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1、人工髋关节发展人工髋关节发展安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院卜海富卜海富人工髋关节发展简史 人工关节置换术从早期的探索阶段至今较成熟发展阶段已有100余年历史。1822年 英国人医生施股骨大粗隆下5cm截骨术，以改善髋关节功能，缓解疼痛，12个月后形成假关节。1840年 美国首先进行了下颌关节成形术，橡木片（非生物材料）置入，这一手术应该说是人工假体置换术的开端。1891年 Gluck在德国用象牙股骨头与髋臼首次进行了全髋关节置换术用镀镍螺钉固定假体，他还使用了骨胶作为粘合剂来固定假体，这也为骨水泥型全髋关节置换应用技术起到了启蒙作用。1923年 Smith Petersen设
2、计了玻璃杯关节成形术，被认为是髋关节置换术的鼻祖，以后用了许多不同材料做的杯效果均不佳。1938年 Smith Petersen 发现牙科医生使用的钴铬钼合金材料生物惰性较强，在人体内生物相容性较好，将其做成钟状开口的金属杯，全股骨头在杯内活动做了1000例，长期疗效不佳，金属杯与股骨头摩擦增加，股骨头坏死疼痛。1941年 美国Moore和分别设置了长直柄人工股骨头和长弯柄股骨头假体。后来成了Muller，Harris全髋股骨头假体的原形。1950年 Moore在美国设计了自锁式钴铬钼合金的股骨头假体。1962年 Charnley的低摩擦关节问世后，各类型人工关节相继出现，但临床效果都不如Ch
3、arnley髋关节置换术。Charnley假体具有低摩擦稳定较少发生松动等优点。1966年Charnley首先使用了空气层流净化手术间，个人空气隔离系统，预防性抗生素，使术后感染率大大降低。由于Charnley对人工关节作出的重大贡献，被公认为现代人工关节之父 90年代 出现了混合型固定的全髋关节置换术，1994年美国发展与共识会议正式提出，骨水泥型假体柄和非骨水泥臼。最近几年，骨水泥型和生物型假体交替成为研究热点二、人工髋关节置换（二、人工髋关节置换（THR）概述概述 近近3030年骨科发展最快的领域之一年骨科发展最快的领域之一 疗效肯定，疗效肯定，1010年成功率超过年成功率超过90%90
4、%技术方法、材料学快速发展技术方法、材料学快速发展 手术适应证日益扩大，置换人数不断增多手术适应证日益扩大，置换人数不断增多 晚期并发症导致翻修手术增加晚期并发症导致翻修手术增加 手术适应证逐步扩大手术适应证逐步扩大 髋关节解剖、病理和生物力学研究不断深入髋关节解剖、病理和生物力学研究不断深入 人工髋关节的材料选用和假体设计日趋合理人工髋关节的材料选用和假体设计日趋合理 手术技术和术前、术后的处理也逐步完善手术技术和术前、术后的处理也逐步完善 年龄年龄6075岁的最合适年龄范围已经放宽岁的最合适年龄范围已经放宽年轻患者髋关节病变，人工关节置换并非首选年轻患者髋关节病变，人工关节置换并非首选!骨
