量凝血酶存在的情况下，不同稀释度血浆的凝固时间与纤维蛋白原含量成直线相关。主要反应血浆中纤维蛋白的多少活化部分凝血活酶时间（APTT）临床意义：n n活化部分凝血活酶时间主要反映内源性凝血是否正常APTT延长：n n血浆因子因子和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症。活化部分凝血活酶时间（APTT）临床意义：n n严重的凝血酶原（因子）因子、因子和纤维蛋白原缺乏：肝脏疾病、阻塞性黄疽新生儿出血症。肠道灭菌综合征、吸收不良综合征口服抗凝剂及低佽瓌眚躨鏇毛轭懾（无）纤维蛋白血症等；活化部分凝血活酶时间（APTT）临床意义：n n纤维蛋白溶解活力增强：如继发性原发性纤维蛋白溶解
16、功能亢进等；n n血栓性疾病：如心肌梗死不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变肺梗死、深静脉血栓形成；活化部分凝血活酶时间（APTT）临床意义：n n系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病 APTTAPTT缩短：缩短：n n于高凝状态：如促凝物质进人血液及于高凝状态：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况。凝血因子的活性增高等情况。n n血栓性疾病：如心肌梗死血栓性疾病：如心肌梗死 不稳定型心不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变变 肺梗死、深静脉血栓形成。肺梗死、深静脉血栓形成。n n妊娠高血压综合征和肾病综合征等妊娠高
17、血压综合征和肾病综合征等凝血酶原时间时间（PT）临床意义PTPT延长延长n n先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子（因子）、）、因子因子因子因子、因子、因子、因子、因子及纤维及纤维蛋白原蛋白原蛋白原蛋白原缺乏。缺乏。n n获得性凝血因子缺乏：如继发性获得性凝血因子缺乏：如继发性/原发原发性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病等。等。凝血酶原时间时间（PT）临床意义n n使用肝素，血循环中存在凝血酶原、使用肝素，血循环中存在凝血酶原、因子因子、因子、因子VIIVII、因子、因子及纤维蛋白及纤维蛋白原的原的抗体抗体抗体抗体，可以造成凝血酶原时
18、间延，可以造成凝血酶原时间延长。长。PTPT缩短：缩短：缩短：缩短：n n妇女口服避孕药、血栓栓塞性疾病及高凝状态等。凝血酶时间（TT）临床意义TT延长延长：A：见于血浆纤维蛋白原减低：见于血浆纤维蛋白原减低或结构异常；或结构异常；B：临床应用肝素：临床应用肝素 或在肝病、或在肝病、肾病及系统性红斑狼疮时的肝素肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝物质增多；样抗凝物质增多；C：纤溶蛋白溶解系统功能亢：纤溶蛋白溶解系统功能亢进。进。凝血酶时间（TT）临床意义TTTT缩短缩短n n见于血液中有钙离子存在见于血液中有钙离子存在见于血液中有钙离子存在见于血液中有钙离子存在 或血液呈酸或血液呈酸或血液呈酸或
19、血液呈酸性等性等性等性等。n n如果活化的部分凝血活酶时如果活化的部分凝血活酶时如果活化的部分凝血活酶时如果活化的部分凝血活酶时（APTTAPTT）和凝血酶原时间都延长时，）和凝血酶原时间都延长时，）和凝血酶原时间都延长时，）和凝血酶原时间都延长时，测定测定测定测定TTTT主要为明确有无抗凝物质的存主要为明确有无抗凝物质的存主要为明确有无抗凝物质的存主要为明确有无抗凝物质的存在。在。在。在。n n弥散性血管内凝血患者由于纤维弥散性血管内凝血患者由于纤维蛋白原含量减低，蛋白原含量减低，FDP增多，所增多，所以凝血酶凝固时间延长以凝血酶凝固时间延长n n血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原(Fib)(Fi
20、b)是所有凝血因子是所有凝血因子中含量最高的一种凝血蛋白，近年来中含量最高的一种凝血蛋白，近年来流行病学研究表明，流行病学研究表明，FibFib水平变化不仅水平变化不仅与凝血障碍有关，而且与冠心病、糖与凝血障碍有关，而且与冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、肾病、肝病等有关。尿病、恶性肿瘤、肾病、肝病等有关。因而，因而，FibFib的测定在临床上的应用越来的测定在临床上的应用越来越广泛，也越来越受到重视。越广泛，也越来越受到重视。n n【参考值】【参考值】2 24g/L4g/L纤维蛋白原的临床意义纤维蛋白原的临床意义Fbg原增加原增加n n月经期和妊娠期、糖尿病、动脉硬化症、大叶肺炎、支气管肿瘤、肾病综
21、合征、淀粉样变性、尿毒症、亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心肌梗塞、血栓性静脉炎等。剧烈运动后纤维蛋白原增加。纤维蛋白原的临床意义FbgFbg减少减少减少减少n n先天性纤维蛋白原缺乏症、异常纤维先天性纤维蛋白原缺乏症、异常纤维蛋白原血症蛋白原血症.n n新生儿、早产儿、肝损伤（如氯仿、新生儿、早产儿、肝损伤（如氯仿、磷、急性黄色肝萎缩，微生物毒素中磷、急性黄色肝萎缩，微生物毒素中毒、肝硬化），恶性肿瘤、严重结核毒、肝硬化），恶性肿瘤、严重结核病，烧伤病，烧伤.n n纤维蛋白原溶解活性增高，见于纤维蛋白原溶解活性增高，见于DICDIC。异常结果的分析应注意n n再次检查标本是否符合要求，特别注再次检查标本是否符合要求，特别注意是否有细小凝块或纤维丝形成。意是否有细小凝块或纤维丝形成。n n复查实验，必要时带上正常对照或质复查实验，必要时带上正常对照或质控，以确保仪器和试剂的正常状态。控，以确保仪器和试剂的正常状态。n n与临床医生联系，询问患者的情况，与临床医生联系，询问患者的情况，特别注意是否服用对凝血实验有影响特别注意是否服用对凝血实验有影响的药物。还有抽血的情况是否顺利，的药物。还有抽血的情况是否顺利，是否被肝素污染。是否被肝素污染。n n必要时要求临床重新抽血复查。必要时要求临床重新抽血复查。ThanksThanks