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1、儿童结核病(TuberculosisinChildren)l全球处于结核病紧急状态!l3月24日为“世界防治结核病日”WHO对全球结核病疫情调查结果l全球有19亿的人感染过结核杆菌l10%发展为结核病病人（2000万）l每年新增结核病例800万l每年因结核病而死亡的病例300万l列入病死率最高的前10位疾病l95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚l发达国家结核病病例也同样出现回升我国结核病发病情况l我国结核病的流行情况也十分严峻。l大约亿人感染结核杆菌。l每年新增结核病例100多万、死亡约23万。l0-14岁儿童结核感染率9.6%。l结核病仍是我国的常见病（包括儿童），其
2、发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位。The case number of tuberculosis and tuberculous meningitis in CHCMU from 19922009小儿结核病特点小儿结核病特点一重症感染多二组织与器官对结核杆菌高度敏感性1.肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反2.肺外表现：结节性红斑、多发性浆膜炎等3.PPD反应大多呈强阳性反应:三淋巴系统广泛波及四全身播散倾向Around with extensive inflammation 五肺部原发病灶部位特殊六大多数预后良好，以吸收钙化痊愈七大多有明确的结核接触史八年龄越小，PPD试验的价
3、值越大原发型肺结核(primarypulmonarytuberculosis)l原发型肺结核是结核菌初次侵入肺部后引起的原发感染。原发肺结核包括n原发综合征n支气管淋巴结结核病理（Pathology）结结核核菌菌 肺肺 原发灶原发灶支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 部位部位以右肺多见以右肺多见 肺上叶底部肺上叶底部肺下叶上部肺下叶上部 病理病理（渗出（渗出 增殖增殖坏死）坏死）淋巴管炎淋巴管炎靠近胸膜靠近胸膜 原发综合征原发综合征典型典型支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核不典型不典型原发型肺结核原发型肺结核临床表现(Clinicalmanifestations)轻重不一，大多数无症状1.结核中毒
4、症状：2.肺部表现：症状轻、体征不明显(肺部体征与肺内病变不一致)3.支气管淋巴结压迫症状：压迫气管分叉压迫支气管压迫喉返神经压迫静脉4.肺外表现：主要见于高过敏状态的患儿5.其它：诊断(Diagnosis)一、流行病学史：结核接触史、卡介苗接种史、近期传染病史。二、临床表现：结核中毒症状呼吸道症状结核过敏表现三、PPD：强阳性阴性转阳性3岁、未接种卡介苗而阳性者提示体内有活提示体内有活动性结核病灶动性结核病灶has active tuberculosis kitchen in body 胸部X线检查：诊断的主要依据。胸部正、侧位片1.原发综合征：典型征象：哑铃状的双极影2.支气管淋巴结结核：
5、可分为三型：炎症型、结节型、微小结节型五、五、CT检查检查 适用于适用于X线检查正常线检查正常或疑诊的病人或疑诊的病人 优点优点 六、纤维支气管镜检查六、纤维支气管镜检查 主要适用于支气管内膜结核主要适用于支气管内膜结核左肺原发综合征左肺原发综合征右肺原发综合征右肺原发综合征 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核（炎症型）（炎症型）支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核（结节型）（结节型）原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核 好转好转好转好转 进展进展进展进展 恶化恶化恶化恶化 (血行播散血行播散血行播散血行播散)吸收吸收吸收吸收硬结硬结硬结硬结钙化钙化钙化钙化原发灶扩大原发灶扩大原发灶扩大
6、原发灶扩大 空洞空洞空洞空洞原发灶扩大侵犯胸膜原发灶扩大侵犯胸膜原发灶扩大侵犯胸膜原发灶扩大侵犯胸膜 结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎支气管淋巴结肿大支气管淋巴结肿大支气管淋巴结肿大支气管淋巴结肿大 肺不张肺不张肺不张肺不张 压迫支气管压迫支气管压迫支气管压迫支气管 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核支气管淋巴结周围炎支气管淋巴结周围炎支气管淋巴结周围炎支气管淋巴结周围炎 形成支气管淋巴结瘘形成支气管淋巴结瘘形成支气管淋巴结瘘形成支气管淋巴结瘘 干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎 原发型肺结核的转归原
