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1、麻醉药理学 严重创伤麻醉用药严重创伤麻醉用药严重创伤的原因：严重创伤的原因：交通事故；交通事故；高层建筑；高层建筑；地质、气象灾害地质、气象灾害火灾；火灾；恐怖袭击；恐怖袭击；战争；战争；“黄金一小时抢救黄金一小时抢救”一、严重创伤病人病情严重程度的评估一、严重创伤病人病情严重程度的评估（一）（一）ASA病情评估分级病情评估分级1963年年美美国国麻麻醉醉医医师师协协会会（ASA）根根据据病病人人病病史史、体体格格检检查查及及实实验验室室检检查查资资料料，将将病病人人分分为为5级级，以以评评估估病病人人对对麻麻醉醉的的耐受力。耐受力。（二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型（二）闭合性颅脑损伤的伤
2、情评分与分型1、格拉斯哥昏迷记分法（、格拉斯哥昏迷记分法（GCS）2、伤情分型、伤情分型（1）轻型：）轻型：13-15分，意识障碍在分，意识障碍在20分钟以内。分钟以内。（2）中型：）中型：9-12分，意识障碍在分，意识障碍在20分钟至分钟至6h（3）重型：）重型：3-8分（有的作者主张分（有的作者主张3-7分），伤后分），伤后昏迷至少昏迷至少6小时以上或伤后小时以上或伤后24小时内意识情况恶化再小时内意识情况恶化再次昏迷者。有些单位进一步将次昏迷者。有些单位进一步将3-8分分为两型，即分分为两型，即6-8分为重型，分为重型，3-5分为特重型。分为特重型。判定昏迷的标准为：判定昏迷的标准为：不
3、能睁眼；不能睁眼；不能说出可以理解的言语；不能说出可以理解的言语；不不能能按按吩吩咐咐动动作作去去做做。如如伤伤员员能能做做出出此此三三项项之一者，即不属于昏迷。之一者，即不属于昏迷。但但应应注注意意排排除除意意识识障障碍碍来来自自：酗酗酒酒；服服大大量镇静剂；量镇静剂；癫痫持续状态所致的昏迷。癫痫持续状态所致的昏迷。（三）创伤评分（三）创伤评分（TSTS）是从生理学角度来评价损伤严重性的数字分级方法。是从生理学角度来评价损伤严重性的数字分级方法。评分计算方法：下列评分计算方法：下列5 5项评分之和即为项评分之和即为TSTS。即。即TS=A+B+C+D+ETS=A+B+C+D+EA A昏迷评分
4、（昏迷评分（GCSGCS）换算成）换算成5 5级评分，级评分，GCSGCS：14-1514-15分分为为5 5分，分，11-1311-13分为分为4 4分，分，8-108-10分为分为3 3分，分，5-75-7分为分为2 2分，分，3-43-4分为分为1 1分；分；B B呼吸呼吸：20-2420-24次为次为4 4分，分，25-3525-35为为3 3分，分，3535为为2 2分，分，1090mmHg90mmHg为为4 4分，分，70-89mmHg70-89mmHg为为3 3分，分，50-69mmHg50-69mmHg为为2 2分，分，0-49mmHg0-49mmHg为为1 1分，无脉搏为分，
5、无脉搏为0 0分；分；E E毛细血管再充盈试验：毛细血管再充盈试验：正常（正常（2 2秒以内）为秒以内）为2 2分，分，延迟（延迟（2 2秒以上）为秒以上）为1 1分，无反应为分，无反应为0 0分。分。TS的意义：的意义：（1）TS为为14-16分，生理变化小，存活率为分，生理变化小，存活率为96%（2）TS为为1-3分，生理变化很大，死亡率超过分，生理变化很大，死亡率超过96%（3）TS为为4-13分，生理变化明显，存活率为分，生理变化明显，存活率为96%（4）通常将）通常将TS小于小于12分为重伤标准分为重伤标准（四）（四）CRAMSCRAMS评分评分 19821982年年Cormican
