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1、药理镇痛药1第1页，本讲稿共32页 第一节第一节 阿片受体激动药阿片受体激动药 阿片生物碱类阿片生物碱类阿片（阿片（Opium)为植物罂粟中未成熟的蒴果浆为植物罂粟中未成熟的蒴果浆汁的干燥物。含汁的干燥物。含20 多种生物硷，占总重量的多种生物硷，占总重量的25%。从化学结构上分为。从化学结构上分为2类：类：菲类菲类 吗啡、可待因吗啡、可待因 异喹林类异喹林类 罂粟硷、那可汀罂粟硷、那可汀 2第2页，本讲稿共32页3第3页，本讲稿共32页4第4页，本讲稿共32页作用及应用作用及应用1、中枢神经系统作用、中枢神经系统作用 镇痛作用镇痛作用 特点：特点：高效能高效能，镇痛作用强大，镇痛作用强大，5
2、-10mg明显镇痛，持续明显镇痛，持续46小时，对持续性慢性钝痛的镇痛效果较间断性小时，对持续性慢性钝痛的镇痛效果较间断性急性锐痛好，但加大剂量，对各种疼痛都有效急性锐痛好，但加大剂量，对各种疼痛都有效 高选择性，对其它感觉无明显影响高选择性，对其它感觉无明显影响 伴有明显情绪反应，消除由疼痛引起的焦虑、紧张、恐伴有明显情绪反应，消除由疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧，出现欣快感惧，出现欣快感 还有明显镇静作用，在安静环境易诱导入睡还有明显镇静作用，在安静环境易诱导入睡 5第5页，本讲稿共32页应用：应用：创伤、烧伤、手术引起的剧痛创伤、烧伤、手术引起的剧痛内脏平滑肌引起的绞痛内脏平滑肌引起的绞痛心
3、肌梗死剧痛心肌梗死剧痛癌症剧痛癌症剧痛6第6页，本讲稿共32页 呼吸抑制呼吸抑制治疗量即可抑制呼吸，使呼吸频率减治疗量即可抑制呼吸，使呼吸频率减慢，潮气量降低，主要是降低呼吸中慢，潮气量降低，主要是降低呼吸中枢对枢对CO2的敏感性，对桥脑呼吸调整中的敏感性，对桥脑呼吸调整中枢也有抑制作用。严重抑制时出现潮枢也有抑制作用。严重抑制时出现潮式呼吸。呼吸抑制是吗啡急性中毒致式呼吸。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。死的主要原因。7第7页，本讲稿共32页临床可用于左心衰突发急性肺临床可用于左心衰突发急性肺水肿所致呼吸困难（心源性哮水肿所致呼吸困难（心源性哮喘），静脉注射可迅速缓解患喘），静脉注射可
4、迅速缓解患者气促和窒息感，其机制：者气促和窒息感，其机制：降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2的敏感性，的敏感性，减弱过度的反射性呼吸兴奋减弱过度的反射性呼吸兴奋扩张外周血管，从而减轻心脏扩张外周血管，从而减轻心脏负荷负荷镇静作用镇静作用8第8页，本讲稿共32页 镇咳镇咳直接抑制咳嗽中枢产生镇咳，直接抑制咳嗽中枢产生镇咳，但一般不用于镇咳，除非用于但一般不用于镇咳，除非用于急性肺出血紧急止咳，一般干急性肺出血紧急止咳，一般干咳用可待因咳用可待因9第9页，本讲稿共32页 其他中枢作用其他中枢作用 兴奋动眼神经核，使瞳孔缩小，兴奋动眼神经核，使瞳孔缩小，此作用不产生耐受性，针尖样瞳孔为此作用不产生耐
