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1、三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010年版）三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010年版）包括5类指标：住院死亡类指标（Mortality Indicators）、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）和患者安全类指标（Patient Safety Indicators）。每类指标又分为监测指标和参考指标。利用目前住院病案首页现有数据，“监测
2、指标”可进行统计，而“参考指标”则不能。图1：三级综合医院医疗质量管理与控制体系住院临床指标框架一、住院死亡类指标（Mortality Indicators）【监测指标】（一）住院总死亡率（Inpatient Mortality）表达方式: （二）不同入院情况患者住院死亡率（Mortality Classified by Patient Severity）1.危重患者住院死亡率表达方式：2.急症患者住院死亡率表达方式：3.普通患者住院死亡率表达方式：（三）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）表达方式：（四）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical
3、Patients）1.手术患者总住院死亡率表达方式：2.手术患者围手术期死亡率（1）手术患者围手术期总死亡率表达方式： （2）择期手术患者围手术期死亡率表达方式： 3.不同入院情况手术患者住院死亡率（1）危重手术患者住院死亡率表达方式：（2）急症手术患者住院死亡率表达方式：（3）择期手术患者住院死亡率表达方式：4.手术并发症患者住院死亡率表达方式： 5.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率表达方式：（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率表达方式： （3）脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式：（4）剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式：（5）髋关节置换术患者
4、住院死亡率表达方式：（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率表达方式：（五）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases）1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率表达方式：2.急性心肌梗塞患者住院死亡率表达方式：3.冠心病患者住院死亡率表达方式：4.消化道出血患者住院死亡率表达方式：5.脑梗塞患者住院死亡率表达方式：6.败血症患者住院死亡率表达方式：（六）恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer）1.肾恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式： 2.肝恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式： 3.肺恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式： 4.胃恶性肿瘤择期手术
5、患者住院死亡率表达方式： 5.直肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式： 6.结肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式： （七）非计划重返手术室患者住院死亡率（Mortality of Patients with Unplanned Return to OR）表达方式： 【参考指标】（一）新生儿手术患者住院死亡率（Mortality in Surgical Neonates）表达方式： （二）新生儿非手术患者住院死亡率（Mortality in Non-surgical Neonates）表达方式： （三）新生儿患者出生体重分级住院死亡率（Neonatal Mortality Classi
6、fied by Birth Weight）1.出生体重750克的新生儿患者住院死亡率表达方式： 2.出生体重为7511000克的新生儿患者住院死亡率表达方式： 3.出生体重为10011800克的新生儿患者住院死亡率表达方式： 4.出生体重1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式： （四）新生儿医院感染患者住院死亡率（Mortality of Neonates with Hospital Infection）表达方式： （五）ASA分级围手术期死亡率（Perioperative Mortality Classified by ASA）表达方式： （六）重点手术ASA分级住院死亡率（Mortali
7、ty of Operation Classified by ASA）1.ASA分级冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率表达方式：2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率表达方式：3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式：4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式：5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率表达方式： 6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率表达方式： 二、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）【监测指标】（一）住院患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（Unscheduled Readmissi
8、on within 31 days for the Same or a Related Condition）1.住院患者出院当天总再住院率表达方式： 2.住院患者出院215天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： 3.住院患者出院1631天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： 4.重点病种患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（1）不稳定型心绞痛患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：（2）冠心病患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：（3）急性心肌梗塞患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： （4）消化道出血患者出院31天因相同或相关疾病
9、非计划再住院率表达方式： （5）脑梗塞患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：（6）肺炎患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：5.重点手术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： （2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： （3）子宫切除术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：（4）剖宫产手术产妇出院31天相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： （5）心脏瓣膜置换术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率
10、表达方式：（二）非计划重返手术室发生率（Unplanned Return to Operating Room）1.手术患者非计划重返手术室总发生率表达方式：2.择期手术患者非计划重返手术室发生率表达方式：3.重点手术患者非计划重返手术室发生率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者非计划重返手术室发生率表达方式：（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者非计划重返手术室发生率表达方式：（3）脑血肿清除术患者非计划重返手术室发生率表达方式： （4）剖宫产手术产妇非计划重返手术室发生率表达方式： （5）髋关节置换术患者非计划重返手术室发生率表达方式： （6）心脏瓣膜置换术患者非计划重返手术室发生率表
