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1、主动脉夹层主动脉夹层定义定义夹层动脉瘤夹层动脉瘤(AD)因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿血肿血肿血肿(intermural hematoma)(intermural hematoma)，而主动脉夹层分离，而主动脉夹层分离，而主动脉夹层分离，而主动脉夹层分离(aortic dissection)(aortic dissection)是指在主动脉腔内有一个或多是指在主动脉腔内有一个或多是指在主动脉腔内有一个或多是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有
2、活动的血液假腔。因个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。弹力层弹力层内膜层内膜层病因病因 (一一一一)高血压高血压高血压高血压 (二二二二)遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征 (三三三三)主动脉狭窄与主动脉缩窄主动脉狭窄与主动脉缩窄主动脉狭窄与主动脉缩窄主动脉狭窄与主动脉缩窄 (四
3、四四四)医源性损伤与夹层分离医源性损伤与夹层分离医源性损伤与夹层分离医源性损伤与夹层分离 (五五五五)妊娠妊娠妊娠妊娠 (六六六六)其他少见的合并因素其他少见的合并因素其他少见的合并因素其他少见的合并因素发病机制发病机制年长者：中层肌肉退行变为主年长者：中层肌肉退行变为主年长者：中层肌肉退行变为主年长者：中层肌肉退行变为主 年轻者：弹性纤维为主年轻者：弹性纤维为主年轻者：弹性纤维为主年轻者：弹性纤维为主先决条件：先决条件：先决条件：先决条件：动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷主动脉壁压力：主动脉壁压力：主动脉壁压力：主动脉壁
4、压力：500mmHg500mmHg发病发病发病发病分型分型DeBakey DeBakey 分型：分型：I I型、型、II II型、型、IIIIII型（型（IIIaIIIa、IIIb-IIIb-侵犯腹主动脉）侵犯腹主动脉）Stanford Stanford 分型：分型：A A型（型（I I、II II型）、型）、B B型（型（IIIIII型）型）Kirklin Kirklin 分型：分型：近端近端 远端远端 Cooley Cooley 分型：分型：A A、B B、C C、D D分型分型Classification of Aneurysm(Cooley)Classification of Aneu
5、rysm(Cooley)Type A Type B Type C Type DType A Type B Type C Type Dn n特点：特点：多样性多样性多样性多样性,复杂性复杂性复杂性复杂性,易漏诊易漏诊易漏诊易漏诊,易误诊易误诊易误诊易误诊 n n疼痛疼痛疼痛疼痛n n出血症状出血症状出血症状出血症状n n缺血症状缺血症状缺血症状缺血症状n n压迫症状压迫症状压迫症状压迫症状n n心功能不全症状心功能不全症状心功能不全症状心功能不全症状临床表现临床表现n n74%74%90%90%的急性的急性的急性的急性ADADADAD患者首发症状为突发性剧烈患者首发症状为突发性剧烈患者首发症状为
6、突发性剧烈患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样撕裂样撕裂样撕裂样”或或或或“刀割样刀割样刀割样刀割样”胸痛胸痛胸痛胸痛,持续不缓解持续不缓解持续不缓解持续不缓解,与急性与急性与急性与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同。心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同。心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同。心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同。ADADADAD的疼痛往的疼痛往的疼痛往的疼痛往往有迁移的特征往有迁移的特征往有迁移的特征往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。提示夹层进展的途径。提示夹层进展的途径。提示夹层进展的途径。n n近端夹层动脉瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部；近端夹层动脉瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部；近端夹层动脉瘤