6、Cormican用循环用循环（circulationcirculation）、呼吸（）、呼吸（respirationrespiration）、）、胸腹部胸腹部 （thorax and abdomenthorax and abdomen）、运动）、运动(motor)(motor)和语言（和语言（speakspeak）5 5个参数的英文个参数的英文字头，即字头，即CRAMSCRAMS为名建立了为名建立了CRAMSCRAMS评分，后评分，后经经ClemmerClemmer修订并提出分值修订并提出分值7 7的伤员属轻的伤员属轻伤，死亡率为伤，死亡率为0.15%0.15%；6 6者为重伤，死亡者为重伤，
7、死亡率为率为62%62%。本评分是生理指标和外伤部位。本评分是生理指标和外伤部位相结合的方案。相结合的方案。CRAMS评分法7:重伤，7:轻伤参数参数级别级别分值分值循环循环(Circulation)毛细血管充盈正常和收缩压毛细血管充盈正常和收缩压13.3kPa毛细血管充盈延迟或收缩压毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.2kPa毛细血管充盈消失或收缩压毛细血管充盈消失或收缩压11.3kPa210呼吸呼吸(Respiration)正常正常异常异常(费力、浅或费力、浅或35次次min)无呼吸运动无呼吸运动210胸腹部胸腹部(Abdmen-thorax)腹或胸均无压痛腹或胸均无压痛腹或胸有压痛腹
8、或胸有压痛腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤210 运动运动(Movement)正常或服从命令正常或服从命令仅对疼痛有反应仅对疼痛有反应固定体位或无反应固定体位或无反应210 语言语言(Speech)正常自动讲话正常自动讲话胡言乱语或不恰当语言胡言乱语或不恰当语言无或不可理解无或不可理解210（五）严重创伤病人（五）严重创伤病人生命器官功能不全的评估生命器官功能不全的评估1、心功能评估：、心功能评估：可根据病人活动后表现及屏气试验等可根据病人活动后表现及屏气试验等进行评估，以了解病人心脏功能对麻醉耐受力。进行评估，以了解病人心脏功能对麻醉耐受力。2、肺肺功功能能评
9、评估估：简简单单试试验验肺肺功功能能储储备备的的方方法法有有：测胸腔周径法；测胸腔周径法；吹火柴试验。吹火柴试验。3 3、肝肝功功能能评评估估：可可采采用用PughPugh推推荐荐的的肝肝功功能能不不全全评评估估分级。分级。4 4、肾肾功功能能评评估估：尿尿常常规规（血血细细胞胞、糖糖、蛋蛋白白）、血血浆浆白白蛋蛋白白、血血尿尿素素氮氮（BUNBUN）、肌肌酐酐、内内生生肌肌酐酐清清除除率率、尿尿浓浓缩缩试试验验和和酚酚红红试试验验等等，是是较较有有价价值值的的肾肾功功能能测测定定。以以2424小小时时肌肌酐酐清清除除率率和和BUNBUN为为指指标标，可可将将肾肾功功能能损损害害分分为轻、中、
10、重三类。为轻、中、重三类。5 5、失血量估计：、失血量估计：严重创伤、烧伤、急腹症等病人可严重创伤、烧伤、急腹症等病人可因大量出血、失液导致低血容量甚至休克。因大量出血、失液导致低血容量甚至休克。二、严重创伤病人的特点二、严重创伤病人的特点严严重重创创伤伤病病人人的的病病情情有有以以下下五五方方面特点：面特点：1、病情紧急、病情紧急2、病情严重、病情严重3、病情复杂、病情复杂4、疼痛剧烈、疼痛剧烈5、饱胃、饱胃第二节第二节严重创伤病人的麻醉特点严重创伤病人的麻醉特点由由于于严严重重创创伤伤病病人人的的病病情情特特点点，使使得得对对此此类类病病人人的的麻麻醉醉处处理理明明显显不不同同于于其其他他
