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1、甲强龙治疗支气管哮喘病例分享第1页，本讲稿共24页患者，患者，xxx，女，女，61岁岁主诉：发作性咳嗽、喘气主诉：发作性咳嗽、喘气50余年，再余年，再 发加重发加重15天。天。第2页，本讲稿共24页现病史：现病史：患者患者5050余年来常于受凉、闻及刺激性气体时出余年来常于受凉、闻及刺激性气体时出现咳嗽，咳白色粘痰，咳嗽加重时伴喘气，严重时可闻及现咳嗽，咳白色粘痰，咳嗽加重时伴喘气，严重时可闻及喉部喘鸣音，秋冬季节反复发作，以夜间症状明显，多次喉部喘鸣音，秋冬季节反复发作，以夜间症状明显，多次住院治疗，诊断为住院治疗，诊断为“支气管哮喘支气管哮喘”，经抗炎、解痉、，经抗炎、解痉、平喘好转出院，
2、平素未规律用药控制。平喘好转出院，平素未规律用药控制。1515天前受凉天前受凉后上述症状再发加重，伴鼻塞、流清涕，未行正规后上述症状再发加重，伴鼻塞、流清涕，未行正规诊治，上述症状逐渐加重，为求诊治遂来我院，门诊治，上述症状逐渐加重，为求诊治遂来我院，门诊以诊以“支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作”收治我科。收治我科。第3页，本讲稿共24页既往：过敏性鼻炎病史。既往：过敏性鼻炎病史。体格检查体格检查T 36.8 P T 36.8 P 134134次次/分分 R R 2222次次/分分 BP 139/84mmHg BP 139/84mmHg。口唇紫绀口唇紫绀，颈区及双侧锁骨上窝未触及淋巴结肿大
3、。双肺呼吸音稍低，颈区及双侧锁骨上窝未触及淋巴结肿大。双肺呼吸音稍低，双肺双肺满布哮鸣音满布哮鸣音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及。双肾区无扣痛。双下肢无压陷水肿。痛及反跳痛。肝脾肋下未及。双肾区无扣痛。双下肢无压陷水肿。第4页，本讲稿共24页辅检：辅检：血常规：嗜酸性细胞血常规：嗜酸性细胞%10.8%，嗜酸细胞计数，嗜酸细胞计数0.62*109/L。血气分析（吸氧下）：血气分析（吸氧下）：PH 7.347 PCO2 50.9mmHg PO2 62mmHg SaO2 90%肺功能：肺功能：1.极重度阻塞性肺通气
4、功能障碍极重度阻塞性肺通气功能障碍；2.肺活量轻度下降；肺活量轻度下降；3.最大最大通气量重度下降；通气量重度下降；4.呼吸阻力、外周阻力、外周弹性阻力增加。呼吸阻力、外周阻力、外周弹性阻力增加。第5页，本讲稿共24页诊断诊断：（：（1 1）支气管哮喘支气管哮喘 急性发作期急性发作期 未控制未控制 （2 2）肺部感染）肺部感染 治疗：治疗：（1 1）激素）激素 甲强龙甲强龙 40mg ivdrip qd740mg ivdrip qd7天天强的强的松松 20mg qd20mg qd，同时加用，同时加用ICS/LABAICS/LABA吸入治疗；吸入治疗；（2 2）解痉平喘、化痰、护胃等对症治疗；）
5、解痉平喘、化痰、护胃等对症治疗；（3 3）抗感染）抗感染第6页，本讲稿共24页患者病情明显好转，咳、痰、喘症状显著患者病情明显好转，咳、痰、喘症状显著缓解，肺部哮鸣音消失，氧合改善。缓解，肺部哮鸣音消失，氧合改善。出院后继续出院后继续ICS/LABAICS/LABA吸入治疗，并按医嘱吸入治疗，并按医嘱逐渐减量口服激素。逐渐减量口服激素。第7页，本讲稿共24页支气管哮喘支气管哮喘是一种气道是一种气道慢性炎症性疾病慢性炎症性疾病由多种炎性细胞和细胞组分参与由多种炎性细胞和细胞组分参与主要特征主要特征气道高反应性气道高反应性 -广泛、多变的广泛、多变的可逆性可逆性气流受限气流受限反复反复发作性发作性
6、的喘息、气急、胸闷和咳嗽等的喘息、气急、胸闷和咳嗽等多数患者可自行缓解或经治疗后缓解多数患者可自行缓解或经治疗后缓解第8页，本讲稿共24页多种炎症细胞及炎性介质参与哮喘的发生和发展多种炎症细胞及炎性介质参与哮喘的发生和发展粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞组胺 过敏原CD4T淋巴细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落上皮脱落释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,第9页，本讲稿共24页 哮喘的本质哮喘的本质-此此“炎炎”非彼非彼“炎