7、的病人疼痛位于胸骨的中下部；近端夹层动脉瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部；远端夹层动脉瘤则位于肩胛间区。远端夹层动脉瘤则位于肩胛间区。远端夹层动脉瘤则位于肩胛间区。远端夹层动脉瘤则位于肩胛间区。DeBakey DeBakey 型型型型夹层动脉瘤的病人，疼痛从前胸到颈部，传到肩夹层动脉瘤的病人，疼痛从前胸到颈部，传到肩夹层动脉瘤的病人，疼痛从前胸到颈部，传到肩夹层动脉瘤的病人，疼痛从前胸到颈部，传到肩胛间区。胛间区。胛间区。胛间区。n n疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 n n胸痛胸痛胸痛胸痛 可见于可见
8、于可见于可见于、型型型型n n腹部剧痛腹部剧痛腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于常见于常见于型型型型 疼痛疼痛疼痛部位疼痛部位n n突发主动脉反流突发主动脉反流突发主动脉反流突发主动脉反流 是型是型是型是型ADAD常见并发症常见并发症常见并发症常见并发症n n目目目目前前前前认认认认为为为为其其其其发发发发病病病病原原原原因因因因可可可可能能能能系系系系夹夹夹夹层层层层引引引引起起起起瓣瓣瓣瓣环环环环扩扩扩扩大大大大或或或或瓣瓣瓣瓣叶叶叶叶受受受受累累累累 ,或或或或撕撕撕撕裂裂裂裂的的的的内内内内膜膜膜膜片片片片突突突突入入入入左左左左室室室室流流流流出出出出道道道道所致所致所致所致n n易误诊
9、为其他病因所致主动脉瓣关闭不全易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全n n冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉开开开开口口口口受受受受累累累累，导导导导致致致致急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗塞塞塞塞，右右右右冠冠冠冠梗阻多见梗阻多见梗阻多见梗阻多见n n这这这这种种种种情情情情况况况况可可可可能能能能掩掩掩掩盖盖盖盖ADADADAD的的的的诊诊诊诊断断断断，如如如如进进进进行行行行溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗会会会会引引引引起起起起严严严严重重重重后后后后果果果果，早早早早期期期期死
10、死死死亡亡亡亡率率率率高高高高达达达达71%71%，因因因因此此此此临临临临床床床床上上上上必必必必须须须须高高高高度度度度重重重重视视视视这这这这种种种种特特特特殊殊殊殊情情情情况况况况。急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗塞塞塞塞尤尤尤尤其其其其是是是是下下下下壁壁壁壁梗梗梗梗塞塞塞塞的的的的患患患患者者者者，在在在在进进进进行行行行溶溶溶溶栓栓栓栓或或或或抗抗抗抗凝治疗前凝治疗前凝治疗前凝治疗前，首先要除外首先要除外首先要除外首先要除外ADADADAD 急性心肌梗塞急性心肌梗塞n n积积积积液液液液可可可可由由由由病病病病变变变变主主主主动动动动脉脉脉脉周周周周围围围围炎炎炎炎性性性
11、性渗渗渗渗出出出出反反反反应应应应引引引引起起起起 ,也可由于也可由于也可由于也可由于ADAD短暂破裂或渗漏造成心包积血短暂破裂或渗漏造成心包积血短暂破裂或渗漏造成心包积血短暂破裂或渗漏造成心包积血n n临床易误诊为心包炎临床易误诊为心包炎临床易误诊为心包炎临床易误诊为心包炎心包填塞心包填塞n n多由于多由于多由于多由于型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致n n易易易易误误误误诊诊诊诊为为为为消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡、肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化、支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张、肺结核和肿瘤等肺结核和肿瘤等肺结核和肿瘤等肺结核和肿瘤等休
12、克休克n n神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等偏瘫、截瘫及抽搐等偏瘫、截瘫及抽搐等偏瘫、截瘫及抽搐等n n易误诊为脑血管意外。易误诊为脑血管意外。易误诊为脑血管意外。易误诊为脑血管意外。n n发病机制发病机制发病机制发病机制 n n无无无无名名名名动动动动脉脉脉脉或或或或左左左左颈颈颈颈总总总总动动动动脉脉脉脉受受受受累累累累可可可可发发发发生生生生脑脑脑脑血血血血管管管管意意意意外外外外n n夹夹夹夹层层层层动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤的的的的夹夹夹夹层层层层阻阻阻阻断断断断了了了了主主主主动动动动脉脉脉脉进进进进入入入入脑脑脑脑脊脊脊脊髓髓髓髓的