11、病病人人。这这可概括为六方面：可概括为六方面：1、对麻醉药物耐受性差、对麻醉药物耐受性差2、难以配合麻醉、难以配合麻醉3、难以避免呕吐误吸、难以避免呕吐误吸4、麻醉药作用时间明显延长、麻醉药作用时间明显延长5、常伴有不同程度的脱水、酸中毒、常伴有不同程度的脱水、酸中毒6、常需支持循环功能、常需支持循环功能第三节第三节麻醉前急救及治疗麻醉前急救及治疗对对严严重重创创伤伤病病人人的的术术前前治治疗疗包包括括以以下下五五方面：方面：1、确保气道通畅及供氧、确保气道通畅及供氧2、确保静脉路通畅及迅速补足血容量、确保静脉路通畅及迅速补足血容量3、纠正代谢性酸中毒、纠正代谢性酸中毒4、解除病人疼痛、解除病
12、人疼痛5、监测、监测第四节第四节麻醉处理原则麻醉处理原则 严重创伤病人，术前应给适当量止痛、严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，镇静药，消除病人紧张及恐惧，但应注意所用药以不使血压降低、不抑制呼但应注意所用药以不使血压降低、不抑制呼吸为前提；吸为前提；对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次静对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药。脉给药。1、部部位位麻麻醉醉局局部部浸浸润润麻麻醉醉和和神神经经阻阻滞滞对对呼呼吸吸、循循环环的的干干扰扰最最少少，适适用用于于创创伤伤及及创伤性休克病人。创伤性休克病人
13、。2、椎椎管管内内麻麻醉醉椎椎管管内内麻麻醉醉对对人人体体的的生生理影响与麻醉范围直接相关。理影响与麻醉范围直接相关。一、麻醉药与麻醉方法选择一、麻醉药与麻醉方法选择3、全全身身麻麻醉醉严严重重创创伤伤如如多多发发骨骨折折，头头颈颈、躯躯干干损损伤伤病病人人，都都应应选选用用全全麻麻醉醉下下手手术术，但但必必须须避避免免深深麻麻醉醉，实实际际上上创创伤伤休休克克病病人人对对疼疼痛痛反反应应已已较较迟迟钝钝，只只需需维维持持浅麻醉结合肌松药即可完成手术。浅麻醉结合肌松药即可完成手术。（1）吸吸入入全全麻麻：绝绝大大部部分分吸吸入入全全麻麻药药均均抑抑制制循循环环功能，其程度与全麻的深度成正比。功
14、能，其程度与全麻的深度成正比。（2）静静脉脉全全麻麻：多多数数静静脉脉麻麻醉醉药药在在严严重重创创伤伤病病人人麻醉中最作为诱导用药。麻醉中最作为诱导用药。（3）麻醉诱导：）麻醉诱导：麻醉诱导的关键之一是必须首先麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止胃内容物返流和误吸。控制呼吸道，防止胃内容物返流和误吸。一、麻醉药与麻醉方法选择一、麻醉药与麻醉方法选择 二、肌松弛药的应用二、肌松弛药的应用 严重创伤病人肌松药的选择：严重创伤病人肌松药的选择：1、琥琥珀珀胆胆碱碱是是休休克克病病人人快快速速诱诱导导插插管管的的常常用用药药物物，应警惕高钾血症应警惕高钾血症2、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极
15、化肌松药、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药3、泮泮库库溴溴铵铵、维维库库溴溴铵铵与与阿阿曲曲库库铵铵对对心心血血管管的的影影响轻微，麻醉诱导和维持均可应用响轻微，麻醉诱导和维持均可应用4、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少监监测测的的目目的的是是便便于于对对病病情情和和疗疗效效作作出出正正确确估估计计和和判判断断，以以利利于于指指导导和和调调整整治治疗疗计计划划，提提高高麻醉质量和安全性。常用的监测项目如下：麻醉质量和安全性。常用的监测项目如下：1、脉率与动脉压、脉率与动脉压2、尿量、尿量3、中心静脉压与肺毛细血管楔压、中心静脉压与肺毛细血管楔压4、体温