7、炎”Inflammation非特异性变应性炎症非特异性变应性炎症肥大细胞、嗜酸性细胞、肥大细胞、嗜酸性细胞、CD4CD4T T淋巴细胞等淋巴细胞等浸润为主浸润为主糖皮质激素为主的抗炎治疗糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection特异性炎症：特异性炎症：红，肿，痛，热红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗抗生素为主的抗感染治疗第10页，本讲稿共24页哮哮 喘喘 的的 治治 疗疗长期控制用药长期控制用药|吸入型糖皮质激素（吸入型糖皮质激素（ICSICS）z二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP)(BDP)z布地奈德布地奈德(BUD)(BUD)z丙酸氟替卡松丙酸氟替卡
8、松(FP)(FP)|吸入长效吸入长效 2 2激动剂激动剂z沙美特罗沙美特罗(Salmeterol)(Salmeterol)z福莫特罗福莫特罗(Formoterol)(Formoterol)|其他其他z口服口服长效长效 2 2激动剂激动剂z抗白三烯药物抗白三烯药物z甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤z色甘酸钠色甘酸钠/尼多克罗米尼多克罗米z全身激素减量疗法全身激素减量疗法快速缓解用药快速缓解用药|速效吸入型速效吸入型 2 2受体激动剂受体激动剂|短效口服短效口服 2 2受体激动剂受体激动剂|抗胆碱能药物抗胆碱能药物|甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤|全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素第11页，本讲稿共24页第12页，本讲稿
9、共24页甲强龙分子结构甲强龙分子结构C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱C6甲基化 迅速起效，糖皮质激素活性增加C9未氟化 HPA轴抑制弱，肌肉毒性少C11羟基化 使其无需肝脏转化，直接起效 HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F第13页，本讲稿共24页与氢化可的松比较，甲强起效更快，更安全C6甲基可减少电解质活性，增加糖皮质激素亲脂性，更易穿透体内脂质屏障而迅速到达靶器官提高抗炎活性提高抗炎活性减弱水钠潴留减弱水钠潴留第14页，本讲稿共24页糖皮质激素盐皮质激素活性氢化考的松1强的松0.8强的松龙0.8甲强龙0.5倍他米松0地塞米松0与氢化可的
10、松比较甲强龙/美卓乐 水钠潴留作用更弱潴钠 高血压 水肿 心衰排钾 肌无力 代谢性碱中毒Corticosteroids in the 21st century.Weissmann Gerald第15页，本讲稿共24页与强的松比较，与强的松比较，甲强龙甲强龙/美卓乐美卓乐起效更快，迅速改善临床症状起效更快，迅速改善临床症状C6甲基使得甲强龙/美卓乐较强的松起效更快，同时无需体内转化可直接发挥抗炎作用1.1.Weissmann G et al.corticosteroids in the 21st century.P9-11Weissmann G et al.corticosteroids in
11、the 21st century.P9-112.2.李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第10391039页页 第16页，本讲稿共24页药物药物药物药物受体亲和力受体亲和力受体亲和力受体亲和力免疫抑制作用免疫抑制作用免疫抑制作用免疫抑制作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用(比值比值比值比值)甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙/美卓乐美卓乐美卓乐美卓乐1190119011115 5强的松强的松强的松强的松5 50.60.6 4 4与强的松比较，甲强龙/美卓乐免疫抑制作用更强甲强龙/美卓乐 受体亲和力更高，免疫抑制作用/抗炎作用均强于强的松1.1.L
