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1、加强老年人居家医疗服务工作实施方案为贯彻落实关于加强老年人居家医疗服务工作的通知要求，进一步增加老年人居家医疗服务供给，精准对接老年人群多样化、差异化的迫切医疗服务需求,特制定本方案。一、指导思想以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入实施健康中国战略，积极应对人口老龄化，加强老年人居家医疗服务，解决老年人看病就医难点痛点，满足群众日益增长的美好生活需要，切实增强老年人获得感、幸福感。二、工作目标通过加强居家医疗服务，逐步建立全方位、全生命周期优质高效医疗服务体系，促进各级各类医疗机构落实分级诊疗制度，结合功能定位和实际情况，依法合规、有序规范为群众特别是老年人提供居家医疗服务,保障医疗质量和
2、患者安全。三、工作内容（一）规范居家医疗服务行为1.开展首诊和评估。原则上，医疗机构在提供居家医疗服务前，应当结合本机构医疗服务能力,对申请者进行首诊,对其疾病情况、身心状况、健康需求等进行全面评估。经评估，认为可以提供居家医疗服务的,可派出本机构具备相应资质和技术能力的医务人员提供相关医疗服务。提供家庭病床、家庭医生签约服务的,按照有关规定开展。2.完善服务规范流程。各地卫生健康行政部门(含中医药主管部门，下同)和开展居家医疗服务的医疗机构要按照有关要求和有关疾病诊疗、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护等实践指南和技术规范，结合实际，建立完善居家医疗服务规范、技术指南和工作流程等。3.加
3、强医务人员培训。各地卫生健康行政部门和医疗机构要结合工作实际，定期组织提供居家医疗服务医务人员开展培训，要注重管理制度、服务规范流程、专业知识和技能等培训，不断提高医务人员居家医疗服务能力。4.规范医疗服务行为。医务人员在提供居家医疗服务过程中,应当严格遵守有关法律法规、部门规章、职业道德、服务规范指南和技术操作标准，规范服务行为，切实保障医疗质量和安全。服务过程中产生的数据资料应当留痕，确保可查询、可追溯，满足行业监管需求。（二）加强居家医疗服务管理1.健全管理制度。各地卫生健康行政部门和开展居家医疗服务的医疗机构要按照要求，制定并落实居家医疗服务各项管理制度。如诊疗服务管理、护理管理、医疗
4、质量安全管理、医疗风险防范、医学文书书写管理、医疗废物处置、医疗纠纷和风险防范等制度,以及突发应急处置预案等。2.明确相关责任。开展居家医疗服务的医疗机构应当与服务对象签订协议,并在协议中告知患者服务内容、形式、流程、双方责任和权利以及可能出现的风险等,签订知情同意书。发生医疗纠纷时,按照有关法律法规处理。医患双方按照有关规定可通过自愿协商、人民调解、行政调解或向人民法院提起诉讼等途径解决。3.积极防控风险。各地卫生键康行政部门和开展居家医疗服务的医疗机构要采取有效措施，积极防控和有效应对风险。如对服务对象进行认真评估,对其身份信息、病历资料、家庭签约协议、健康档案等资料进行核验;提供居家医疗
5、服务时，要求具有完全民事行为能力的患者家属或看护人员在场。对提供居家医疗服务的医务人员加强培训,并对其资质、服务范围和项目内容提出要求；对居家医疗服务项目的适宜性进行评估,严格项目范围；为医务人员提供手机APP定位追踪系统，配置工作记录仪，配备一键报警、延时预警等装置；购买医疗责任险、人身意外伤害险等，切实保障医患双方安全。（三）加大支持保障力度1.增加居家医疗服务供给。各地卫生健康行政部门要结合实际，采取有效措施加快发展居家医疗服务。根据区域内老年人迫切居家医疗服务需求，统筹区域医疗资源,合理引导医疗机构增加居家医疗服务供给。医疗机构要按照分级诊疗要求,结合功能定位和实际情况，依法合规、有序
6、规范地为群众提供居家医疗服务，保障医疗质量和患者安全。鼓励有条件的医疗机构通过上门巡诊和家庭病床等方式，积极开展居家医疗服务。支持护理院、护理中心、康复医院、康复医疗中心、安宁疗护中心等将医疗服务由医疗机构内延伸至居家。充分发挥基层医疗机构在提供居家医疗服务方面的优势，结合家庭病床、家庭医生签约服务等多种方式，为老年人提供个性化、多层次居家医疗服务。2.提供居家医疗服务便利。卫生健康行政部门要积极协调有关部门为发展居家医疗服务创造有利条件。要依法依规及时为开展居家医疗服务的医疗机构进行服务方式的变更登记。要及时向社会公布辖区内符合条件开展居家医疗服务的医疗机构名单,便于群众正确选择医疗机构提供