16、监测、体温监测5、血细胞比容、血细胞比容6、动脉血乳酸盐、动脉血乳酸盐7、动脉血气、动脉血气三、麻醉过程监测三、麻醉过程监测1、循循环环管管理理对对严严重重创创伤伤病病人人麻麻醉醉期期间间循循环环管管理理应应做做到到以以下四点：下四点：（1）维维持持良良好好血血压压水水平平：良良好好的的血血压压水水平平应应表表现现于于周周围围温度接近中心温度，排尿量正常，血乳酸盐含量正常。温度接近中心温度，排尿量正常，血乳酸盐含量正常。（2）控控制制心心律律失失常常：严严重重创创伤伤病病人人，特特别别是是已已发发展展到到休休克克状状态态时时，由由于于内内源源性性儿儿茶茶酚酚胺胺增增多多和和酸酸中中毒毒的的影影
17、响响，极极易易发生心律失常。发生心律失常。（3）支持心泵功能）支持心泵功能（4）改改善善微微循循环环：严严重重创创伤伤病病人人，特特别别是是已已进进入入休休克克状状态态时时，都都存存在在微微循循环环障障碍碍，严严重重影影响响能能量量代代谢谢进进行行，特特别别是是需氧量代谢。需氧量代谢。2、呼吸管理、呼吸管理（1）SpO2监测监测（2）PETCO2监测监测四、麻醉期间循环、呼吸管理四、麻醉期间循环、呼吸管理第五节第五节几种常见严重创伤病人的麻醉处理几种常见严重创伤病人的麻醉处理一、胸部创伤病人的麻醉处理一、胸部创伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理三、脊柱损伤病人
18、的麻醉处理三、脊柱损伤病人的麻醉处理四、挤压综合症病人的麻醉处理四、挤压综合症病人的麻醉处理据据统统计计，送送到到医医院院之之前前即即已已死死亡亡的的严严重重创创伤伤病病人人中中，约约30%为为胸胸部部创创伤伤，胸胸部部损损伤伤如如果果合合并并颅颅脑脑、腹腹、四四肢肢伤伤，则则处理更加困难。处理更加困难。肺肺实实质质损损伤伤者者多多伴伴有有咯咯血血，诱诱导导插插管管时时要要避避免免呛呛咳咳，要要警惕大量血液涌出造成窒息意外。警惕大量血液涌出造成窒息意外。胸胸部部创创伤伤常常须须在在气气管管内内插插管管静静脉脉复复合合麻麻醉醉下下急急症症开开胸胸手手术。术。麻麻醉醉处处理理总总原原则则为为浅浅麻
19、麻醉醉，辅辅助助肌肌松松药药，控控制制呼呼吸吸，改改善善呼呼吸吸功功能能。不不宜宜应应用用笑笑气气，宜宜常常规规辅辅用用局局麻麻或或肋肋间间神神经经阻阻滞滞，以维持全麻。以维持全麻。对并存肺挫伤者，应严格限制术中输血输液量，充分估对并存肺挫伤者，应严格限制术中输血输液量，充分估计失血量，谨防输血输液过量招致肺水肿计失血量，谨防输血输液过量招致肺水肿一、胸部创伤病人的麻醉处理一、胸部创伤病人的麻醉处理腹腹腔腔实实质质性性脏脏器器损损伤伤以以肝肝、脾脾破破裂裂居居多多，且且以以脾脾破破裂裂为为常常见见。严严重重肝肝、脾脾破破裂裂的的出出血血量量一一般般都都在在2000ml以以上上。肠肠系系膜膜血血
20、管管破破裂出血亦较多见。裂出血亦较多见。对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状，对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状，情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞。情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞。二、腹部创伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理 低血容量休克前期病人，经输血、输液血压回升趋于低血容量休克前期病人，经输血、输液血压回升趋于稳定者，可考虑用连续硬膜外阻滞，但必须慎重掌握以下要点：稳定者，可考虑用连续硬膜外阻滞，但必须慎重掌握以下要点：正确判断循环功能；正确判断循环功能；根据手术要求选择最低穿刺点，如胸根据手术要求选择最低穿刺点，如胸11-12
