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1、浙江省台州医院放疗科浙江省台州医院放疗科朱健朱健放疗基本知识介绍放疗基本知识介绍肿瘤治疗总体概况肿瘤治疗总体概况Bentzen SM,et al.,Radiother Oncol 2005;75:355365Delaney G,et al.Cancer 2005;104:11291137 52%-70%52%-70%52%-70%52%-70%的患者需要接受放射治疗的患者需要接受放射治疗的患者需要接受放射治疗的患者需要接受放射治疗放射治疗放射治疗(Radiation Therapy,RT)Radiation Therapy,RT)利用利用电离射线电离射线(Ionizing Beam)(Ioni
2、zing Beam)治疗疾治疗疾病病,特别是各类特别是各类恶性肿瘤恶性肿瘤的临床学科的临床学科,故亦故亦可称可称放射肿瘤学放射肿瘤学-Radiation OncologyRadiation Oncology射线的分类 （一）根据性质分为：（一）根据性质分为：电磁辐射电磁辐射：X X线、线、线线 粒子辐射：粒子辐射：电子线、中子线、质子线、负兀介子电子线、中子线、质子线、负兀介子束以及其它重粒子束。束以及其它重粒子束。射线的种类（二）根据来源分为：（二）根据来源分为：天然放射性同位素发射的射线：天然放射性同位素发射的射线：、线线 既可用于外照射，亦可用于近距离照射既可用于外照射，亦可用于近距离照
3、射人工产生的射线：人工产生的射线：加速器或治疗机产生的加速器或治疗机产生的X X线、电子束、质子束、中子束、线、电子束、质子束、中子束、重粒子束重粒子束 只能用于外照射只能用于外照射（三）根据线性能量传递（三）根据线性能量传递（Linear Energy Transfer-Linear Energy Transfer-LETLET）高低分为：）高低分为：高高LETLET射线（射线（LET10KeV/um)LET10KeV/um)：中子束、质子束、负兀介子束、以中子束、质子束、负兀介子束、以及其它重粒子束及其它重粒子束低低LETLET射线（射线（LET10KeV/um)LET10KeV/um)：
4、X X线、线、r r线、电子线线、电子线LETLET:放射线在单位长度上传递给物质的能量。放射线在单位长度上传递给物质的能量。射线的种类（四）根据是否直接电离物质分为：（四）根据是否直接电离物质分为：直接致电离辐射：直接致电离辐射：本身带电，直接作用产生电离本身带电，直接作用产生电离 质子线、负兀介子束、其它重粒子束。质子线、负兀介子束、其它重粒子束。间接致电离辐射：间接致电离辐射：本身不带电，通过产生次级电子来电离周围本身不带电，通过产生次级电子来电离周围原子原子 X X射线和射线和r r射线、中子线。射线、中子线。射线的种类放射治疗的种类放射治疗的种类1 1 按放射源与病变的距离分：按放射
5、源与病变的距离分：u远距离照射：外照射远距离照射：外照射 治疗时放射源位于人体外一定距离，集中照射人体某一部位。治疗时放射源位于人体外一定距离，集中照射人体某一部位。其工具是深部其工具是深部X X线机、线机、6060CoCo机、加速器（机、加速器（X X线治疗、电子线治疗、质线治疗、电子线治疗、质子、中子、重粒子治疗等）子、中子、重粒子治疗等）图图1.1.美国瓦里安美国瓦里安TrilogyTrilogy加速器加速器 图图2.2.美国瓦里安美国瓦里安UniqueUnique加速器加速器 u近距离放疗（内照射）：将放射源密封直接放入被治疗的组织内近距离放疗（内照射）：将放射源密封直接放入被治疗的组