12、anghof E et al.Int.J.Immunopharmac.1987;9:469-473.Langhof E et al.Int.J.Immunopharmac.1987;9:469-473.2.2.李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第10391039页页页页3.3.Weissmann G et al.corticosteroids in the 21st century.P9-11Weissmann G et al.cortic
13、osteroids in the 21st century.P9-11 第17页，本讲稿共24页与强的松比较，甲强龙/美卓乐 副作用更少，使用更安全杨宝峰等。药理学。人民卫生出版社，第六版，第杨宝峰等。药理学。人民卫生出版社，第六版，第杨宝峰等。药理学。人民卫生出版社，第六版，第杨宝峰等。药理学。人民卫生出版社，第六版，第359359368368页。页。页。页。甲强龙甲强龙 /美卓乐无需肝脏转化直接发挥抗炎作无需肝脏转化直接发挥抗炎作用，对肝脏功能不全及合并使用易致肝损害药物用，对肝脏功能不全及合并使用易致肝损害药物的患者更安全，疗效更可靠的患者更安全，疗效更可靠第18页，本讲稿共24页Sha
14、shank R,et al Shashank R,et al J Clin Pharmacol:1997J Clin Pharmacol:1997；916-925916-925 糖皮质激素的蛋白结合率第19页，本讲稿共24页Shashank R,et al J Clin Pharmacol:1997；916-925 美卓乐：多次给药后，清除与用药时间无关；强的松龙：清除随着用药时间的延长而显著增加；美卓乐：体内清除率恒定 第20页，本讲稿共24页与地塞米松比较，甲强龙/美卓乐更易穿透脂质屏障，起效更快与无C6甲基的地塞米松比较，甲强龙/美卓乐更易穿透体内细胞组织脂质屏障而迅速到达靶器官1.We
15、issmann G et al.corticosteroids in the 21st century.P9-112.李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页 亲脂性更强 第21页，本讲稿共24页与地塞米松比较，与地塞米松比较，甲强龙甲强龙/美卓乐美卓乐副作用的发生更少副作用的发生更少地塞米松C C9 9 氟化氟化2 2 突然停药易发生不良反应增加类固醇性肌病的发生增加对HPA轴抑制作用增加肌肉毒性1.1.Weissmann G et al.corticosteroids in the 21st century.P9-11Weissmann G et al.corticost
16、eroids in the 21st century.P9-112.2.李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第10391039页页 第22页，本讲稿共24页甲强龙 比地塞米松对HPA轴抑制作用更小皮质激素皮质激素对对HPA HPA 轴的抑制作轴的抑制作用用HPA HPA 轴抑制时间轴抑制时间(天天)氢化考的松氢化考的松氢化考的松氢化考的松1 11.25 1.501.25 1.50强的松强的松强的松强的松4 41.25 1.501.25 1.50强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙4 41.25 1.501.25 1.50甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙 5 51.25 1.501.25 1.50氟羟强的松龙氟羟强的松龙氟羟强的松龙氟羟强的松龙5 52.252.25倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松50503.253.25地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松50502.752.7510倍倍2倍倍第23页，本讲稿共24页小 结对于需住院治疗的支气管哮喘急性发作期的患对于需住院治疗的支气管哮喘急性发作期的患者，甲强龙起效快，能短时间内改善患者的临者，甲强龙起效快，能短时间内改善患者的临床症状。床症状。序贯口服美卓乐治疗疗效稳定，副作用小。序贯口服美卓乐治疗疗效稳定，副作用小。第24页，本讲稿共24页