5、关节炎骨关节炎股骨头坏死股骨头坏死老年股骨颈骨折老年股骨颈骨折6565高龄粗隆间骨折高龄粗隆间骨折8080类风湿性关节炎类风湿性关节炎髋部肿瘤髋部肿瘤先髋先髋其它其它结核等感染结核等感染 手术适应证逐步扩大手术适应证逐步扩大人工髋关节人工髋关节人工髋关节人工髋关节表面髋表面髋表面髋表面髋人工全髋人工全髋关节关节人工半髋关人工半髋关节节 手术分类手术分类 保留股骨颈的非骨水泥型股骨柄假体(LINK)髋关节表面置换术髋关节表面置换术 对局部骨质完整性要求较高，不能矫正畸形对局部骨质完整性要求较高，不能矫正畸形 术后假体松动、骨质吸收发生率高，易翻修术后假体松动、骨质吸收发生率高，易翻修三、人工髋关
6、节的材料由于假体长期置入体内，材料应具有：良好的生物相容性，无毒副作用，耐体液的化学腐蚀和电化学腐蚀，弹性模量接近于人的皮质骨。人工髋关节有多种类型的设计及多种材料，但一般来说都有两部分组成，高光滑度的金属股骨头假体和由耐磨材料组成髋臼假体人体髋关节假体材料的种类1 1、生物医学金属材料、生物医学金属材料2 2、生物陶瓷、生物陶瓷3 3、复合材料、复合材料1、生物医学金属材料定义：具有很高的机械强度和抗疲劳特性，是临床定义：具有很高的机械强度和抗疲劳特性，是临床使用主要的承力植入材料。使用主要的承力植入材料。生物医学金属材料 金属材料在髋关节置换中占有重要的地位，金属材料在髋关节置换中占有重要
7、的地位，目前髋关节置换临床应用最多的仍然是金属目前髋关节置换临床应用最多的仍然是金属关节头和超高分子量聚乙烯髋臼的组合关节头和超高分子量聚乙烯髋臼的组合金属全髋材料缺点金属的弹性模量（100200GPa）与人体骨骼（130GPa）相差甚远，导致应力遮挡效应，从而引起假肢的疏松；由于金属是生物惰性材料，植入人体后始终作为宿主的一体存在，容易变形和松动：金属在人体内的富氧环境中能在其表面形成25nm厚的氧化层，其在摩擦作用下容易脱落，在脱落部位金属假体释放金属离子和颗粒，一方面增大了磨损率，另一方面释放的金属离子具有潜在的毒性，这些缺点严重影响了金属型人工髋关节的长期应用效果2、生物陶瓷 定义：医
8、用生物陶瓷材料化学性质稳定，生物相容性良好。生物陶瓷主要包括两类：分别为惰性生物陶瓷（如氧化铝、医用碳素材料等）和生物活性陶瓷（如羟基磷灰石和生物活性玻璃等）。生物陶瓷根据生物活性分为：生物惰性陶瓷（氧化铝、氧化锆）：稳定性高、机械强度好生物活性陶瓷（羟基磷灰石、磷酸三钙）：骨传导特点、活骨整合的性能2.1生物陶瓷的优点陶瓷材料的离子结构可以吸引带极性的液体，使之均匀地覆盖在陶瓷的表面，有利于形成流体薄膜润滑效果；并且陶瓷材料硬度高、磨损率低、磨损颗粒小；它还可以在潮湿的条件下正常工作，克服了金属假体在体内潮湿环境下容易释放金属离子的问题。氧化铝陶瓷目前常用的高纯度氧化铝是氧化铝粉末在1 60
9、01800 的高温下烧结而成。20世纪90 年代后采用的新制造工艺减少了杂质，提高了材料的致密性。其具有化学惰性及良好的抗腐蚀能力。但氧化铝陶瓷韧性较金属低，氧化铝陶瓷制成的股骨头直径必须大于或等于28 mm。近10 年来氧化铝陶瓷制成的人工髋关节在临床上取得了令人并非满意的结果。氧化锆陶瓷氧化锆陶瓷：氧化锆陶瓷的密度、韧性和强度都高于氧化铝陶瓷，降低了陶瓷假体破裂的风险，而且可以制成22 mm 的股骨头。氧化锆陶瓷在1985 年首次制成股骨头假体在临床使用。然而，纯氧化锆是不稳定的，它有3种晶体状态：单晶体、四角形、立方体。状态的变化导致其稳定性差并容易破裂，必须添加稳定剂（常用氧化钇）使之