21、11-12或胸或胸1212-腰腰1 1椎间隙椎间隙穿刺，头侧置管；穿刺，头侧置管；置管后改平卧位，测血压、脉搏无明显变化时再注射试验量，置管后改平卧位，测血压、脉搏无明显变化时再注射试验量，一般给一般给2-3ml2-3ml；低血容量休克病人对麻药的耐量极小，极易扩散过广，有时低血容量休克病人对麻药的耐量极小，极易扩散过广，有时仅试验量即可手术切皮，故应严格掌握分次、小量用药，如果仅试验量即可手术切皮，故应严格掌握分次、小量用药，如果仍有痛感，宜适当配合局麻，当进腹控制出血点后，再酌情经仍有痛感，宜适当配合局麻，当进腹控制出血点后，再酌情经导管注入局麻药；导管注入局麻药；阻滞平面应尽量控制不超过
22、胸阻滞平面应尽量控制不超过胸6 6，要警惕血压骤降的意外。，要警惕血压骤降的意外。三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理 脂脂肪肪栓栓塞塞为为骨骨折折后后的的常常见见并并发发症症，发发生生率率为为7.7%，死亡率高达，死亡率高达16.3%。病因？两种学说：病因？两种学说：1.机机械械或或血血管管外外源源说说：创创伤伤局局部部的的脂脂肪肪细细胞胞破破坏，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛细血管坏，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛细血管2.化化学学或或血血管管内内源源说说：创创伤伤反反应应使使血血脂脂乳乳化化状状态态不不稳稳定定，脂脂类类代代谢谢异异常常，脂脂肪肪颗颗粒粒堆堆集集，形形成脂
23、肪球而阻塞肺血管。成脂肪球而阻塞肺血管。脂肪栓塞分三型：脂肪栓塞分三型：1.暴发型，发病急，病情重，常可于数暴发型，发病急，病情重，常可于数小时内死亡小时内死亡2.非暴发型，发病于伤后非暴发型，发病于伤后12天天3.亚临床型，多发生于伤后亚临床型，多发生于伤后16天天脂肪栓塞的诊断：脂肪栓塞的诊断：1.呼吸困难和意识障碍，呼吸困难和意识障碍，PaO2下降下降2.主要体征：皮肤和粘膜出血主要体征：皮肤和粘膜出血3.肺部肺部X片呈现不均匀的密度增加片呈现不均匀的密度增加4.血红蛋白降低，血小板减少，血沉增快血红蛋白降低，血小板减少，血沉增快5.尿中脂肪滴，血游离脂肪酸增加尿中脂肪滴，血游离脂肪酸增
24、加6.发热、脉快发热、脉快脂肪栓塞的治疗脂肪栓塞的治疗：1.1.维持有效循环血容量维持有效循环血容量2.2.纠正低氧血症纠正低氧血症3.3.应应用用皮皮质质激激素素，对对抗抗游游离离脂脂肪肪酸酸毒毒性性炎症反应、预防肺水肿的发生炎症反应、预防肺水肿的发生4.4.防止脑缺氧防止脑缺氧5.5.治疗骨折治疗骨折 四四肢肢或或躯躯干干严严重重创创伤伤常常合合并并挤挤压压综综合合征征，系系肌肌肉肉长长时时间间受受压压致致大大批批肌肌肉肉缺缺血血坏坏死死所所致致，死死亡亡率率很很高高；近近年年来来应应用用于人工透析治疗，死亡率已明显下降。于人工透析治疗，死亡率已明显下降。为阻止挤压综合征继续发展和促进受为
25、阻止挤压综合征继续发展和促进受损肢体恢复功能，须施行手术治疗，早损肢体恢复功能，须施行手术治疗，早期行筋膜间隔切开减压以缓解症状；对期行筋膜间隔切开减压以缓解症状；对肢体感染坏死、全身中毒严重者，须行肢体感染坏死、全身中毒严重者，须行截肢手术。截肢手术。三、脊柱损伤病人的麻醉处理三、脊柱损伤病人的麻醉处理四、挤压综合征病人麻醉处理四、挤压综合征病人麻醉处理 因常并存肾功能不全，麻醉选择及术中处理因常并存肾功能不全，麻醉选择及术中处理均应以不影响肾功能为前提。均应以不影响肾功能为前提。如果不存在休克，下肢截肢可选硬膜外阻滞；如果不存在休克，下肢截肢可选硬膜外阻滞；如为多发损伤或伴低血容量休克，须
