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1、先天性高位肩胛症第1页，共17页，编辑于2022年，星期四Company Logo一、病例分析一、病例分析v3333床，黄佳祥，男，床，黄佳祥，男，3 3岁，住院岁，住院427464427464，发现，发现双侧高位肩胛骨、肩关节活动受限双侧高位肩胛骨、肩关节活动受限3 3年，为年，为行手术治疗于行手术治疗于20102010年年5 5月月4 4日入科，完善各项日入科，完善各项检查后患儿于检查后患儿于20102010年年5 5月月8 8日在全麻下行双日在全麻下行双侧肩胛骨下移术。侧肩胛骨下移术。第2页，共17页，编辑于2022年，星期四Company Logo二、临床分类二、临床分类畸形很轻畸形很
2、轻,两侧肩关节在同一水平，外观不明显两侧肩关节在同一水平，外观不明显 I度度:两侧肩关节近乎同一水平两侧肩关节近乎同一水平,穿衣时可以看到畸形穿衣时可以看到畸形度度:肩关节高于对侧肩关节高于对侧2 25 cm,5 cm,畸形明显。畸形明显。度度:十分严重十分严重,肩胛骨可上达枕骨。肩胛骨可上达枕骨。IV度度:第3页，共17页，编辑于2022年，星期四Company Logo四、辅助检查四、辅助检查v X X线检查，肩椎骨的形态与周围组织线检查，肩椎骨的形态与周围组织的关系，螺旋的关系，螺旋CTCT扫描和三维重建成像，扫描和三维重建成像，能够提供病变部位立体测图像，有助能够提供病变部位立体测图像
3、，有助于术前全面了解病理改变于术前全面了解病理改变。第4页，共17页，编辑于2022年，星期四Company Logo五、治疗方法五、治疗方法v关于先天性高肩胛症手术适宜年龄，以往的文关于先天性高肩胛症手术适宜年龄，以往的文献上报道多赞同年龄较小时手术，献上报道多赞同年龄较小时手术，3 36 6岁效果岁效果较好。小于较好。小于3 3岁，由于解剖并不十分清楚，给手岁，由于解剖并不十分清楚，给手术增加了难度。大于术增加了难度。大于6 6岁，畸形发展已相当严重，岁，畸形发展已相当严重，肌组织弹性差，挛缩重，强行手术牵拉下移将肌组织弹性差，挛缩重，强行手术牵拉下移将会增加臂丛神经损伤的机会。有文献主张
4、会增加臂丛神经损伤的机会。有文献主张4 4岁以岁以内行手术为宜。也有文献报道内行手术为宜。也有文献报道:手术时患儿的年手术时患儿的年龄对术后的效果没有影响，而并发的颈椎畸形龄对术后的效果没有影响，而并发的颈椎畸形对预后有不良的影响。发现年龄小的患儿术后对预后有不良的影响。发现年龄小的患儿术后外观及功能改善均优于年龄大的患儿，亦主张外观及功能改善均优于年龄大的患儿，亦主张早期手术矫正。早期手术矫正。第5页，共17页，编辑于2022年，星期四Company Logo六、术前护理六、术前护理v术前严密观察患儿全身情况，预防上呼术前严密观察患儿全身情况，预防上呼吸道感染，配合医生做好血、尿、便常吸道感
5、染，配合医生做好血、尿、便常规、肝肾功能、胸透、心电图等各项检规、肝肾功能、胸透、心电图等各项检查，配血、备皮，术前查，配血、备皮，术前8 h8 h禁食、禁饮，禁食、禁饮，术前清洁灌肠、修剪患肢指甲、备皮术前清洁灌肠、修剪患肢指甲、备皮2 2次，按医嘱注射术前药。次，按医嘱注射术前药。第6页，共17页，编辑于2022年，星期四Company Logo七、术后护理七、术后护理v1 1、全麻术后护理：术后患儿送入病房，此时患儿、全麻术后护理：术后患儿送入病房，此时患儿尚未清醒，应去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕尚未清醒，应去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物误吸引起窒息。如有呕吐物及分泌物应及时吐物误