10、保持在四角形状态才能使其稳定性得到维持，并获得最佳的机械特性。羟基磷灰石于20世纪70年代首次成功用于临床。羟基磷灰石是构成骨和牙的主要无机质，具有优越的生物相容性，喷涂假体和骨床容易获得更坚强的结合强度；假体近端的可拆卸领托有效阻止了可能存在的聚乙烯颗粒迁移。喷涂钛质解剖柄股骨假体能提供均匀的应力分布，有效减低应力遮挡，有利于假体获得确切的股长入固定。假体材料依然在不断发展中:生物相溶性高、生物力学相容性好、生物结合性能好固定度好、寿命长是未来的发展方向四、四、生物型 OR 骨水泥型 骨水泥型假体的特点1.临床应用时间较长，临床效果确切，有大量成功的病例。2.操作技术已经非常成熟。3.对手术
11、操作要求相对较低。4.病人康复时间相对短。非骨水泥型假体特点1.采用生物固定，避免了骨水泥使用带来的副作用。2.对可能面临的翻修手术可以有更多的选择。3.对手术医生的操作要求相对较高。4.常见的并发症有大腿疼痛。选择的因素年龄骨质生长潜能对生活质量的要求对康复的配合程度术者对不同类型假体的理解和操作技能骨水泥的副作用心血管系统反应：单体吸收和周围血管扩张，引起反射性心动过缓。单体引起过敏反应。骨水泥填塞过程中由于压力的原因造成脂肪、空气等进入血循环造成栓塞。骨水泥对周围神经、血管等组织造成机械压迫或热损失。骨水泥固定手术时仔细准备骨水泥柄小心植入，是取得临床长期成功的关键。目前认为，股骨柄假体
12、周围骨水泥的厚度最好控制在2mm以上，而在股骨近端的内侧区域可以比2mm稍厚些。骨水泥厚度小于2mm容易出现断裂。骨水泥固定提高骨水泥固定成功率的技术细节还包括避免股骨柄假体内翻位植入髓腔，防止骨水泥环出现间隙。内翻位植入假体柄会导致股骨近端内侧和远端外侧的骨水泥厚度变薄，这两个区域的骨水泥承受很高的应力，早期易于在此处发生骨水泥破裂和固定失败。非骨水泥固定非骨水泥型假体包括：表面微孔和喷砂处理两种。微孔涂层一词指的是通过加工处理在金属表面产生很多不同深度的微小孔隙，以便于骨长入其中。喷砂一词指的是使用微小粒子轰撞假体表面，产生无数压痕，骨组织可以长入其上。这些压痕类似于假体表面凹凸不平的山峰
13、和山谷，可以使骨组织长入到其表面的峰谷之上。假体与骨组织之间形成坚硬、无微动的界面，也是利于骨组织长入空隙的重要条件。只有将微动范围尽量控制在不超过150um，才能形成一个牢固坚实的骨界面。如果超过，纤维软组织将长入孔隙中。假体表面与皮质骨之间的物理距离超过50um，使得成骨细胞和成骨因子无法越过更宽的距离形成牢固的骨界面。金属与骨组织的界面具有重新塑形的潜能，这点不同于骨水泥与骨组织界面。如果骨组织在生长嵌入金属表面时出现裂缝和破坏，骨组织能够重新塑形并重建一个坚硬的界面。因此理论上，非骨水泥型假体可获得较骨水泥型假体更牢固和长时间的固定。非骨水泥型假体的固定技术有两种：号对号固定技术压配固
14、定技术号对号固定技术是指：髋臼或股骨柄打磨扩大的型号与所安装的假体型号完全一致。使用这一技术固定髋臼时，常需要额外的固定措施如使用螺钉固定，以获得骨与假体间牢固坚硬的结合界面。文献报道使用髋臼螺钉固定存在很多缺点：螺钉产生的钉道减少了髋臼表面骨长入的面积，同时骨道还成为容纳磨损碎屑的场所，增大了骨溶解的范围。如果出现退钉，则会直接接触聚乙烯的非关节面，导致磨损发生。压配技术是指股骨或髋臼打磨的尺寸较最终植入的假体型号小1到2mm。该技术依靠环向应力获得坚强固定，常不需额外固定。非骨水泥髋臼假体在各种非骨水泥型髋臼假体中，背面微孔涂层的臼杯临床效果最好，而背面光滑的臼杯效果欠佳。不过全涂层的假体