7、相关服务。鼓励有条件的医疗机构,研究探索为慢性病老年患者开具的出院医嘱和康复指导建议中,明确其出院后常用的居家医疗服务项目和频次等,方便居家老年患者,切实增强群众获得感、幸福感。3.加强信息化技术支撑。要充分借助云计算、大数据、物联网、智慧医疗、移动互联网等信息化技术,创新居家医疗服务模式,优化服务流程,实现服务行为全程追踪，为发展居家医疗服务提供技术支撑,实现“信息多跑路、患者少跑腿”。可依托全民健康信息平台加强区域医疗服务监管信息平台建设，逐步将居家医疗服务信息纳入统一监管,对辖区内开展居家医疗服务的人员、行为、评价等情况进行监管。四、工作要求（一）加强组织领导。各级卫生健康行政部门要从全
8、面推进健康中国建设、实施积极应对人口老龄化国家战略,增进包括老年人在内的全体人民福祉的高度，充分认识做好老年人居家医疗服务工作的重要意义，切实加强组织领导，统筹协调推进,完善配套政策,结合实际制订具体实施方案并推动落实落细。（二）加强质量监管。各级卫生健康行政部门要按照属地化管理原则，加强居家医疗服务质量和医务人员行为监管。将居家医疗服务纳入医疗服务质量监管体系，加大对居家医疗服务检查指导力度,健全专项检查和第三方评估等工作机制。畅通投诉、评议渠道,接受社会监督,维护群众健康权益。要按照法律法规有关规定公开区域内提供居家医疗服务相关医疗机构、人员处罚等信息，并纳入全国信用信息共享平台。（三）鼓
9、励先行先试。有条件的地区要按先行开展试点,积极探索创新,积累有益经验，完善机制政策；及时发现问题,不断总结改进。积极推广可复制的典型经验和模式，以点带面,发挥示范引领作用。（四）加强宣传引导。各地要重视和加强开展老年人居家医疗服务工作宣传，加大医疗机构医务人员的政策和业务培训,凝聚共识，提升服务能力。要加强老年人居家医疗服务政策解读，合理引导群众预期；注重宣传典型经验，为推动老年人居家医疗服务快速发展营造良好社会氛围。附件：1.居家医疗服务相关内容 2.居家医疗服务参考项目(试行)附件1居家医疗服务相关内容居家医疗服务是医疗机构医务人员按照有关要求为特定人群,重点是老年患者提供诊疗服务、医疗护
10、理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等上门医疗服务。一、服务主体。（一）医疗机构。已执业登记取得医疗机构执业许可证,具有与所开展居家医疗服务相应的诊疗科目并已具备家庭病床、巡诊等服务方式的医疗机构,重点是二级及以下医院、基层医疗卫生机构等。（二）医务人员。符合条件的医疗机构按照有关规定派出注册或执业在本机构的医师、护士、康复治疗专业技术人员及药学专业技术人员等医务人员上门提供居家医疗服务。上述人员应当经所在医疗机构同意方可提供居家医疗服务。其中，医师应当具备与所提供居家医疗服务相符合的执业类别和执业范围，同时至少具备3年以上独立临床工作经验的执业医师；护士应当至少具备5年以上临床护理工作
11、经验和护师及以上技术职称；康复治疗专业技术人员应当至少具备3年以上临床康复治疗工作经验和技师及以上技术职称；药学专业技术人员应当取得药师及以上技术职称。二、服务对象。鼓励重点对有居家医疗服务需求且行动不便的高龄或失能老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者等提供相关医疗服务。各地卫生健康行政部门可结合实际和老年人群健康特点,按照突出重点人群、保障医疗安全、防控执业风险的原则，确定本地区居家医疗服务的优先和重点服务对象。三、服务内容。居家医疗服务主要包括适宜居家提供的诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等医疗服务。诊疗服务包括健康评估、体格检查、药物
12、治疗、诊疗操作等。医疗护理服务包括基础护理、专项护理、康复护理、心理护理等。康复治疗服务包括康复评定、康复治疗、康复指导等。药学服务包括用药评估、用药指导等。安宁疗护服务包括症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀等。中医服务包括中医辨证论治、中医技术、健康指导等。各地卫生健康行政部门应当结合实际，组织制定本地区居家医疗服务项目。原则上，以需求量大、医疗风险低、适宜居家操作实施的技术和服务项目为宜。四、服务方式。医疗机构可以通过家庭病床、上门巡诊、家庭医生签约等方式提供居家医疗服务。通过医联体、“互联网+医疗健康”、远程医疗等将医疗机构内医疗服务延伸至居家,创新居家医疗服务方式。附件2居家医疗服