13、的的的直直直直接接接接分分分分支支支支开开开开口口口口,或或或或夹夹夹夹层层层层动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤内内内内血血血血肿肿肿肿延延延延伸伸伸伸至至至至主主主主动动动动脉脉脉脉重重重重要要要要分分分分支支支支,引引引引起起起起分分分分支支支支口口口口狭狭狭狭窄窄窄窄、闭闭闭闭塞塞塞塞而致脑脊髓急性缺血。而致脑脊髓急性缺血。而致脑脊髓急性缺血。而致脑脊髓急性缺血。神经系统病变神经系统病变n n常见于常见于常见于常见于型型型型,是由于主动脉夹层动脉瘤病是由于主动脉夹层动脉瘤病是由于主动脉夹层动脉瘤病是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动
14、脉狭变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄窄窄窄,造成急性肾衰竭造成急性肾衰竭造成急性肾衰竭造成急性肾衰竭 n n临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭严重的肾血管性高血压、严重的肾血管性高血压、肾衰竭肾衰竭 l l声音嘶哑声音嘶哑l l上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞l l吞咽困难吞咽困难l l咳血或呕血等咳血或呕血等 其它罕见的临床表现其它罕见的临床表现n n常规的实验室检查对的诊断帮助不大常规的实验室检查对的诊断帮助不大,胸部胸部平片仅有辅助诊断价值平片仅有辅助诊
15、断价值 n n目前可用于此的诊断方法包括目前可用于此的诊断方法包括n n主动脉造影术主动脉造影术n n计算机体层摄影计算机体层摄影(CTCT)n n磁共振磁共振(MRIMRI)n n经胸或经食管的超声心动图经胸或经食管的超声心动图(UCGUCG)n n血管内超声。血管内超声。影像学检查影像学检查胸片胸片n n少数病例可以在胸少数病例可以在胸少数病例可以在胸少数病例可以在胸片上见到纵膈增宽片上见到纵膈增宽片上见到纵膈增宽片上见到纵膈增宽或主动脉增宽或主动脉增宽或主动脉增宽或主动脉增宽主动脉造影主动脉造影n n突出优点突出优点 是确诊首要、准确、是确诊首要、准确、可靠的诊断方法可靠的诊断方法,早期
16、早期报道其敏感性和特异性报道其敏感性和特异性为为 88%88%和和95%95%n n缺点缺点 属于有创性检查属于有创性检查,有潜有潜在危险性在危险性,且准备及操且准备及操作费时作费时,已少用于急诊已少用于急诊CTCT、MRIMRIn nCT:CT:其诊断其诊断其诊断其诊断ADAD敏敏敏敏感性为感性为感性为感性为83%83%94%,94%,特异性为特异性为特异性为特异性为87%87%100%100%n nMRI:MRI:其敏感性和其敏感性和其敏感性和其敏感性和特异性均为特异性均为特异性均为特异性均为 9 8%,9 8%,目前被认为是诊目前被认为是诊目前被认为是诊目前被认为是诊断主动脉夹层分断主动
17、脉夹层分断主动脉夹层分断主动脉夹层分离的金标准离的金标准离的金标准离的金标准DeBakey I型夹层动脉瘤的型夹层动脉瘤的CT影像影像DeBakey III型夹层动脉瘤的螺旋型夹层动脉瘤的螺旋CT影像影像经胸腔经胸腔UCGUCG或经食管或经食管TEETEEn n经胸腔超声心动图敏感性仅为经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%59%85%,85%,特异性特异性为为77%77%n n食管超声心动图食管超声心动图(TEETEE)n n目前认为目前认为,TEETEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息且能为心血管
18、外科提供有价值的信息,对评估对评估ADAD是一项易行且成功率高的诊断技术是一项易行且成功率高的诊断技术n n其诊断其诊断ADAD的敏感性达到的敏感性达到98%98%99%,99%,特异性达特异性达77%77%97%97%n n血管内超声是最近发展的一项新技术血管内超声是最近发展的一项新技术,可以确定可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。血管内超声血管内超声n n高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂镇痛剂镇痛剂镇痛剂不能缓解不能缓解不能缓解不能
19、缓解 n n疼痛伴休克疼痛伴休克疼痛伴休克疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低而血压反而升高或正常或稍降低而血压反而升高或正常或稍降低而血压反而升高或正常或稍降低 n n短期内出现主动脉瓣关闭不全和短期内出现主动脉瓣关闭不全和短期内出现主动脉瓣关闭不全和短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或或或或)二尖瓣关闭二尖瓣关闭二尖瓣关闭二尖瓣关闭不全的体征不全的体征不全的体征不全的体征,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭 n n突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性突发急腹症、神经系统障碍、急性