15、柄的确能够获得更大范围的坚强固定。近端涂层的柄只能在股骨近端区域获得固定，这时应力的传导更加符合生理方式，主要通过近端传导，避免此处发生应力遮挡和骨缺失。非骨水泥型柄周圈的涂层范围也影响临床效果，这种柄分为全周涂层设计和半周涂层设计，这种设计上的区别与有效关节间隙及骨溶解密切相关。半周涂层设计的假体柄不能在近端股骨柄全周都形成骨长入，在此处留有一处通道，聚乙烯碎屑可以通过此通道进入股骨干，增加了有效关节间隙。当使用非全周涂层的假体柄时，聚乙烯碎屑会导致股骨干区域出现临床上明显的骨溶解。近端全周涂层柄可以允许在近端股骨柄整个周圈的部分都形成骨长入，有效封闭了股骨干髓腔与有效关节间隙的通道。全周涂
16、层的假体柄在术后松动、大腿痛和骨溶解等方面比半周涂层柄的表现要好得多。假体柄的硬度也明显影响应力遮挡。通常假体柄的机械硬度越高在负重时应力遮挡的应力也越多。长柄假体用于翻修术远端假体周围骨折的病人 短柄假体用于股骨弯曲畸形较重或远端髓腔狭窄的病人 直柄假体适用于各种类型的病人，股骨解剖异常也可使用 弯柄型和解剖曲柄型假体增强解剖正常股骨抗扭转稳定性 但在股骨解剖有异常的病人，假体置入困难 骨水泥型假体用于老年骨质疏松或类风湿性关节炎的病人 保留股骨颈的短柄，假体植入要求高，有利翻修保留骨组织五、髋关节稳定性和活动度影响关节活动和稳定性的其他假体设计因素还包括使用增高的防脱位衬垫。术者可以选择使
17、用后方防脱位衬垫以增加后方稳定性。尽管这种衬垫能够有效的增加后方稳定性，但在髋关节外展时，会产生假体撞击，减少关节的基本弧线范围。因此通过采用这种衬垫增加后方稳定性的方法也来之不易。髋关节假体的力线髋关节假体在患者股骨和髋臼内的方位和角度是影响稳定性的关键因素。髋臼假体安装的前倾角过小增大了后脱位的风险，而角度过大又可增加前脱位的风险。手术入路方式也影响理想的假体安装角度。采用后入路时，髋臼前倾角可以轻度增大以减少后脱位的可能。研究表明对于后入路的病例，获得最佳稳定性的前倾角度大约在1520。髋臼假体的垂直方向的角度，也影响关节的稳定性。髋臼安装垂直方向角度过大或者角较大都会增加关节上脱位的风
18、险。总之，尽管关于髋臼植入的最佳位置角度仍存在争议，研究表明外展角度应在3050之间，前倾角度随外科入路不同可选择015之间的角度。而股骨假体的前倾角也应在015之间。六、人工髋关节的发展趋势 材料学的进步：材料学的进步：出现了钛合金，钽金属等生物型骨长入假体。骨水泥技术的进步：骨水泥技术的进步：真空搅拌、远端塞和中置器、骨水泥枪的应用和脉冲冲洗技术,使现代骨水泥型假体更加可靠。骨水泥假体具有良好的初始稳定性和长期稳定性,至今仍为很多医生的首选。骨水泥型股骨柄：骨水泥型股骨柄：抛光表面的骨水泥型股骨柄可通过二次下沉的效应实现假体-骨水泥-骨之间的牢固固定。生物型股骨柄：生物型股骨柄：因其可与骨
19、床牢固地结合,其表面处理技术从最初的单纯粗糙表面+羟基磷灰石到现在的三维多孔表面/珍珠面设计,实现了从原始的骨长入到现代的骨长入效果,具有更好的长期稳定性。生物型股骨柄假体的形状设计：生物型股骨柄假体的形状设计：最初为直柄,最近10年设计出的锥形柄在压配机制上更加紧密牢固。股骨柄的近端固定概念：股骨柄的近端固定概念：是股骨假体设计的最新进展,这种设计有助于减少假体应力遮挡造成的负面效应。髋臼与股骨头之间的匹配方式：髋臼与股骨头之间的匹配方式：陶瓷-陶瓷和陶瓷-聚乙烯假体临床应用报道增多，理论上的优势是减少材料的磨损，但长期疗效仍待研究。大直径股骨头的应用取得了大量满意临床疗效的报告。微创理念的
