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1、不典型胎盘早剥第1页，共41页，编辑于2022年，星期三前前 言言l胎盘早剥是妊娠和分娩期的胎盘早剥是妊娠和分娩期的 一种严重并发症，具有起一种严重并发症，具有起病急、进展快的特点。特别是不典型者难以明确诊断，病急、进展快的特点。特别是不典型者难以明确诊断，严重危及母儿生命。严重危及母儿生命。l国内报道胎盘早剥发生率国内报道胎盘早剥发生率0.462.1%，围生儿死亡，围生儿死亡率率2035，是无胎盘早剥的，是无胎盘早剥的15倍。倍。l据文献报道据文献报道:本院本院1994.1.2001.12.有胎盘早剥病人有胎盘早剥病人126例，其中不典型胎盘早剥例，其中不典型胎盘早剥83例，占例，占65.9
2、，产前，产前确诊确诊46例，确诊率为例，确诊率为55.4。第2页，共41页，编辑于2022年，星期三胎盘早剥调查报告第3页，共41页，编辑于2022年，星期三查房目标查房目标(object)l1.了解不典型胎盘早剥的发病诱因了解不典型胎盘早剥的发病诱因 及辅助检查；及辅助检查；l2.熟悉不典型胎盘早剥的临床表现；熟悉不典型胎盘早剥的临床表现；l3.掌握胎盘早剥的急救护理。掌握胎盘早剥的急救护理。第4页，共41页，编辑于2022年，星期三知知 识识 点点l课本知识点复习课本知识点复习l课本外知识点学习课本外知识点学习第5页，共41页，编辑于2022年，星期三概念(definition)胎盘早剥（
3、胎盘早剥（placental abruption）：）：指妊娠指妊娠20周后或分娩期周后或分娩期,正常位置正常位置的胎盘在胎儿娩出前的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子部分或全部从子宫壁剥离。宫壁剥离。第6页，共41页，编辑于2022年，星期三常见病因常见病因l孕妇血管病变：孕妇血管病变：严重妊娠期高血压疾病、慢性高血压、严重妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇。慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇。l机械性因素：机械性因素：腹部外伤或直接被撞击、性交、外倒腹部外伤或直接被撞击、性交、外倒转术；转术；脐带过短；羊膜时穿刺误穿胎盘。脐带过短；羊膜时穿刺误穿胎盘。l宫腔内压力骤
4、减：宫腔内压力骤减：羊水过多时突然破膜；双胎分娩羊水过多时突然破膜；双胎分娩时第一胎儿娩出过快。时第一胎儿娩出过快。l子宫静脉压突然升高：子宫静脉压突然升高：仰卧位低血压综合症。仰卧位低血压综合症。l其他：其他：高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤等。异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤等。第7页，共41页，编辑于2022年，星期三【主要主要病理变化病理变化】底蜕膜出血底蜕膜出血 形成血肿形成血肿 羊水栓塞羊水栓塞 胎盘自附着处剥离胎盘自附着处剥离 出血出血 DIC 腹痛（持续性）腹痛（持续性）第8页，共41页，编辑于2022
5、年，星期三【病理类型病理类型】显性剥离（外出血）胎盘早剥 隐性剥离（内出血）混合性出血 子宫胎盘卒中 肾功能衰竭 产后出血第9页，共41页，编辑于2022年，星期三子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中l胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤的增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫兰色淤子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫兰色淤斑，又称为库弗莱尔子宫。斑，又称为库弗莱尔子宫。第10页，共41页，编