20、肾衰竭或急性心包填塞等心包填塞等心包填塞等心包填塞等 n n胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则 n n本病确诊有赖于影像学诊断技术本病确诊有赖于影像学诊断技术本病确诊有赖于影像学诊断技术本病确诊有赖于影像学诊断技术诊断要点n n急性期急性期n n起病起病2 2周以内为急性期周以内为急性期 n n慢性期慢性期n n起病超过起病超过2 2月为慢性期月为慢性期n n亚急性期亚急性期n n主动脉夹层主动脉夹层 2 2周周22月以内月以内 未未经经治治疗疗的的患患者者,发发病病第第一一个个2424小小时时内内每每小小时
21、时死死亡亡约约1%,1%,半半数以上一周内死亡数以上一周内死亡;约约70%70%二周内死亡二周内死亡;约约90%90%一年内死亡。一年内死亡。ADAD是是一一种种心心血血管管系系统统的的灾灾难难性性疾疾病病，是是是是当当当当前前前前最最最最复复复复杂杂杂杂、最危险的心血管疾病之一最危险的心血管疾病之一最危险的心血管疾病之一最危险的心血管疾病之一 。病程分类病程分类治疗治疗n n药物治疗n n手术n n血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗药药 物物 治治 疗疗n n的药物治疗的必要性的药物治疗的必要性n n药物治疗是怀疑药物治疗是怀疑ADAD或确诊或确诊ADAD后能立即进行的治疗后能立即进行的治
22、疗 n n对于无并发症的远端夹层疗效明确对于无并发症的远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗不亚于外科治疗.n n长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。施。n n的药物治疗有二个主要目标的药物治疗有二个主要目标n n一是降低血压至患者能耐受的最低水平一是降低血压至患者能耐受的最低水平,使主动脉壁压使主动脉壁压力尽可能低力尽可能低n n二是抑制心脏左室收缩二是抑制心脏左室收缩,降低降低dpdp/dtdt,使搏动性张力下降。使搏动性张力下降。药物治疗药物治疗n n较理想的药物为较理想的药物为n n受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物受体阻滞剂或其
23、他同时具有负性肌力药物n n其他抗高血压作用的药物其他抗高血压作用的药物 n nCCBCCB n n利尿剂利尿剂 n nACEIACEIn nARBARBn n受体阻滞剂受体阻滞剂n n镇静剂镇静剂n n通便药通便药n n对症、支持治疗对症、支持治疗药物治疗药物治疗药物治疗指征药物治疗指征:n n无并发症的无并发症的 DeBakey DeBakey 型型n n稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的孤立的主动脉弓夹层n n稳定的慢性夹层稳定的慢性夹层n n病情已不可能实施手术病情已不可能实施手术药物治疗的临床目标药物治疗的临床目标n n患者无胸闷痛等临床表现患者无胸闷痛等临床表现n n血压不超过血压不超
24、过120/70mmHg120/70mmHgn n心率不超过心率不超过70bpm70bpm外科治疗的历史外科治疗的历史n n2020世纪世纪5050年代早期。年代早期。Gross,Swan,LamGross,Swan,Lam及及De BakeyDe Bakey等等相继报道部分切除或用各种自体及异体移植物成相继报道部分切除或用各种自体及异体移植物成功治疗降主动脉缩窄及主动脉瘤。功治疗降主动脉缩窄及主动脉瘤。n n19561956年，年，CooleyCooley和和DeBakeyDeBakey首次报道成功在体外循首次报道成功在体外循环下行升主动脉切除并以同种移植物替换。环下行升主动脉切除并以同种移植
25、物替换。n n19571957年，年，DeBakeyDeBakey等首次成功在体外循环下行主动等首次成功在体外循环下行主动脉弓动脉瘤切除并行人造血管置换。脉弓动脉瘤切除并行人造血管置换。n n19681968年年BentallBentall等报道主动脉瓣置换加升主动脉替换，等报道主动脉瓣置换加升主动脉替换，这成为治疗主动脉瓣关闭不全合并主动脉根部瘤这成为治疗主动脉瓣关闭不全合并主动脉根部瘤的经典手术。的经典手术。外科治疗的历史外科治疗的历史n n19811981年年CabrolCabrol等于报道以人造血管将左右冠状脉端等于报道以人造血管将左右冠状脉端端连接，再将人造血管侧壁与绦纶血管行侧侧吻
