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1、吸入性肺部相关疾病的诊治韩文恒一、概念n吸入（误吸）：是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管或肺部。n这些物质可以是固体，如食物和异物；也可以是液体，如胃肠内容物、血液或唾液等。三、分类（症状）n气道 声带功能障碍 异物吸入（机械性阻塞）支气管扩张症 支气管痉挛 弥漫性吸入性毛细支气管炎 闭塞性细支气管炎综合征n肺 吸入性化学性肺炎 吸入性（细菌）性肺炎 外源性类脂性肺炎 间质性肺炎1.异物吸入（机械性阻塞）n好发于儿童及老年人，误吸异物多是食物，最常见的是坚果。症状：n大多数异物吸入患者表现为持续性咳嗽，伴劳力性呼吸困难、胸痛或咯血。n部分患者可出现肺不张、反复发作的肺炎或持续性肺部浸
2、润，有的患者则会因持续性喘息而被误诊为哮喘。当“哮喘”或“肺炎”经对症治疗后症状无好转时，应考虑气道异物的可能性。诊断：n病史 异物吸入史是最重要的诊断依据，但部分患者，尤其是儿童，吸入史可能不明确，若有突然发生而又久治不愈的咳喘，并伴有或不伴有发热，或长期不愈、反复发生的支气管肺炎，应考虑气管异物的可能。影像学诊断n胸片：仅可明确诊断金属类等不透光的异物，但对植物类可透光异物不能直接诊断。n胸部CT：多排螺旋CT及其后期处理技术如多平面重建、CT仿真内镜等，对某些诊断困难的病例可有助于明确有无异物并确定其阻塞部位。n支气管镜：为气管、支气管异物确诊的金标准。支气管镜检查既可明确诊断，同时又是
3、异物取出的有效治疗手段。治疗：n经直接喉镜异物取出术 适用于嵌顿于喉前庭、声门区或声门下区、气管上段内活动的异物。n硬质气管镜异物取出法 是最常用且有效的治疗手段。绝大多数支气管异物，特别是喉镜下不能取出的异物、尖锐有刺且非活动性异物、已发胀破碎的异物等均应通过支气管镜检査予以取出。n纤维支气管镜 相比硬质气管镜，纤维支气管镜能到达更细的末端细支气管，也可应用于患有颈椎强直不能仰头、口腔颌面病变张口困难的患者。但使用时有加重呼吸困难的危险，且难以夹取较大或质脆的异物。n开胸手术治疗v药片误吸是一种特殊类型的异物吸入，这是因为部分药片，如：钾和铁制剂，可以在气道内溶解，造成气道炎症和狭窄。当药物
4、溶解后，支气管镜检查也不能发现吸入的异物。n药物吸入的及时诊断、及时行气管镜检查来取出药物同时行支气管灌洗术可以最大程度的降低不良反应。2.吸入性肺炎n吸入性化学性肺炎n吸入性（细菌性）肺炎吸入性肺炎常见危险因素（1）吞咽困难 是吸入性肺炎最常见危险因素；引起吞咽困难最常见 的原因是脑血管意外。（2）咳嗽反射减弱 咳嗽反射是指当有异物进入呼吸道时出现的保护性动作，以清除气道异物。咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降。（3）口咽定植菌的负荷量大 口腔卫生差、口腔感染性疾病、日常活动下降、营养不良、鼻饲等都会影响口咽细菌的定植。吸入性肺炎常见危险因素（4）胃食管疾病 食管憩室、食管运动功能障碍、胃食管肿瘤
5、、胃食管反流、胃切除术后。（5）机体免疫状况下降（6）医源性因素 镇静或麻醉药物的使用、引起口干的药物（抗胆碱能药物）使用、不适当的鼻饲管的应用、气管内插管等。（1）吸入性化学性肺炎n概念：系吸入酸性物质、胃内容物、动物脂肪、以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后导致的一种急性肺损伤。n胃容物吸入后 由于胃酸的刺激，产生急性肺部炎症反应，其严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入胃酸的时，吸入量25ml即能引起严重的肺组织损伤。动物实验中证实，吸入的液体3ml/kg体重时可致死。吸入液分布范围越广泛，损害越严重。临床表现：n起病：多于13小时后出现症状，包括急性咳嗽、呼
6、吸困难和喘息。影像学表现：出现散在不规则片状边缘模糊阴影，常见于中下肺野，右肺多见。n 随后几小时：出现低氧血症和低血压，咳出浆液性泡沫 状痰，可带血，甚至可能进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。影像学表现：与心源性急性肺水肿的表现相似，出现片 状、云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散，但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。n 起病24-48小时后：若得不到有效救治，会出现不可逆性肺损伤，甚至死亡。吸入性化学性肺炎的治疗：关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤。气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤。1.重建通气道重建通气