20、引入使全髋关节关节置换术更易为患者接受，但小切口不等于微创。计算机导航技术使手术更精确，效果更佳。人工髋关节的未来发展 材料学的研究是未来重要的任务 降低支承磨损面的磨损的研究 传统的金属对聚乙烯等由于支承面由于微粒导致骨溶解 过去的金属对金属存在的较重的毒性，其磨损严重 陶瓷对陶瓷即现代的陶瓷仍然同样面临严重的磨损陶瓷的破碎 陶瓷对聚乙烯虽然较金属磨损低，但仍不满意 支承面磨损的研究新一代 金属对金属、陶瓷对陶瓷、陶瓷对聚乙烯、高度交联聚乙烯降低了支承面的磨损。新一代的金属，不仅降低支承面的磨损，而且能自行修复打磨光滑。含有不同比例的氧化铝和氧化锆的陶瓷在生理温度下极其稳定同时能耐高温，降低
21、磨损和破碎 新的聚乙烯在改进后优于现代的聚乙烯 人工关节的设计 负荷的生物力学的研究 软组织平衡的力学研究 3D打印的问世 将实现真正意义上的个体化设计 个体化的假体 假体柄、前倾角、颈干角、旋转中心 获取病人的骨盆股骨上段 包括股骨颈、臼的旋转中心等 的数据分析、设计病人适合的 假体，按获取的数据进行技术 处理安装 人工髋关节的安装技术的精确也是提高人工髋关节寿命的重要因素，逐步利用计算机技术进行精确的安装 组织工程学技术的再生医学是未来最理想的发展七、人工关节的标准化、准入制度以及关节置换登记制度 关节置换已经成功实施了近四十年，国外在标准化和准入制度上已经有非常成熟的经验，特别是欧洲和北
22、美国家。国内人工关节开始约30年，而快速发展则在最近10年，虽然在理论和技术方面许多大医院已经逐渐和国外接轨，但是就整体制度化而言，我们则落后较多。人工关节的标准化手术技术和假体使用，围手术期的规范化治疗，患者的教育和随访，以及关节置换登记制度等。准入制度是指关节外科医生的培养和准入，以及医院是否具备关节置换的软硬件条件。手术技能的提高和改进是提高人工关节置换术效果的关键之一，很多专家认为，手术技术对置换技术成功占60%，而假体优劣占40%实行人工关节置换登记系统的意义:可以获得详尽的流行病学资料。通过数量巨大的数据库,我们可以分析年龄、性别等基本状况与关节置换之间的关系、关节置换的病因及并发
23、症、所采用的假体类型及疗效、与返修相关的危险因素。针对不同的人群采取不同的措施,以提高人工关节置换疗效。对假体技术的发展起到积极的促进作用。对任何一种假体优缺点的评价,都是建立在一定数量的临床实践基础上的,临床效果依赖长期随访的结果。关节置换登记制度恰恰可以解决这一问题。对所使用的假体类型进行登记,根据随访结果分析各种假体疗效,质量差、存活率低的假体将逐渐被淘汰,这就促使各厂家不断提高假体的质量。通过人工关节置换登记系统还可以总结手术经验教训,改进手术技术。手术技术对提高关节疗效,减少返修率是至关重要的。后 记无内固定条件牵引治疗仍可治愈缺点：疗程长远期疗效好 人工关节置换的发展是社会发展的必然产物，从治疗方法中达不到理想的结果而产生出来的关节替代的方法，虽然经过努力，其寿命仍不满意，由于生存期的限制对年轻患者的应用受到限制。一方面，我们要不断努力，另一方面要严格掌握其适应症，减少致残率是我们奋斗目标谢谢 谢！谢！