26、全麻；如为多发损伤或伴低血容量休克，须全麻；伴高血钾者避免用琥珀胆碱，并可输高张葡伴高血钾者避免用琥珀胆碱，并可输高张葡萄糖液加胰岛素静脉滴注；萄糖液加胰岛素静脉滴注；对代谢性酸中毒者，用对代谢性酸中毒者，用5碳酸氢钠液治疗，碳酸氢钠液治疗，同时可碱化尿液，要维持一定的尿量。同时可碱化尿液，要维持一定的尿量。第六节第六节术后并发症防治术后并发症防治一、弥散性血管内凝血一、弥散性血管内凝血二、急性呼吸窘迫综合征二、急性呼吸窘迫综合征三、急性肾功能衰竭三、急性肾功能衰竭弥弥 散散 性性 血血 管管 内内 凝凝 血血（dessiminated dessiminated intravascular i
27、ntravascular coagulation,coagulation,DICDIC）是是微微循循环环中中发发生生广广泛泛的的血血小小板板及及（或或）纤纤维维蛋蛋白白栓栓，导导致致血血小小板板和和其其他他凝凝血血因因子子大大量量消消耗耗，并并引引起起纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解活活性性亢亢进进，临临床床中中出出现现多多脏脏器器功功能能障障碍碍和和广广泛泛严严重重出出血血的的一种综合征。一种综合征。1 1、病病因因 严严重重创创伤伤病病人人发发生生DICDIC原原因因有有：感感染染；创伤及大手术；创伤及大手术；休克；休克；血型不合的输血反应。血型不合的输血反应。2 2、诊断、诊断 诊断诊断DICD
28、IC时首先要找出时首先要找出DICDIC病因。病因。3 3、治疗、治疗 去除和控制病因是治疗去除和控制病因是治疗DICDIC的关键。的关键。急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（acute acute respiratory distress syndrome.respiratory distress syndrome.ARDSARDS）是由多种病因导致的以呼吸困难、是由多种病因导致的以呼吸困难、低氧血症、肺顺应性降低、透明膜形成低氧血症、肺顺应性降低、透明膜形成等肺部病理改变为特点的一种急性进行等肺部病理改变为特点的一种急性进行性呼吸衰竭，死亡率很高。性呼吸衰竭，死亡率很高。急急性性肾肾功
29、功能能衰衰竭竭（acute acute renal renal failure,failure,ARFARF）简简称称急急性性肾肾衰衰，是是由由各各种种原原因因引引起起的的肾肾功功能能急急剧剧减减损损，产产生生以以水水潴潴留留、氮氮质质血血症症、电电解解质质及及酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱等等急急性性尿尿毒毒症症为为特特征征的的临临床床综综合合征征。如如能能及及时时抢抢救救治治疗疗，多多数数病病人人可可逆逆转转，并能完全恢复。并能完全恢复。1 1、病病因因 严严重重创创伤伤病病人人ARFARF均均为为肾肾前前性性急急性性衰衰竭竭，它它继继发发于于休休克克、失失血血、循循环环衰衰竭竭、严严重重创创伤伤、输输异异型型血血、严严重重感感染染、严严重重脱脱水水以以及及过过敏反应等。临床表现呈少尿型。敏反应等。临床表现呈少尿型。2 2、诊诊断断 急急性性肾肾衰衰的的先先驱驱症症状状可可经经历历数数小小时时甚至甚至1-21-2日，然后出现典型的肾衰表现。日，然后出现典型的肾衰表现。3 3、治疗、治疗 包括消除病因和控制病程两个方面包括消除病因和控制病程两个方面