26、端连接，再将人造血管侧壁与绦纶血管行侧侧吻合。合。n n19831983年年“象鼻象鼻(elephant trunk)(elephant trunk)手术手术”由由BorstBorst首先首先报道应用于治疗累及升、弓及降部胸主动脉瘤的报道应用于治疗累及升、弓及降部胸主动脉瘤的一种手术方式。一种手术方式。n n19941994年血管腔内支架的临床应用为年血管腔内支架的临床应用为IIIIII型夹层动脉型夹层动脉瘤的治疗开辟了一个新的空间。瘤的治疗开辟了一个新的空间。n n19961996年年KatoKato等首次报道采用支架等首次报道采用支架“象鼻象鼻”手术手术(stented elephant
27、trunk procedure)(stented elephant trunk procedure)治疗累及胸降主治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层，后来动脉的动脉瘤和主动脉夹层，后来Sueda Sueda 等和等和MizunoMizuno等将这一技术扩大应用于等将这一技术扩大应用于A A型主动脉夹层。型主动脉夹层。手术手术n n近端夹层分离首选手术治疗近端夹层分离首选手术治疗 n n远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 n n进展的重要脏器损害进展的重要脏器损害 n n局部压迫症状局部压迫症状n n直径大于直径大于5 5厘米厘米n n动脉破裂或接近破裂动脉
28、破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成如囊状主动脉瘤形成)n n主动脉瓣反流主动脉瓣反流n n逆行进展至升主动脉逆行进展至升主动脉n n马凡综合征的夹层分离马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。观察并无显著区别。n n急性期应内科治疗急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术。近则必须立即中转手术。近年来年来,血管腔内介入技术的迅速发展血管腔内介入技术的迅速发展,使部分使部分型患者经血管腔内介入疗法治愈。型患者经血管腔内介入疗法治愈。手术方法手术方法n n根部替换：根部替
29、换：BentallBentall术、术、术、术、DavidDavid术、术、术、术、CabrolCabrol术、术、术、术、同种带瓣主动脉替换同种带瓣主动脉替换同种带瓣主动脉替换同种带瓣主动脉替换n n升主动脉替换：升主动脉替换：WheatWheatWheatWheat术术术术n n弓部替换及象鼻手术：弓部替换及象鼻手术：Elephant trunkElephant trunkn n胸主动脉替换胸主动脉替换n n腹主动脉替换腹主动脉替换n n胸、腹主动脉替换胸、腹主动脉替换n n全替换主动脉替换全替换主动脉替换n n主动脉夹层内膜开窗术主动脉夹层内膜开窗术血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗n
30、 n对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取n n近近端端破破口口未未闭闭，有有血血液液流流入入假假腔腔者者用用带带膜膜支支架架封封闭闭破破口口，阻断真假腔之间的血流交通阻断真假腔之间的血流交通n n夹夹层层进进展展迅迅速速，夹夹层层血血肿肿压压闭闭真真腔腔导导致致重重要要脏脏器器缺缺血血者者，用支架开放真腔及重要分枝血管用支架开放真腔及重要分枝血管,重建血运重建血运n n近近端端破破口口难难以以通通过过带带膜膜支支架架封封闭闭，夹夹层层继继续续扩扩展展者者，通通过过球球囊囊开开窗窗术术或或用用血血管管内内剪剪切切技技术术切切开开内内膜膜片片开开放放夹夹层层
31、远远端端，与与真真腔腔交交通通，改改善善重重要要脏脏器器缺缺血血，降降低低假假腔压力腔压力，防止夹层延伸增大防止夹层延伸增大n n对于有远端并发症的型夹层患者对于有远端并发症的型夹层患者n n可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分夹层动脉瘤修补方法夹层动脉瘤修补方法夹层动脉瘤修补方法夹层动脉瘤修补方法“象鼻手术象鼻手术”示意图示意图“象鼻手术象鼻手术”示意图示意图“象鼻手术象鼻手术”示意图示意图“象鼻手术象鼻手术”示意图示意图Bentall 手术手术介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗术后主要并发症术后主要并发症肺出血：肺出血：主要因瘤体与肺组织粘连及血管
32、交通支损伤造成，主要因瘤体与肺组织粘连及血管交通支损伤造成，术中应避免过分压迫和牵拉肺组织术中应避免过分压迫和牵拉肺组织吻合口破裂吻合口破裂 ：吻合强度不够；术后血压控制不力等吻合强度不够；术后血压控制不力等截截 瘫瘫 ：主要是由于术中脊髓缺血所造成。保证充分的灌注压力和灌注主要是由于术中脊髓缺血所造成。保证充分的灌注压力和灌注流量、脊髓降温、判断第流量、脊髓降温、判断第6-106-10对肋间动脉段脊髓供血的侧支循环建立对肋间动脉段脊髓供血的侧支循环建立是否充分可防止截瘫的发生；特别巨大的动脉瘤应采用深低温停循环是否充分可防止截瘫的发生；特别巨大的动脉瘤应采用深低温停循环方法手术方法手术左侧膈