7、发型肺结核的转归 肺肺肺肺V V：全身粟粒型结核：全身粟粒型结核：全身粟粒型结核：全身粟粒型结核肺肺肺肺A A：粟粒型肺结核：粟粒型肺结核：粟粒型肺结核：粟粒型肺结核吸收硬结钙化空洞结核性胸膜炎 阻塞性肺气肿干酪性肺炎 肺不张 粟粒性肺结核治疗（Treatment）1.抗结核治疗(1)原则：早期、适量、联合、规则、全程(2)方案：:活动性原发型肺结核:INH+RFP+PZA+SM强化治疗阶段:3月3月3月3月巩固治疗阶段:9-15月6月3月总疗程:12-18月9月6月3月：(3)抗结核药物的副作用：异烟肼i：肝损害、周围神经炎、神经精神症状等利福平：肝损害、胃肠道反应吡嗪酰胺P：肝损害、关节炎
8、等链霉素：耳毒性、肾毒性等乙胺丁醇：球后视神经炎等总结(Summary)l儿童时期结核病的特点(重点、掌握）l原发型肺结核l病理（熟悉、了解）l转归（熟悉、了解）l临床表现（重点、掌握）l诊断（重点、掌握）l治疗（熟悉、掌握）结核性脑膜炎（TuberculousMeningitis）l结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病l是小儿结核病最严重的一个类型l常常是全身粟粒型结核的一部分l多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3-6月最易发生l多见于3岁以内婴幼儿，约占60%1 结脑是结核杆菌血行播散的结果结脑是结核杆菌血行播散的结果2 颅内隐匿病灶破溃颅内隐匿病灶破溃3
9、邻近器官结核病灶直接蔓延邻近器官结核病灶直接蔓延直接蔓延直接蔓延直接蔓延直接蔓延原发病灶原发病灶原发病灶原发病灶 血血血血 蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔 炎症形成炎症形成炎症形成炎症形成 脑实质、脑膜隐匿病灶脑实质、脑膜隐匿病灶脑实质、脑膜隐匿病灶脑实质、脑膜隐匿病灶 破溃破溃破溃破溃 外力、疾病外力、疾病(麻疹、百日咳麻疹、百日咳)发病机理（pathogenesis）病理（Pathology）1.脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死。2.蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集颅神经损害:VII，III，VI等3.脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死可出现脑膜脑炎表现In
10、 tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain,particularly over the ventral surface of the brain stem.病理（Pathology）1.脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死。2.蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集颅神经损害:VII，III，VI等3.脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死可出现脑膜脑炎表现4.脑血管早期：急性动脉炎中晚期：动脉内
11、膜炎管腔闭塞管腔闭塞脑梗塞脑梗塞脑软化灶脑软化灶5.脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑脊液生成增加室管膜炎脉络膜丛充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水5.脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑脊液生成增加脉络膜充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水早期室管膜炎5.脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑脊液生成增加脉络膜充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水早期中晚期室管膜炎5.脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑萎缩脑脊液生成增加脉络膜充血蛛网膜颗粒粘
12、连交通性脑积水早期中晚期室管膜炎Figure.Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberculous Meningitis.Ventricular dilatation is present(asterisks),as well as inflammatory exudate in the ambient cistern(black arrows)and multiple foci of vasculitis-associated subacute,ischemic necrosis(white arrows).6.脊髓脊髓膜、脊髓、脊