6、织内或放入人体的天然腔。或放入人体的天然腔。包括：腔内或管内照射、组织间照射、模照射包括：腔内或管内照射、组织间照射、模照射举例：举例：125125碘（放射性粒子永久性植入）、放射性核素氯化锶（碘（放射性粒子永久性植入）、放射性核素氯化锶（8989锶）锶）、（腔内后装放疗）（腔内后装放疗）（腔内后装放疗）（腔内后装放疗）I I125125粒子植入粒子植入粒子植入粒子植入内照射内照射内照射内照射前列腺轮廓前列腺轮廓I I125125粒子粒子粒子粒子放射性粒子植入放射性粒子植入 内照射外照射放射源能量小大治疗距离短长能量吸收大部分由组织吸收大部分被准直器和限束器吸收穿射路径直接进入靶区须穿过皮肤和
7、正常组织治疗方式不同部位选择相应施源器不同能量配合多野照射靶区均匀性差好内外照射的区别2 2 按治疗目的分：按治疗目的分：u根治性放疗：根治性放疗：以放疗为主要手段达到彻底杀灭肿瘤细胞，治愈肿瘤的目的。以放疗为主要手段达到彻底杀灭肿瘤细胞，治愈肿瘤的目的。u姑息放疗：姑息放疗：以缓解症状、减轻痛苦、延缓肿瘤发展为目标的放疗。以缓解症状、减轻痛苦、延缓肿瘤发展为目标的放疗。u综合治疗：综合治疗：术前放疗（术前放疗（如直肠、食道、肺癌等）术后放疗（术后放疗（如乳癌、脑瘤、直肠癌等术后）术中放疗术中放疗 放射治疗敏感性放射治疗敏感性u是指放疗效应，分别是指放疗效应，分别放疗敏感、中等敏感、放疗抗拒放
8、疗敏感、中等敏感、放疗抗拒u主要取决于主要取决于组织来源、分化程度、肿瘤的大体类型、病人的一般状况组织来源、分化程度、肿瘤的大体类型、病人的一般状况u主要的四个因素：肿瘤细胞固有的敏感性、是否乏氧细胞、乏氧克隆细主要的四个因素：肿瘤细胞固有的敏感性、是否乏氧细胞、乏氧克隆细胞所占的比例、肿瘤放疗损伤的修复胞所占的比例、肿瘤放疗损伤的修复放射敏感性的分类放射敏感性的分类高高度度敏敏感感：精精原原细细胞胞瘤瘤、白白血血病病、恶恶性性淋淋巴瘤巴瘤中中度度敏敏感感：基基底底细细胞胞癌癌、鳞鳞状状细细胞胞癌癌、非非小细胞肺癌小细胞肺癌放放疗疗抗抗拒拒：大大部部分分脑脑瘤瘤、软软组组织织肿肿瘤瘤、骨骨肉瘤
9、及恶性黑色素瘤肉瘤及恶性黑色素瘤组织来源：精原细胞瘤、淋巴瘤放射敏感，鳞癌、腺癌中度敏感，软组织肉瘤、骨肉瘤不敏感分化程度：一般来说，分化程度差，恶性程度高，对放射越敏感肿瘤的大体类型：如鼻型或鼻腔型NK/T细胞淋巴瘤病人的一般情况：贫血、是否合并局部感染、生活指数等肿瘤控制率（tumor control probability,TCP）亚临床病灶：45-50Gy可以控制90%以上显微镜下残留：较高的剂量，如60-65Gy临床检查出的肿瘤：T1可能需60Gy，T4可能需要70-76Gy，或更高正常组织并发症的概率(normal tissue complication probability,N
10、TCP)控制肿瘤的同时不能给病人造成不可接受的放射损伤早期反应和晚期反应串联器官：如脊髓、肠道并联器官：肺、肝照射肿瘤的剂量取决正常组织的耐受量和肿瘤控制剂量的平衡常用的分割方案常规分割：1.8-2Gy 一天1次，1周5次超分割：1.1-1.2Gy 一天2次，1周10次加速超分割：1.2-1.5Gy 一天2次，1周10次大分割：以上 1天1次，1周5次放射治疗技术介绍放疗的一般流程 放射肿瘤学医师根据患者的病情决定是否做CT检查或MRI检查，或两者都做，并确定CT模拟的定位方式和定位点；物理师将CT图象数据及MRI图象数据输入治疗计划系统；如果有MRI图象数据，物理师先进行CT图象和MRI图象
11、的融合，然后在CT图象上进行外轮廓、重要器官的轮廓勾画；放疗的一般流程 放射肿瘤学医师勾画靶区；物理师制定放疗计划，射野分布，进行参数设定和剂量计算，不断对计划进行改进和优化；放射肿瘤学医师验证放疗计划，评估放疗计划的可行性；验证通过后，放疗执行。1.1.明确诊断，了解病情，初步确定放疗方针明确诊断，了解病情，初步确定放疗方针 医生医生 2.2.选择体位固定措施选择体位固定措施 医生、物理师、技术员医生、物理师、技术员 3.3.获取影像学资料（获取影像学资料（CTCT、MRIMRI、PETPET等）等）影像科或放疗科影像科或放疗科 4.4.影象学资料的处理（传输、融合等）影象学资料的处理（传输