13、务参考项目(试行)一、诊疗服务类(一)健康评估。1.常规评估2.认知功能评估3.脑卒中评估4.心血管风险评估5.心肺功能评估6.肌力评估7.跌倒风险评估8.营养评估9.心理评估10.疼痛评估(二)体格检查。1.一般查体2.常规B超3.心电图4.血糖测定(三)药物治疗。1.开具常见病的用药处方2.调整慢性病的用药处方(四)诊疗操作。包括拆线、换药(小)等,具体项目由各市(区、县)卫生健康行政部门根据实际情况确定。二、医疗护理类(一)基础护理。1.清洁与舒适护理2.皮肤护理3.生命体征监测4.物理降温5.氧气吸入6.雾化吸入7.吸痰8.气管切开护理9.管饲10.更换胃管11.皮下注射(需要皮试的针
14、剂除外)12.肌肉注射(需要皮试的针剂除外)13.外周静脉留置针维护14.血糖监测15.静脉采血16.标本采集17.更换尿管18.膀胱冲洗19.灌肠20.肛管排气21.直肠给药22.引流管护理(二)专项护理。1.腹膜透析护理2.伤口护理3.造口护理(三)康复护理。1.协助选择、使用辅助器具指导2.翻身训练指导3.坐起训练指导4.站立训练指导5.行走训练指导6.平衡训练指导7.肢体训练指导8.呼吸功能训练指导9.吞咽功能训练指导10.失禁功能训练指导11.认知训练指导12.言语训练指导(四)心理护理。1.心理评估2.心理支持3.心理沟通和疏导三、康复治疗类(一)康复评定。1.日常生活活动能力评定
15、2.肌力和肌张力评定3.关节活动度评定4.徒手平衡功能评定5.协调功能评定6.步态分析与步行功能评定7.感知认知评定8.感觉功能评定9.构音障碍评定10.吞咽功能障碍评定11.失语症评定12.脊髓损伤评定13.心肺功能评定(二)康复治疗。1.运动疗法(1)神经发育疗法(2)运动再学习疗法(3)强制性运动疗法(4)运动想象疗法(5)平衡与协调功能训练(6)关节松动训练(7)关节活动度训练(8)步行训练(9)肌力与耐力训练(10)牵伸技术训练(11)有氧运动训练(12)呼吸训练(13)轮椅操作训练2.作业疗法(1)日常生活活动能力训练(2)感知、认知功能训练(3)手功能训练3.物理因子治疗(1)低
16、频电疗法(2)中频电疗法(3)超声波疗法(4)冷疗法(5)温热疗法(6)紫外线疗法4.言语疗法(1)失语症训练(2)构音障碍训练(3)吞咽功能障碍训练(三)康复指导。1.日常生活活动能力指导2.康复辅助器具(轮椅、助行器、拐杖、手杖等)使用指导3.康复知识宣教四、药学服务类(一)用药评估。1.评估患者疾病、用药种类和服药情况;2.评估患者药物/食物过敏情况;3.用药后血压、血糖、肝肾功能指标异常情况是否与用药有关;4.用药后有无皮炎、水肿和心悸等不适情况;5.使用多种药物对疾病和身体的影响;6.停药或减量后,不良反应是否消失或减轻;7.使用/调整药物后的有效性。(二)用药指导。1.指导患者合理
17、、正确用药,告知药品用法用量注意事项等;2.指导药品正确储存方法和药品效期管理;3.指导患有多种疾病、使用多种药品的患者,合理使用药物;4.定期监测血压、血糖、肝肾功能等指标,如有异常及时就医;5.指导监测多重用药、长期用药对身体健康的影响。五、安宁疗护类(一)症状控制。1.疼痛2.咳嗽、咳痰3.恶心、呕吐4.便血5.腹胀6.水肿7.发热8.厌食/恶病质9.口干10.睡眠/觉醒障碍(失眠)11.谵妄(二)舒适照护。1.居家环境管理2.床单位管理3.口腔护理4.饮食与营养护理5.管道护理6.皮肤及会阴护理7.协助沐浴和床上擦浴8.床上洗头9.排尿异常的护理.10.排便异常的护理11.体位护理12.轮椅与平车使用13.遗体护理.(三)心理支持和人文关怀。1.心理社会评估2.医患沟通3.帮助患者应对情绪反应4.患者和家属心理疏导5.死亡教育6.患者转介安排与指导7.丧葬准备与指导8.哀伤辅导六、中医服务类(一)中医辩证论治。1.体质辨识2.开具中药处方3.调整中药处方(二)中医技术。1.刮痧2.拔罐(包括留罐、闪罐、走罐、药罐)3.艾灸4.针刺技术5.经穴推拿6.穴位贴敷7.中药外敷技术8.中药熏蒸技术9.中药泡洗技术10.耳穴贴压技术11.中药灌肠(三)健康指导。1.中药给药指导2.中医情志指导3.中医饮食指导4.运动指导包括太极拳、八段锦、五禽戏等。