13、神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等临床表现(Clinicalmanifestations)一、早期（前驱期）约12周1.结核中毒症状（发热、纳差、乏力、盗汗、消瘦）2.性格改变（嗜睡、少言、懒动；烦躁、激惹、脾气暴躁。）3.其他：头昏、头痛、呕吐等此时脑脊液已有改变二、中期（脑膜刺激期）约12周1.结核中毒症状更明显2.颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等3.脑膜刺激征：4.颅神经损害：VII，III，VI等5.植物神经功能紊乱：6.其他：偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。临床表现(Clinicalmanifestations)左侧动眼神经麻痹左侧动眼神经麻痹右侧面神经
14、麻痹二、中期（脑膜刺激期）12周1.结核中毒症状更明显2.颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等3.脑膜刺激征：4.颅神经损害：VII，III，VI等5.植物神经功能紊乱：6.其他：偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。临床表现(Clinicalmanifestations)三、晚期（昏迷期）13周1.一般情况极差，恶病质恶病质恶病质恶病质2.频繁抽搐或持续抽搐3.昏迷、去皮质状态4.顽固性的低钠血症顽固性的低钠血症顽固性的低钠血症顽固性的低钠血症 原因：原因：原因：原因：稀释性的低钠血症稀释性的低钠血症稀释性的低钠血症稀释性的低钠血症 脑性失盐综合征脑性失盐综合征脑性失盐综
15、合征脑性失盐综合征5.其他临床表现(Clinicalmanifestations)结脑自然病程为结脑自然病程为结脑自然病程为结脑自然病程为3434周周周周恶病质婴幼儿结脑的特点1、婴幼儿结脑起病急骤、病情发展快，可以没有前驱期，、婴幼儿结脑起病急骤、病情发展快，可以没有前驱期，以惊厥为首发。以惊厥为首发。2、病情重、病情重3、颅内压增高症状表现不典型：哭吵不安、皱眉、尖叫；、颅内压增高症状表现不典型：哭吵不安、皱眉、尖叫；、前囟张力高、前囟隆起，脑积水时有颅骨缝增宽。、前囟张力高、前囟隆起，脑积水时有颅骨缝增宽。4、脑膜刺激征不明显。、脑膜刺激征不明显。实验室检查（Labstudies）1.脑
16、脊液检查（早期已有改变、是诊断的主要依据）压力、外观常规：白细胞数数十数百(50500106/L)，单核细胞为主.生化：蛋白，13g/L，糖，氯化物。病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌结核杆菌培养2.胸部影像学检查常规进行胸片、必要时CT。3.头颅CT或磁共振扫描（MRI）4.PPD诊断(Diagnosis)一、病史：结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核史、近期传染病史等。二、临床表现：起病缓慢、渐进发展结核中毒症状、性格改变。颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害等。三、脑脊液：四、胸部X线摄片：多有结核病灶；五、脑CT或磁共振（MRI）：六、PPD阳性。鉴别诊断（Differentialdia
17、gnosis）一、化脓性脑膜炎二、病毒性脑膜炎三、新隐球菌脑膜炎治疗（Treatment）一、一般治疗：二、抗结核治疗：1.强化治疗阶段：方案INH+RFP+PZA+SM疗程3月3月3月3月剂量/日0.30.450.752.巩固治疗阶段：方案INH+RFP+PZA疗程15-21月6月3月总疗程：INH18-24月年)RFP9月PZA6月SM3月治疗（Treatment）三、肾上腺皮质激素：常规使用1.作用：2.药物：地塞米松或强的松3.疗程：812周四、颅内高压的治疗：1.脱水剂：20%甘露醇甘油果糖2.肾上腺皮质激素：3.利尿剂：速尿治疗（Treatment）五、脑积水的治疗：1.乙酰唑胺2
18、.侧脑室穿刺引流3.分流手术六、鞘内注射：适应症:药物方法七、对症处理：1.惊厥处理：安定、鲁米那2.退热3.纠正水电解质紊乱：低钠血症等治疗（Treatment）预后（Prognosis）1.抗结核治疗的早晚2.抗结核治疗是否正规3.是否原发耐药菌株感染4.对结核药物的耐受性5.年龄6.与脑实质损伤程度及有无脑积水有关治愈标准（CriteriaforRecovery）临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后2年无复发，再继续随访45年。总结(Summary)l发病机理（了解）l病理（了解）l临床表现（重点、掌握）l辅助检查（重点、掌握）l诊断（重点、掌握）l鉴别诊断（重点、掌握）l治疗（熟悉、掌握）l预后（了解）l治愈标准(（熟悉、掌握）