33、神经损伤：左侧膈神经损伤：瘤体与组织粘连切除瘤体或电凝止血时易致损伤瘤体与组织粘连切除瘤体或电凝止血时易致损伤术后渗血：术后渗血：可应用抑肽酶、纤维蛋白元和立止血等可应用抑肽酶、纤维蛋白元和立止血等胸腔感染：胸腔感染：不要保留动脉瘤壁的内膜层不要保留动脉瘤壁的内膜层脑损伤：脑损伤：充分进行脑保护充分进行脑保护代谢紊乱综合征：代谢紊乱综合征：行血糖、电解质、血脂等监测行血糖、电解质、血脂等监测入院评估入院评估 疼痛疼痛 疼痛剧烈，难以忍受，呈撕裂、切割样疼痛。疼痛剧烈，难以忍受，呈撕裂、切割样疼痛。与夹层累及的部位有关：与夹层累及的部位有关：升主动脉夹层多为胸前区疼痛，升主动脉夹层多为胸前区疼痛
34、，胸降主动脉夹层多为肩胛区和背部疼痛，胸降主动脉夹层多为肩胛区和背部疼痛，腹主动脉夹层疼痛位于腰部。腹主动脉夹层疼痛位于腰部。入院评估入院评估血压血压 接诊时血压正常或血压较高接诊时血压正常或血压较高 但外周末稍灌注多不良但外周末稍灌注多不良 表现为面色苍白，尿量减少，四肢冰冷。表现为面色苍白，尿量减少，四肢冰冷。出现心包填塞、主动脉破裂（患者可在数分钟内死亡）、出现心包填塞、主动脉破裂（患者可在数分钟内死亡）、主动脉瓣关闭不全、急性心力衰竭时血压下降。主动脉瓣关闭不全、急性心力衰竭时血压下降。入院评估入院评估外周脉搏外周脉搏 相应部位的脉搏减弱或消失提示该动脉受阻相应部位的脉搏减弱或消失提示
35、该动脉受阻 无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱 左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱 股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱 阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱 入院后触摸四肢大动脉脉搏并详细记录。入院后触摸四肢大动脉脉搏并详细记录。护理诊断护理诊断疼痛：根据疼痛的位置，结合辅助检查，判断主动脉夹层的位置，根据疼痛的位置，结合辅助检查，判断主动脉夹层的位置，遵医嘱给予止痛药物。遵医嘱给予止痛药物。血管破裂出血:与原发病
36、及血压控制不佳有关。给予降血压药，每半小时与原发病及血压控制不佳有关。给予降血压药，每半小时测血压测血压1 1次，根据血压调整药物的速度，使收缩压维持在次，根据血压调整药物的速度，使收缩压维持在100100120mmHg120mmHg，平均压维持在，平均压维持在606075mmHg.75mmHg.嘱患者绝对嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅。卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅。护理诊断护理诊断缺氧缺氧:与血液涡流、血管真腔狭窄有关。入院后即给予持续低流与血液涡流、血管真腔狭窄有关。入院后即给予持续低流量吸氧。量吸氧。有血栓形成有血栓形成/栓塞的危险栓塞的危险:与血管内膜受损，血液
37、湍流有关。注意观察下肢动脉搏动，与血管内膜受损，血液湍流有关。注意观察下肢动脉搏动，血运情况，腹部症状、体征等。血运情况，腹部症状、体征等。焦虑、恐惧焦虑、恐惧:与患者对疾病知识缺乏了解、疾病治疗复杂、患者无明显与患者对疾病知识缺乏了解、疾病治疗复杂、患者无明显诱因突然发病且症状较重等有关诱因突然发病且症状较重等有关 。向患者讲解近年来内科。向患者讲解近年来内科治疗和外科手术的进展。治疗和外科手术的进展。护理护理控制血压：防止主动脉进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压，维持药物输入的稳定剂量。A:A:应建立中心静脉通路，以右颈内静脉为佳，此处不干扰应建立中心静脉通路，以右颈内静脉为佳，此处
38、不干扰手术术野，可保留至术后。必要时监测中心静脉压。常规手术术野，可保留至术后。必要时监测中心静脉压。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速，还可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。速，还可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。护理护理 B:B:同时给予心电监护、氧饱合度监测。每同时给予心电监护、氧饱合度监测。每15min15min记录记录1 1次，平稳后次，平稳后1h1h记记录录1 1次。降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，次。降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，1g1g（）（）微量泵持续泵入。该药起效快，作用时间