5、受性，针尖样瞳孔为吗啡中毒特征。兴奋延髓吗啡中毒特征。兴奋延髓CTZ，引起引起恶心、呕吐。抑制下丘脑激素释放，恶心、呕吐。抑制下丘脑激素释放，使血中使血中ACTH、LH、FSH。促进抗。促进抗利尿激素释放。利尿激素释放。10第10页，本讲稿共32页2、平滑肌、平滑肌 胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌 可致便秘（张力可致便秘（张力、蠕动、蠕动；消化液消化液；中枢便意抑制）；中枢便意抑制）用于急、慢性消耗性腹泻，用于急、慢性消耗性腹泻，可用阿片酊（含吗啡可用阿片酊（含吗啡1）或复方）或复方樟脑酊（含阿片酊樟脑酊（含阿片酊5）11第11页，本讲稿共32页胆道平滑肌胆道平滑肌 Oddi括约肌痉挛收缩，括约肌痉
6、挛收缩，胆道内压力胆道内压力 治疗胆绞痛需加用阿托治疗胆绞痛需加用阿托品品12第12页，本讲稿共32页其他平滑肌其他平滑肌输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力，可引起尿潴留（还因使抗利尿激素释可引起尿潴留（还因使抗利尿激素释放）；治疗肾绞痛需加用阿托品；子放）；治疗肾绞痛需加用阿托品；子宫平滑肌张力宫平滑肌张力，可延长产程（对抗，可延长产程（对抗缩宫素对子宫的兴奋作用）；支气管缩宫素对子宫的兴奋作用）；支气管平滑肌收缩，可诱发或加重哮喘（组平滑肌收缩，可诱发或加重哮喘（组胺释放胺释放）13第13页，本讲稿共32页 3、心血管系统、心血管系统 扩张外周血管，降低血压（促进扩张
7、外周血管，降低血压（促进组胺释放和抑制血管运动中枢）；组胺释放和抑制血管运动中枢）；模拟缺血性预适应（激活模拟缺血性预适应（激活K通道）；通道）；扩张脑血管（因呼吸抑制导致体扩张脑血管（因呼吸抑制导致体内内CO2）使颅内压）使颅内压14第14页，本讲稿共32页4、免疫系统、免疫系统对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，此作用对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，此作用主要与主要与受体激动有关。抑制淋巴细胞增殖，受体激动有关。抑制淋巴细胞增殖，细胞因子分泌细胞因子分泌，减弱自然杀伤细胞（，减弱自然杀伤细胞（NKC）的细胞毒作用。这一作用表明长期药物滥用者的细胞毒作用。这一作用表明长期药物滥用者（吸毒者）
8、机体免疫功能低下，易患感染性疾（吸毒者）机体免疫功能低下，易患感染性疾病如艾滋病病如艾滋病15第15页，本讲稿共32页作用机制作用机制吗啡激动阿片受体而产生各种药理作吗啡激动阿片受体而产生各种药理作用。阿片受体主要包括用。阿片受体主要包括、三种受三种受体，其内源性配体有甲硫氨酸脑啡肽体，其内源性配体有甲硫氨酸脑啡肽和亮氨酸脑啡肽（统称脑啡肽）、内和亮氨酸脑啡肽（统称脑啡肽）、内啡肽、强啡肽等啡肽、强啡肽等20余种，统称为内源余种，统称为内源性阿片肽，两者共同组成体内抗痛系性阿片肽，两者共同组成体内抗痛系统，还参与其他生理功能统，还参与其他生理功能16第16页，本讲稿共32页 吗啡模拟内源性阿片