6、辑于2022年，星期三第11页，共41页，编辑于2022年，星期三典型胎盘早剥的临床表现及分类：典型胎盘早剥的临床表现及分类：类型类型轻度（轻度（I）重度（重度（II、III）胎盘剥离面积胎盘剥离面积1/2腹痛腹痛无或轻微无或轻微持续性持续性，程度与胎盘后积，程度与胎盘后积血量成正比。血量成正比。阴道流血阴道流血外出血为主外出血为主内出血或混合性出血，与临内出血或混合性出血，与临床表现的严重程度不符。床表现的严重程度不符。休克症状休克症状无无严重时出现休克症状严重时出现休克症状 腹部检查腹部检查子宫软，压痛不子宫软，压痛不明显，大小与妊明显，大小与妊娠周数相符，宫娠周数相符，宫缩有间歇。胎位缩
7、有间歇。胎位清，胎心率正常。清，胎心率正常。子宫硬如板状，压痛明显，子宫硬如板状，压痛明显，大于妊娠周数，宫底随胎盘大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而增高，宫缩间后血肿增大而增高，宫缩间歇不能放松，子宫多处于高歇不能放松，子宫多处于高张状态，胎位不清，严重者张状态，胎位不清，严重者胎心消失，胎儿死亡。胎心消失，胎儿死亡。第12页，共41页，编辑于2022年，星期三不典型胎盘早剥特点不典型胎盘早剥特点（一）（一）发病诱因不明确l典型的病例一般有妊娠高血压疾病、外伤等明确诱因，而不典型病例往往诱因不明确。有文献报到这些病例以胎膜早破与使用催产素为主要诱因。l胎膜早破伴发绒毛膜炎引起蜕膜细胞间黏附
8、性减弱、宫腔压力骤减有关。l宫缩过强可能致子宫肌层与胎盘之间发生错位有关。第13页，共41页，编辑于2022年，星期三不典型胎盘早剥特点不典型胎盘早剥特点（二）（二）临床症状不典型l典型病例多有腹痛、板样腹、阴道流血、子宫高张状态及压痛等临床症状。不典型病例一般无明显症状或体征，以腹胀、腰酸多见，或仅表现为少量阴道流血、轻微腹痛或宫体激惹，极易与先兆早产混淆。l胎膜早破者应注意羊水性状、胎心变化，发现血性羊水、破水后阴道流血，应高度警惕。l有报道血性羊水可以是临产前不典型者唯一临床表现。第14页，共41页，编辑于2022年，星期三不典型胎盘早剥特点 B超（三）辅助检查 难助诊 胎儿电子监护第1
9、5页，共41页，编辑于2022年，星期三超声检查l胎盘剥离面积：胎盘剥离面积：1/3 (88.37%)l胎盘附着部位：胎盘附着部位：子宫后壁l诊断阳性率：诊断阳性率：低 (17.78%)第16页，共41页，编辑于2022年，星期三胎儿电子监护胎儿电子监护 胎儿电子监护的表现：基线0型，胎心偏慢，宫腔持续性低压等第17页，共41页，编辑于2022年，星期三病史汇报病史汇报l孕妇，岁，本科，工人。因孕妇，岁，本科，工人。因“停经周，阴道停经周，阴道少量流血两次，腹痛加剧少量流血两次，腹痛加剧5小时小时”入院。平素月经规则，入院。平素月经规则，末次月经为末次月经为2006年年12月月20日。停经日。
10、停经30+天自测尿妊娠试验天自测尿妊娠试验阳性，停经阳性，停经3个月起定期产前检查，未发现明显异常。个月起定期产前检查，未发现明显异常。9天前无明显诱因下出现阴道流血，量少于月经，伴有腹胀，不剧，无明显腹痛，无阴道流液。遂往当地医院遂往当地医院就诊，当地医院拟诊为就诊，当地医院拟诊为“先兆早产先兆早产”收住入院，予硫收住入院，予硫酸镁针及舒喘灵等保胎，地塞米松促胎肺成熟治疗，酸镁针及舒喘灵等保胎，地塞米松促胎肺成熟治疗，治疗后阴道流血渐止。治疗后阴道流血渐止。第18页，共41页，编辑于2022年，星期三 5小时前孕妇无明显诱因下感腹胀明显加剧，并出现阴道小时前孕妇无明显诱因下感腹胀明显加剧，并