7、道（1）使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的 多为右侧肺叶，如此则可保持左侧肺有效的通气和引流。（2）迅速用喉镜检查口腔，以便在明视下进行吸收清除胃内容物；如为固体物可用手法直接清除；若气道仅呈部分梗阻，当病人牙关紧闭时，可通过面罩给氧，经鼻腔反复进行吸引，或纤维支气管镜经鼻腔导入进行吸引，清除反流物，必要时行气管插管。此时不宜应用肌松药，因喉反射的消失有进一步扩大误吸的危险。2.对症治疗对症治疗（1）立即给予高浓度氧吸入。（2）纠正血容量不足：用低分子右旋糖酐、白蛋白等。（3）避免左心室负担过重和胶体液渗漏入肺间质：利尿剂。（4）皮质激素在吸入性化学性肺炎治疗中的作用仍然存有争议。
8、一方面可减轻肺浸润、有利于肺炎吸收；另一方面，易于继发革兰阴性菌感染，延长住院时间，且不能减少并发症的发生率。建议可在吸入12小时内给予大剂量糖皮质激素3-4天。原则：早期应用并早期停药（5）抗生素一般只用于控制继发性感染，而不主张用于预防细菌 性感染，因其不能减少继发细菌感染的发生，且易产生耐药 菌株。3.大量误吸导致严重呼吸困难:支气管肺泡灌洗术(1)诊断性灌洗:生理盐水(2)治疗性灌洗:生理盐水+地塞米松 +抗生素 +止血药步骤：步骤：1.1.首先在要经活检孔注入首先在要经活检孔注入2%2%利多卡因利多卡因1-2ml1-2ml做做局麻抑制咳漱反射；局麻抑制咳漱反射；2.2.将纤维支气管镜
9、顶端紧密楔入主支气管将纤维支气管镜顶端紧密楔入主支气管（全肺灌洗）段或亚段（肺叶灌洗）经活（全肺灌洗）段或亚段（肺叶灌洗）经活检孔每次注入检孔每次注入3737灭菌盐水灭菌盐水20ml20ml，总量，总量100-150ml100-150ml（一般（一般200ml200ml）；）；3.3.立即用立即用50-10050-100HgHg负压吸引器负压吸引器回收回收灌洗液，灌洗液，通常回收率为通常回收率为40%60%；3.3.用双层无菌纱布过滤除去粘液用双层无菌纱布过滤除去粘液记录总量记录总量；4.4.标本由硅塑瓶或灭菌玻璃瓶置于含有冰块标本由硅塑瓶或灭菌玻璃瓶置于含有冰块的保温瓶中的保温瓶中送检送检。
10、2015年4月22日2015年4月26日2015年5月6日3.吸入性（细菌性）肺炎：n概念：误吸含有定植菌的口咽分泌物引起误吸含有定植菌的口咽分泌物引起感染性感染性病变。病变。n流行病学：吸入性（细菌性）肺炎占社区获得性肺炎的5%15%，医院获得性肺炎的20%30%。其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的近1/3。n基础疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张、肺间质纤维化、肺癌等，因而病情易被原发病掩盖，致使确诊时间延误。（1）吸入性（细菌性）肺炎常见症状、体征较常见（65%）常见（35-65%）少见（35%）发热寒战胸痛呼吸困难多汗头痛咳嗽、咳痰心动过速肌痛乏力神志改变厌食低血压原发病加重脱
11、水肾功能不全注：注：由于老年人常同时患有多种疾病，因此发生由于老年人常同时患有多种疾病，因此发生吸入性（细菌性）肺炎吸入性（细菌性）肺炎时会使症时会使症状复杂化，常可并发呼吸功能衰竭、消化道出血、电解质紊乱、昏迷、休克、多状复杂化，常可并发呼吸功能衰竭、消化道出血、电解质紊乱、昏迷、休克、多器官功能衰竭。器官功能衰竭。（2）治疗病病原原菌菌比比例例(%)抗菌药的选用：nG-杆菌：三代头孢、氟喹诺酮、哌拉西林/酶抑制剂。nG+球菌：青霉素类，对青霉素过敏者，可选用林可霉素或克林霉素。n抗厌氧菌应用指征：牙周疾病、脓臭痰、肺脓肿。n对产超广谱-内酰胺酶的金葡菌、铜绿假单胞菌所致的严重感染，可选用碳
12、青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）抗生素。n耐甲氧西林金葡菌：万古霉素/替考拉宁。对症支持治疗n维持液体平衡、电解质和酸碱平衡。n注意营养补充。n出现心功能不全征象时应积极纠正，控制输液速度，限制液体过多进入。n合并感染性休克，应紧急抢救，积极治疗。n其他：可参考吸入性化学性肺炎吸入性肺炎的预防1.康复训练：对神志清醒能配合的患者予指导各种吞咽功能训练,如舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练等。2.口腔卫生：包括进餐后刷牙、清理上下腭、舌面，定期清理牙垢和牙斑，可减轻细菌负荷，且可以改善吞咽功能和增强咳嗽反射。3.药物预防n辣椒素：可以增加咽部P物质浓度，而P物质能改善吞咽反射和咳嗽反射。n茶碱：茶
13、碱可使吞咽反射的潜伏期明显改善。nACEI（血管紧张素转换酶抑制剂):增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性。n胃肠动力药:促进胃排空。n避免使用的药物：镇静剂增加吸入性肺炎发生风险，应当尽可能避免应用；避免不必要的应用抗生素，可以减少口咽和胃内致病菌的定植。4.饮食n呼吸机管路需每周更换一次，若有污染应及时更换。n管路中冷凝水应及时清除，避免流向病侧。n避免镇静时间过长和程度过深。n尽早脱机可减少呼吸机相关性肺炎的发生。5.机械通气患者的预防n进餐后保持坐位或半坐卧位，30-60min。n对神志不清、脑卒中存在严重吞咽困难的患者，短期鼻饲可避免进食导致的误吸。但长期鼻饲仍有导致误吸和肺炎的可能。n肠内营养：开始营养液浓度应由稀到浓，输注速度逐渐递增，以利于病人的耐受。谢谢大家！2015年5月