11、达方式： 【参考指标】（一）重症监护室患者转出重症监护室后72小时内非计划重返重症监护室总发生率（Unplanned Return to ICU within 72 hours）表达方式： （二）经皮冠状动脉腔内成形术（PCI）后同一天进行冠状动脉旁路移植术（CABG）手术率（Same-day CABG surgery rate after PTCA）表达方式： 三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）【监测指标】（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection）表达方式：（二）择期手术患者医院感染发生率
12、（Hospital Infection of Selected Surgical Patients）1.择期手术患者医院感染发生率表达方式：2.择期手术患者肺部感染发生率表达方式：（三）与手术操作相关医院感染发生率（Procedure Associated Infection Incidence）表达方式：（四）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）表达方式： （五）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）表达方式：【参考指标】（一）手术部位感染总发生率（Su
13、rgical Site Infection）表达方式： （二）NNIS 0-3级手术部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）表达方式：（三）重症监护室中与中心静脉置管相关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）表达方式：（四）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）表达方式：（五）重症监护室中与留置导尿管相关泌尿系统感染发生率（Symptomatic In
14、dwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）表达方式：（六）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）表达方式：（七）外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（Antibiotic Prophylaxis for Surgery within 30 Minutes to 2 Hours Prior to Incision）1.外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：2.重点外科手术手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（1
15、）冠状动脉旁路移植术（CABG）前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式： （2）髋关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：（3）膝关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：（4）阑尾切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：（5）子宫切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：（6）心脏瓣膜置换术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）【监测指标】（一）择期手术患者并发症发生率（Postoperative Comp
16、lications）表达方式：（二）择期手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism）表达方式：（三）择期手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）表达方式：（四）择期手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis）表达方式：（五）择期手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）表达方式：（六）择期手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehiscence）表达方式：（七）择
17、期手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death）表达方式：（八）择期手术死亡患者并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients）表达方式：【参考指标】（一）择期手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure）表达方式：（二）择期手术患者手术后髋关节骨折发生率（Postoperative Hip Fracture）表达方式：（三）择期手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率（Postoperative Physiologic and Metabolic Derangeme
18、nt）表达方式：（四）择期手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia）表达方式： 五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）【监测指标】（一）住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）表达方式：（二）产伤-新生儿患者损伤发生率（Birth Trauma Injury to Neonates）表达方式：（三）产伤-阴道分娩产妇发生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）表达方式：（四）产伤-剖宫产产妇发生率（Obstetric Trauma Caesarean Section）表达方式：【参
19、考指标】（一）因用药错误导致患者死亡发生率（Death due to Medication Errors）表达方式：（二）输血输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction）1.输血反应发生率表达方式：2.输液反应发生率表达方式：（三）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left during Procedure）表达方式：（四）医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax）表达方式：（五）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental Puncture or Laceration）表达方式：（六）医院内跌倒/坠床发生率及伤
20、害严重程度（Falls and the Severity Scores）1.因健康状况造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（1）因健康状况造成的跌倒/坠床发生率表达方式：（2）指定伤害严重程度发生率（因健康状况造成的跌倒/坠床）表达方式： 2.因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（1）因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床发生率表达方式： （2）指定伤害严重程度发生率（因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床）表达方式：3.因环境因素造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（1）因环境因素造成的跌倒/坠床发生率表达方式： （2）指定伤害严重程度发生率（因环境因素造成的跌倒/坠床
21、）表达方式： 4.因其他原因造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（1）因其他原因造成的跌倒/坠床发生率表达方式： （2）指定伤害严重程度发生率（因其他原因造成的跌倒/坠床）表达方式： （七）剖宫产率（Cesarean Section Rate）1.初次剖宫产率表达方式：2.多次剖宫产率表达方式：3.总剖宫产率表达方式：（八）住院患者自动出院率（Discharge without Medical Advice）表达方式：（九）医疗事故发生率（Incidence of Medical Accidents）表达方式：（十）医疗纠纷发生率（Incidence of Medical Disputes）表
22、达方式：（十一）药物不良反应发生率（Adverse Drug Reaction）表达方式：附件相关名词解释一、重点病种：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-10位的病种）。二、重点手术：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数手术（例如出院人次排在前5-10位的手术）。三、并发症：患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。四、手术并发症：患者手术后发生的疾病或情况，如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、吻合口漏、消化道出血/急性溃疡、手术后出血或血肿、手术后伤口裂开。28