11、出现阴道少量流血，色红，伴下腹痛，不规则，时较剧。当地医院少量流血，色红，伴下腹痛，不规则，时较剧。当地医院听胎心听胎心110次次/分左右，分左右，考虑胎儿宫内窘迫，建议来我院考虑胎儿宫内窘迫，建议来我院就诊。就诊。门诊查：门诊查：宫缩间歇宫缩间歇2-3分钟，持续分钟，持续15秒；秒；宫口开一指尖，先露棘上宫口开一指尖，先露棘上3厘米；厘米；急诊拟急诊拟“孕孕2产产0孕孕34+周周LOA 待产；先兆早产待产；先兆早产?”于于2007年年8月月19日日17时时35分分 收治入院。收治入院。第19页，共41页，编辑于2022年，星期三 入院查：入院查：体温36.8，脉搏88次/分，呼吸19次/分，
12、血压128/76mmHg。皮肤粘膜略苍白，无瘀斑。宫底高31CM，腹围90CM，先露头，衔接浮；胎位LOA，胎心136次/分，胎儿体重估计2500克；宫缩间歇2分钟，持续40秒；肛查：宫口未开，先露棘上 3CM，胎膜已破，羊水混入较多血性分泌物。第20页，共41页，编辑于2022年，星期三辅助检查辅助检查l血常规：血常规：WBC：22.6 109/L，中性粒细胞，中性粒细胞95.9%，HB：11.6g/dl，PLT：214 109/L。l血凝：血凝：纤维蛋白原：纤维蛋白原：2.94g/l。lDIC：P试验弱阳性。试验弱阳性。lCST：17时时42分发现胎心急剧下降，分发现胎心急剧下降，17时时
13、44分监测分监测不到胎心。不到胎心。l超诊断：超诊断：.宫内孕单死胎宫内孕单死胎.胎盘增厚，回声杂乱胎盘增厚，回声杂乱不均（胎盘早剥？）不均（胎盘早剥？）.阴道积液。阴道积液。l肝肾功能：肝肾功能：基本正常基本正常第21页，共41页，编辑于2022年，星期三l入院诊断为入院诊断为“孕孕2产产0孕孕34+周死胎，胎盘早周死胎，胎盘早剥？剥？”l入院当日入院当日18时时45分持硬麻醉下急诊行子宫分持硬麻醉下急诊行子宫下段剖宫产术，一女死胎，体重下段剖宫产术，一女死胎，体重2400克，克，术中见子宫表面呈紫黑色，胎盘母体面有术中见子宫表面呈紫黑色，胎盘母体面有10*10CM凝血块压迹，内见暗红色凝血
14、块凝血块压迹，内见暗红色凝血块10*10*3CM大小。于宫壁注射催产素大小。于宫壁注射催产素20单单位，静滴催产素位，静滴催产素20单位，子宫收缩好，术单位，子宫收缩好，术中出血中出血400mL，羊水血性，量约，羊水血性，量约500mL。第22页，共41页，编辑于2022年，星期三术后辅助检查术后辅助检查l血常规：WBC：10.2 109/L，中性粒细胞：79.8%，HB：8.3g/dl，PLT：178 109/L。lDIC:3P（），纤维蛋白原2.24g/L第23页，共41页，编辑于2022年，星期三l术后诊断：术后诊断：孕孕2产产1孕孕34+周难产死胎，胎盘周难产死胎，胎盘早剥，子宫胎盘卒
15、中。早剥，子宫胎盘卒中。l术后予输血、抗感染、促宫缩等对症支持治术后予输血、抗感染、促宫缩等对症支持治疗。疗。l术后第术后第5天：产妇恢复良好，出院。带回力天：产妇恢复良好，出院。带回力蜚能口服。蜚能口服。第24页，共41页，编辑于2022年，星期三病案分析病案分析（一）病史（一）病史l病因不明：病因不明：年轻孕妇，无高血压、外伤等病史；也无慢性疾病史；无不良生活习惯。l文献显示：胎盘早剥与自发性胎膜早破、先兆早产、早产存在一定相关性。故对于不明原因的先兆早产，当抑制宫缩无效特别伴有胎心监护异常时，须特别警惕有胎盘早剥的可能。第25页，共41页，编辑于2022年，星期三病案分析病案分析（二）身
16、体评估（二）身体评估l1.症状不典型症状不典型：晚期妊娠阴道少量出血伴腹胀、不剧，无明显腹痛；保胎治疗8天后再次少量阴道出血，且腹胀加剧，伴阵发性腹痛。l2.体征：体征：皮肤粘膜略苍白；保胎治疗过程出现无明显原因的胎心下降；宫缩间歇3-2分钟，持续15-40秒；胎膜已破，羊水混入较多血性分泌物。第26页，共41页，编辑于2022年，星期三病案分析病案分析（二）身体评估（二）身体评估l3.辅助检查：辅助检查：l术前：术前：CST检查：胎心急剧下降，迅速监测不到胎心。超：宫内孕单死胎，胎盘增厚、胎盘早剥？阴道积液。血常规：WBC22.6 109/L，HB11.6g/dl，PLT214 109/L。