39、短，如降压效果差，可联合微量泵持续泵入。该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝苯地平硝苯地平30mg/d.30mg/d.难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普钠，难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普钠，微量泵持续泵入微量泵持续泵入1 110g10g（），由小剂量开始，为确保药物的有效性，（），由小剂量开始，为确保药物的有效性，每每6h6h更换一次药液，作好交班。硝普钠的另一作用是反射性心搏增强，更换一次药液，作好交班。硝普钠的另一作用是反射性心搏增强，口服心得安或美托洛尔将心率控制在口服心得安或美托洛尔将心率控制在60607070次次/min./min.C.C.控制血压同时留
40、置尿管，监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色，控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色，尿量在（）以上时，血压控制在尽可能低的状态（尿量在（）以上时，血压控制在尽可能低的状态（100mmHg100mmHg以下）。以下）。病情稳定后应逐渐将静脉给药减量，改为口服。硝普钠连续输入病情稳定后应逐渐将静脉给药减量，改为口服。硝普钠连续输入72h72h以上应监测血中氰化物浓度，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头以上应监测血中氰化物浓度，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。护理护理疼痛 通常收缩压控制在通常收缩
41、压控制在100mmHg100mmHg以下时疼痛症状可缓以下时疼痛症状可缓解。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也解。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素，在应用降压药物同时，是刺激血压增高的因素，在应用降压药物同时，适当使用镇静止痛剂吗啡适当使用镇静止痛剂吗啡10mg10mg肌内注射，必要时肌内注射，必要时4 46h6h重复一次。对单纯的烦燥、入睡困难可给予重复一次。对单纯的烦燥、入睡困难可给予安定安定10mg10mg肌内注射，协助患者采取舒适的体位，肌内注射，协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者
42、爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。松。护理护理心理护理心理护理 主动脉夹层患者多为突发剧烈的胸、背、肩胛疼痛而急诊主动脉夹层患者多为突发剧烈的胸、背、肩胛疼痛而急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，而入院后医务入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，而入院后医务人员的忙碌、严肃频繁的诊视，不断增多的护理操作更加人员的忙碌、严肃频繁的诊视，不断增多的护理操作更加重患者的心理负担。根据每一位患者不同的性格、人格特重患者的心理负担。根据每一位患者不同的性格、人
43、格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。当血征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。当血压在药物作用下得到控制，疼痛缓解，仍需安静卧床压在药物作用下得到控制，疼痛缓解，仍需安静卧床2 23 3周，进食、大小便在床上进行，此时容易出现焦虑、自卑周，进食、大小便在床上进行，此时容易出现焦虑、自卑情绪，我们从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、情绪，我们从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条护人员的信任度，当患者冷静认识到自己所
44、拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接受解释工作和主动配合治疗。件及自身真实条件后较容易接受解释工作和主动配合治疗。护理护理组织灌注 在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。每不良。每4h4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。怀疑有组织灌注不良时应做有无组织灌注不良。怀疑有组织灌注不良时应做MRIMRI检查或主动脉造影。通过观察患者