9、肽对痛觉的调控吗啡模拟内源性阿片肽对痛觉的调控 功能功能激动脑室及导水管周围灰质的阿激动脑室及导水管周围灰质的阿片受体（主要是片受体（主要是受体），兴奋中缝大受体），兴奋中缝大核，激活下行抑制系统，从而阻断痛觉核，激活下行抑制系统，从而阻断痛觉冲动传导冲动传导激动脊髓胶质区痛觉传入神激动脊髓胶质区痛觉传入神经突触前、后膜的阿片受体（主要是经突触前、后膜的阿片受体（主要是受体），抑制受体），抑制P物质（物质（SP）、谷氨酸等）、谷氨酸等递质释放，并使后膜超极化，从而阻断痛递质释放，并使后膜超极化，从而阻断痛觉冲动传导觉冲动传导17第17页，本讲稿共32页18第18页，本讲稿共32页19第19页，
10、本讲稿共32页20第20页，本讲稿共32页 吗啡其他药理作用与激动其他部位阿片受体有吗啡其他药理作用与激动其他部位阿片受体有关关 情绪反应（欣快感）情绪反应（欣快感）边缘系统边缘系统 成瘾、戒断症状成瘾、戒断症状蓝斑核蓝斑核 呼吸抑制、镇咳、中枢交感张力降低呼吸抑制、镇咳、中枢交感张力降低孤束核孤束核 缩瞳缩瞳中脑盖前核中脑盖前核 胃肠活动胃肠活动脑干极后区、孤束核、迷走神经背脑干极后区、孤束核、迷走神经背核、肠肌核、肠肌21第21页，本讲稿共32页不良反应不良反应1、副作用、副作用 眩晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、眩晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、体位性低血压、尿潴留呼吸抑制、体位性低血
11、压、尿潴留2、毒性反应、毒性反应 急性中毒急性中毒 出现昏迷、呼吸抑制、针尖瞳孔。出现昏迷、呼吸抑制、针尖瞳孔。解救措施：人工呼吸，适度给氧，静脉注射阿片解救措施：人工呼吸，适度给氧，静脉注射阿片受体阻断药纳洛酮受体阻断药纳洛酮22第22页，本讲稿共32页慢性中毒慢性中毒 长期反复用药易产生耐受性、长期反复用药易产生耐受性、依依 赖性，导致药物滥用，成瘾，一旦停赖性，导致药物滥用，成瘾，一旦停药则产生严重的戒断综合征。抑制蓝斑药则产生严重的戒断综合征。抑制蓝斑核放电的可乐定能缓解此种戒断症状。核放电的可乐定能缓解此种戒断症状。禁忌证禁忌证 支气管哮喘、严重肺功能不全、颅内压支气管哮喘、严重肺功
12、能不全、颅内压增高、孕妇、哺乳妇、婴幼儿、严重肝增高、孕妇、哺乳妇、婴幼儿、严重肝功能不全功能不全23第23页，本讲稿共32页 可待因可待因 Codeine（甲基吗啡）（甲基吗啡）镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/12，镇咳为吗啡的，镇咳为吗啡的1/4。呼吸抑制、成瘾性均比吗啡弱。对平滑呼吸抑制、成瘾性均比吗啡弱。对平滑肌、心血管均无明显影响。临床用于中肌、心血管均无明显影响。临床用于中等疼痛的镇痛和剧烈干咳。等疼痛的镇痛和剧烈干咳。24第24页，本讲稿共32页 人工合成类人工合成类 哌替啶哌替啶 pethidine (杜冷丁杜冷丁 dolantin）苯基哌啶衍生物，目前临床最常用的人工合成
13、镇痛药苯基哌啶衍生物，目前临床最常用的人工合成镇痛药1、口服及注射均易吸收，宜肌肉注射，不宜皮下注、口服及注射均易吸收，宜肌肉注射，不宜皮下注射射。其代谢物去甲哌替啶有中枢兴奋作用。其代谢物去甲哌替啶有中枢兴奋作用。2、镇痛为吗啡的、镇痛为吗啡的1/10，持续，持续24小时小时3、镇静、呼吸抑制、欣快、扩张血管等作用均与、镇静、呼吸抑制、欣快、扩张血管等作用均与吗啡相当吗啡相当4、无镇咳、缩瞳、便秘作用、无镇咳、缩瞳、便秘作用25第25页，本讲稿共32页5、替代吗啡用于镇痛（在一定、替代吗啡用于镇痛（在一定条件下还用于分娩止痛）和心源条件下还用于分娩止痛）和心源性哮喘，还用于麻醉前给药及人性哮