17、DIC：P试验弱阳性，纤维蛋白原2.94g/。l术后：术后：血常规：WBC10.2 109/L，HB8.3g/dl，PLT178 109/L。DIC：P试验阴性，纤维蛋白原2.24 g。第27页，共41页，编辑于2022年，星期三病案分析病案分析（三）心理社会评估：（三）心理社会评估：孕妇本科文化，家庭经济良好，夫妻和睦。孕妇情绪孕妇本科文化，家庭经济良好，夫妻和睦。孕妇情绪较低落，担心疾病发展。较低落，担心疾病发展。第28页，共41页，编辑于2022年，星期三护理问题护理问题lP1：潜在并发症潜在并发症DICl相关因素：相关因素：子宫胎盘卒中，3P试验弱阳性。l护理措施：护理措施：1.观察病
18、情：1密切监测生命体征。2注意观察齿龈，黏膜，皮肤有无出血点，注射部位出血不凝情况；动态观察阴道流血及腹部切口渗血的量及性状。3动态监测血小板、纤维蛋白原、凝血功能变化。2.发现异常，及时报告医生并配合处理。第29页，共41页，编辑于2022年，星期三护理问题护理问题l P2：有大出血的危险有大出血的危险l相关因素：相关因素：子宫胎盘卒中影响子宫肌层收缩。尤其合并DIC时，更易导致产后出血。l护理措施：护理措施：l1.病情观察：患者意识、生命体征、子宫收缩情况、阴道出血量、性状，尿量、尿色等。隐匿性出血者，可于腹部画出子宫轮廓，观察宫底有无升高，同时观察休克前期症状，以判断是否存在宫腔出血及程
19、度。第31页，共41页，编辑于2022年，星期三护理问题护理问题l护理措施：护理措施：l2.急救护理：急救护理：l平卧、保暖、上氧；l开放两路以上静脉通道；l严密监测生命体征、自觉症状及末梢循环，及时记录；l正确估计失血量，严密观察出血性质，必要时测中心静脉压；l交叉备血或输血；l留置导尿，记进出量；l准确及时执行医嘱，给予宫缩剂并按摩子宫促进宫缩；l做好术前和新生儿抢救准备；l备好抢救药品及物品；l心理安慰。第32页，共41页，编辑于2022年，星期三护理问题护理问题lP3：有感染的危险有感染的危险l相关因素：相关因素：贫血所致的机体抵力下降，胎盘剥离创面，子宫下段剖宫产。l护理措施：护理措
20、施：l1.病情观察：定时测体温,观察切口有无红肿及渗出，了解实验室检查结果。l2.严格无菌操作，保持切口敷料干燥，保持导尿管通畅，做好口腔护理和会阴护理。l3.指导产妇注意个人卫生。l4.加强营养,予高蛋白、高热量、高维生素饮食。l5.室内保持清洁，定时通风，保持空气流通。l6.遵嘱使用抗生素。第33页，共41页，编辑于2022年，星期三护理问题护理问题lP4：活动无耐力活动无耐力l相关因素：相关因素：出血所致的贫血，术后身体虚弱。出血所致的贫血，术后身体虚弱。l护理措施：护理措施：l1.评估活动耐力。评估活动耐力。l2.解释合理活动的重要性，鼓励产妇适当活动。解释合理活动的重要性，鼓励产妇适
21、当活动。l3.合理制定活动计划，指导逐渐增加活动量，如床上活动合理制定活动计划，指导逐渐增加活动量，如床上活动-床床边活动边活动-室内活动。室内活动。l4.活动时观察产妇的适应性，防止晕倒。活动时观察产妇的适应性，防止晕倒。l5.多食含铁丰富的食物，如瘦肉、蛋黄、猪肝等。多食含铁丰富的食物，如瘦肉、蛋黄、猪肝等。第34页，共41页，编辑于2022年，星期三护理问题护理问题lP5：预感性悲哀预感性悲哀l相关因素：相关因素：胎儿死亡l护理措施：护理措施：l1.评估产妇心理状况，向产妇及家属讲解疾病相关知识，提供心理支持。l2.鼓励其倾诉，表达内心的感受，帮助其度过悲伤期。l3.满足需求，帮助产妇尽