45、神志、认检查或主动脉造影。通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引起冻伤。部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引起冻伤。护理护理肾灌注不良时肾灌注不良时 肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每每小时尿量，每1 12d2d检验尿常规、肾功，必要时行肾功检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替代治疗。能替代治疗。急性肾功能衰竭早期，无腹主动脉夹层患者可采
46、用腹膜透急性肾功能衰竭早期，无腹主动脉夹层患者可采用腹膜透析，此方法操作简便、创伤小，对循环功能影响小，病情析，此方法操作简便、创伤小，对循环功能影响小，病情不允许行腹膜透析者行血液透析，为肾功能恢复创造有利不允许行腹膜透析者行血液透析，为肾功能恢复创造有利条件。条件。护理护理饮食护理 剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化食物，予低盐低脂饮食，
47、根据患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等少量多餐。避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鲜蔬菜、水果，保持二便通畅。食物，多食入新鲜蔬菜、水果，保持二便通畅。部分的患者由于排便或排尿的时候血压升高出现部分的患者由于排便或排尿的时候血压升高出现主动脉夹层的破裂而导致死亡。主动脉夹层的破裂而导致死亡。护理护理基础护理基础护理A.A.为患者提供整洁清新的病房环境为患者提供整洁清新的病房环境:室内光线柔和，定时通风室内光线柔和，定时通风换气，调节室内温度在换气，调节室内温度在18182020，避免因冷热刺激而致，避免因冷热刺激而致血压升高。血压升高。B.B.有吸烟
48、史者戒烟。有吸烟史者戒烟。C.C.取得家属配合减少探视取得家属配合减少探视.D.D.急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床按摩受压部位，急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床按摩受压部位，预防压疮，保持皮肤完整性。预防压疮，保持皮肤完整性。E.E.每每2h2h协助患者作下肢被动功能锻炼，预防血栓形成。协助患者作下肢被动功能锻炼，预防血栓形成。出院指导出院指导n n药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后，药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后，本病不能终生治愈，主动脉壁的病理过程不会完本病不能终生治愈，主动脉壁的病理过程不会完全终止，无论药物还是介入治疗，仍可能发生远全终止，无论药物还是介入
49、治疗，仍可能发生远期并发症如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩张、期并发症如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩张、破裂等，向患者讲解药物控制血压的目的，活动破裂等，向患者讲解药物控制血压的目的，活动与疾病的关系。指导患者正确服用降压药物，避与疾病的关系。指导患者正确服用降压药物，避免剧烈活动，保持情绪稳定。监测血压的变化，免剧烈活动，保持情绪稳定。监测血压的变化，将血压控制在正常范围，定期复诊。将血压控制在正常范围，定期复诊。出院指导出院指导1、指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合。2、嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅。3、指导患者学会自
50、我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动。4、按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量。5、教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量。6、定期复诊，若出现胸、腹腰疼症状及时就诊。7、患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的修养环境。结语结语n nADAD进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症。护理人员应对本病特征有充分认识，严重的急症。护理人员应对本病特征有充分认识，严重的急症。护理人员应对本病特征