12、、融合等）医生、物理师医生、物理师 5.5.各种轮廓的确定（各种轮廓的确定（CTVCTV、OAROAR等）等）医生、物理师医生、物理师 6.6.计划设计计划设计 物理师物理师 7.7.计划评估计划评估 医生、物理师医生、物理师 8.8.计划验证（射野、等中心、剂量验证）计划验证（射野、等中心、剂量验证）物理师物理师 9.9.计划执行计划执行 技术员技术员 QAQA与与QCQC 医生、物理师、技术员、工程师医生、物理师、技术员、工程师放射治疗技术介绍普通常规放疗（二维）三维适形放疗（3D-CRT）调强适形放疗（IMRT）图像引导下调强放射治疗（IGRT）外照射靶区剂量分布的规定肿瘤区（gross
13、tumorvolume,GTV）指肿瘤的临床灶，为一般的诊断手段能够诊断的可见的具有一定形状和大小的恶性病变的范围，包括转移的淋巴结及其他转移的病变。临床靶区（clinicaltargetvolume,CTV）指按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床灶亚临床灶亚临床灶、以及肿瘤可能侵犯的范围。GTV和CTV是根据患者的肿瘤分布情况、肿瘤行为在静态影像上确定的，没有考虑器官的运动，与外照射的方式无关。亚临床病灶至一般临床检查发放不能发现的，肉眼也看不到，而且显微镜下也是阴性的病灶，肿瘤病灶常常位于肿瘤主体的周围周围或者远隔远隔部位，有时是多发病灶。举例：局部：乳腺癌根治术后行胸壁及淋巴引流区
14、照射可以减低局部复发远处：骨肉瘤术后全肺预防照射，可以明显降低肺转移率，小细胞肺癌脑预防性照射可以降低脑转移的发生总结：总结：亚临床病灶无法测量，一般按临床规律进行，具有一定的盲目性，所以亚临床病灶的研究是肿瘤研究的一个重要问题外照射靶区剂量分布的规定内靶区（internaltargetvolume，ITV）GTV和CTV都是根据肿瘤的分布特点及形态在CT/MR/DSA/PET等静态影像上确定的，没有考虑到器官的运动，但在患者的坐标系中，CTV的位置是不断变化的，由于呼吸或者器官运动或照射中CTV体积和形态的变化所引起的CTV外边界外边界运动的范围，成为内边界（internalmargin，I
15、M），IM的范围称为ITV。计划靶区（planningtargetvolume,PTV）在布置照射野时，不仅要考虑靶区和照射野间的相对空间关系，以及照射中由于呼吸及器官的运动引起的临床靶区位置的变化、疗程中肿瘤的缩小等，还要考虑每天治疗摆位过程中患者体位的重复性和对剂量分布的影响。所以提出了PTV的概念，所以PTV应该包括：CTV本身，照射中器官的运动，由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积的变化等因素引起的扩大照射野的组织范围，以确保CTV得到规定的治疗剂量。外照射靶区剂量分布的规定治疗区（treatmentvolume，TV）对一定的照射技术及照射野安排，某一条等剂量曲线面所包括的范围。通常选
16、择90%等剂量线包括的范围作为治疗区的下限。照射区（irradiatedvolume，IV）对一定的照射技术及照射野安排，50%等剂量面所包含的范围。照射区的范围要大于治疗区。照射区的大小直接反应了正常组织剂量的大小，与所使用的照射技术及照射野安排有直接关系。外照射靶区剂量分布的规定危险器官（organs at risk,OAR）或称要害器官，是指某些正常组织，它们的放射敏感度可能对治疗计划或处方剂量有直接的影响。要害器官可以分成三类：放射性损伤是致命的或将导致严重后果；放射性损伤属于中度或轻度；放射性损伤是轻度、暂时的、可恢复的且发生率不明显。危及体积（risk volume，RV）危及器官卷入射野内并受到一定剂量水平照射的范围，RV的大小和照射剂量水平，直接影响到该器官因照射引起的可能的损伤的大小。总结一下