22、快调整情绪，接受现实。第35页，共41页，编辑于2022年，星期三护理要点l1.详细询问病史：详细询问病史：充分评估，重视诱因，掌握第一手资料，为协助诊断提供依据。l2.2.注意不典型注意不典型临床表现：临床表现：重视孕妇主诉，认真细致观察，及早识别胎盘剥离征象，及时报告、及时处理。l3.3.紧密紧密配合抢救配合抢救：一旦确诊，护理人员要镇静、密切配合医生抢救，及时做好抢救护理记录。l4.4.积极积极预防并发症：预防并发症：做好术前术后护理，防止DIC、产后出血、肾功能衰竭、羊水栓塞的发生。第36页，共41页，编辑于2022年，星期三随堂检测随堂检测l1.胎盘早剥、子宫胎盘卒中的定义？胎盘早剥
23、、子宫胎盘卒中的定义？l2.胎盘早剥发生胎盘早剥发生DIC的机理？的机理？l3.胎盘早剥大出血的急救护理胎盘早剥大出血的急救护理?思考题思考题l1.不典型胎盘早剥的临床表现不典型胎盘早剥的临床表现?l2.胎盘早剥的护理要点？胎盘早剥的护理要点？第37页，共41页，编辑于2022年，星期三查房小结查房小结 不典型胎盘早剥临床表现不明显极易忽视，不典型胎盘早剥临床表现不明显极易忽视，因此在护理上须严密观察，及早识别胎盘早因此在护理上须严密观察，及早识别胎盘早剥征象。前瞻性评估病情，采取有效的、预剥征象。前瞻性评估病情，采取有效的、预见性的、可行性的护理措施，使母婴损害降见性的、可行性的护理措施，使
24、母婴损害降低到最低限度。低到最低限度。第38页，共41页，编辑于2022年，星期三 参考文献参考文献(1)：l1崔芳，赵文霞，史红.探讨43例不典型胎盘早剥漏诊原因及母胎预后.J中华现代妇产科学杂志,2007,4(2):107l2楼红，王伟玲，喻秀美.36例胎盘早剥的临床观察及护理.J现代中西医结合杂志,2007,16(1):119-120l 3熊铁英,胎盘早剥的观察护理J.现代中西医结合杂志,2007,16(15):2128l4李丽纯.胎盘早剥的观察与抢救护理.J护理实践与研究,2007,4(1):8l5叶为群,潘晨萍.胎盘早剥36例分析.J中国妇幼保健,2007,22:2912l 6陈海霞
25、，李明，张秀举.不典型胎盘早剥37例分析.J现代医药卫生,2006,22(6):811l 7刘奕，陈健，吕杰强.不典型胎盘早剥27例临床分析.J中华医师进修杂志2006,5,29(5):30l8张琴.56例胎盘早剥的临床分析和护理对策.J齐齐哈尔医学院学报,2006,27(11):1399第39页，共41页，编辑于2022年，星期三 参考文献参考文献(2)：l9李淑红，王淑珍.胎盘早剥的早期诊断.J中国实验诊断学，2005,5：820821l10苏桂林,钟梅,宋天蓉.血性羊水35例临床分析.J中国实用妇科与产科杂志,2005,21(12):148l 11郑华凤，毛智勤.83例不典型胎盘早剥患者
26、的临床护理.J中国初级卫生保健，2004,11,18(11):83l12 Kikutani M,Ishihara K,Araki T.Value of ultrasonography in the diagnosis of placental abruption.J Nippon Med Sch,2003,70(3):227l13武多君.浅谈不典型胎盘早剥误诊漏诊原因分析.J邯郸医学高等专科学校学报,2003,16(4):376 l14 Anodok.The study on mechanism of abruption placentae caused chorioamnionitisJ.Nippen Sanka Hnjinka Cakkai Zasshi,1993,45(9):1035l全国高等学校教材：妇产科学 第7版l全国高等学校教材：妇产科学 供8年制及7年制临床医学等专业用。第40页，共41页，编辑于2022年，星期三第41页，共41页，编辑于2022年，星期三