14、喘，还用于麻醉前给药及人工冬眠工冬眠6、不良反应（除不缩瞳及中毒、不良反应（除不缩瞳及中毒时可出现惊厥外）及禁忌证基本时可出现惊厥外）及禁忌证基本同吗啡同吗啡26第26页，本讲稿共32页 美沙酮美沙酮镇痛作用强度与吗啡相当，作用持镇痛作用强度与吗啡相当，作用持续时间长于吗啡（半衰期续时间长于吗啡（半衰期1540小小时），除用于各种剧痛外，还可作时），除用于各种剧痛外，还可作为替代疗法用于吗啡、海洛因瘾者为替代疗法用于吗啡、海洛因瘾者的戒毒治疗的戒毒治疗27第27页，本讲稿共32页 芬太尼芬太尼强效（强效（100倍）、短效（静注，倍）、短效（静注，10分分钟；肌注，钟；肌注，12小时），与氟哌利
15、多小时），与氟哌利多合用（芬太尼合用（芬太尼0.2mg+氟哌利多氟哌利多10mg,静脉注射）产生神经阻滞镇痛（痛觉静脉注射）产生神经阻滞镇痛（痛觉消失、精神恍惚）消失、精神恍惚）,用于外科小手术用于外科小手术如烧伤清创、内窥镜检查、血管造影如烧伤清创、内窥镜检查、血管造影28第28页，本讲稿共32页 二氢埃托啡二氢埃托啡我国创制的强效（我国创制的强效（5001000倍）、短倍）、短效（效（12小时）镇痛药，舌下含服或小时）镇痛药，舌下含服或肌注，用于慢性顽固性疼痛肌注，用于慢性顽固性疼痛29第29页，本讲稿共32页 第二节第二节 阿片受体部分激动药阿片受体部分激动药 喷他佐辛喷他佐辛Penta
16、zocine（镇痛新（镇痛新）1、激动、激动受体，拮抗受体，拮抗 受体受体2、镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/3,呼吸抑制作用呼吸抑制作用为为1/2（但并不按比例增加）（但并不按比例增加）3、心血管作用与吗啡相反，使心率增加，、心血管作用与吗啡相反，使心率增加，心脏作功增加，血压升高，不适于心肌心脏作功增加，血压升高，不适于心肌梗死止痛梗死止痛 30第30页，本讲稿共32页4、成瘾性小，属非麻醉性镇痛药，但、成瘾性小，属非麻醉性镇痛药，但连续多次用药，仍有产生依赖性倾向连续多次用药，仍有产生依赖性倾向5、大剂量可致烦躁、噩梦、幻觉等精神、大剂量可致烦躁、噩梦、幻觉等精神症状症状6、与吗啡合
17、用可对抗吗啡作用，并激发、与吗啡合用可对抗吗啡作用，并激发瘾者的戒断症状瘾者的戒断症状 31第31页，本讲稿共32页 第三节第三节 阿片受体拮抗药阿片受体拮抗药 纳洛酮纳洛酮对各型阿片受体均有拮抗作用，本身无明显其对各型阿片受体均有拮抗作用，本身无明显其他作用，正常人注射他作用，正常人注射12mg，不产生任何症状，不产生任何症状，注射注射24mg，只产生轻微困倦。瘾者注射可产，只产生轻微困倦。瘾者注射可产生严重戒断症状。主要用于解救阿片类药物急生严重戒断症状。主要用于解救阿片类药物急性中毒，肌注或静注性中毒，肌注或静注0.40.8mg能迅速解除呼能迅速解除呼吸抑制和昏迷。也试用于急性乙醇中毒、中毒吸抑制和昏迷。也试用于急性乙醇中毒、中毒性休克、中风、脑外伤等。性休克、中风、脑外伤等。32第32页，本讲稿共32页