6、吸引起窒息。如有呕吐物及分泌物应及时吸出，保证呼吸道通畅此期护理重点是观察生命吸出，保证呼吸道通畅此期护理重点是观察生命体征是否平稳，每体征是否平稳，每30 m30 m测量脉搏、血压测量脉搏、血压1 1次。因患次。因患儿术后气管插管的刺激可发生喉头水肿，应特别儿术后气管插管的刺激可发生喉头水肿，应特别注意呼吸情况。为避免因误吸呕吐物及口腔分泌注意呼吸情况。为避免因误吸呕吐物及口腔分泌物引起肺部感染，麻醉清醒后我们用庆大霉素物引起肺部感染，麻醉清醒后我们用庆大霉素4 4万万单位，地塞米松单位，地塞米松5 mg5 mg，a-a-糜蛋白酶糜蛋白酶5 mg5 mg加生理盐加生理盐水水20 ml20 m
7、l稀释后，超声或氧气雾化吸入，连用稀释后，超声或氧气雾化吸入，连用3 d3 d，2 2次次/d/d，起到很好的预防作用。，起到很好的预防作用。第7页，共17页，编辑于2022年，星期四Company Logo2、肢端血运及神经功能的观察：、肢端血运及神经功能的观察：v臂丛神经损伤是本病手术的严重并发症臂丛神经损伤是本病手术的严重并发症,各种术式各种术式均可发生。本手术后用均可发生。本手术后用“8 8”字绷带固定字绷带固定,如固定如固定过紧或因局部水肿压迫过紧或因局部水肿压迫,会使同侧肢端血运障碍。会使同侧肢端血运障碍。术后应注意观察肢端血运和神经功能情况。我们术后应注意观察肢端血运和神经功能情
8、况。我们主要观察以下几个指征：皮肤的色泽、温度、湿主要观察以下几个指征：皮肤的色泽、温度、湿度、周围静脉及甲床的充盈度，桡动脉的搏动。度、周围静脉及甲床的充盈度，桡动脉的搏动。如发现皮肤呈现蜡白色、手浅表静脉不充盈、甲如发现皮肤呈现蜡白色、手浅表静脉不充盈、甲床充盈时间延长床充盈时间延长,皮肤湿冷、桡动脉搏动减弱等皮肤湿冷、桡动脉搏动减弱等,表示肢端血运较差表示肢端血运较差,如出现肢端皮肤感觉迟钝或丧如出现肢端皮肤感觉迟钝或丧失失,手指活动障碍手指活动障碍,则提示臂丛神经损伤。如果患则提示臂丛神经损伤。如果患儿手术当日出现轻度肢端血运障碍儿手术当日出现轻度肢端血运障碍,考虑是由于手考虑是由于手
9、术部位组织肿胀所致术部位组织肿胀所致,在严密观察的同时进行局部在严密观察的同时进行局部热敷等对症处理热敷等对症处理,24 h,24 h后肢端血运可逐渐恢复正常。后肢端血运可逐渐恢复正常。第8页，共17页，编辑于2022年，星期四Company Logo3 3、功能锻炼：、功能锻炼：v本病术后肩关节功能的恢复本病术后肩关节功能的恢复,必须依靠持久的、必须依靠持久的、正确的功能锻炼。患儿年幼正确的功能锻炼。患儿年幼,对刻板单调而且需对刻板单调而且需要有一定毅力的功能锻炼缺乏主动要有一定毅力的功能锻炼缺乏主动,也难以坚也难以坚持持,故正确的执导和督促故正确的执导和督促,并制定科学的适合患并制定科学的
10、适合患儿年龄的锻炼措施是必须的。我们根据患儿的儿年龄的锻炼措施是必须的。我们根据患儿的具体情况具体情况,在医生的指导下在医生的指导下,进行以下训练方法。进行以下训练方法。第9页，共17页，编辑于2022年，星期四Company Logo3.13.1手指训练：手指训练：v我们称之为我们称之为“猴子爬山猴子爬山”练习，即利用手指的练习，即利用手指的力量克服地心引力，顺着墙壁或家具等的平面向力量克服地心引力，顺着墙壁或家具等的平面向上爬行，带动前臂、上臂向上运动，最终牵引肩上爬行，带动前臂、上臂向上运动，最终牵引肩关节外展。术后关节外展。术后10 d10 d伤口拆线即开始进行手指伤口拆线即开始进行手
11、指训练，嘱患儿站立，患侧朝墙壁面，以患侧训练，嘱患儿站立，患侧朝墙壁面，以患侧食、中指顺墙壁交替食、中指顺墙壁交替“爬行爬行”，直到可能达到，直到可能达到的高度，反复进行。开始时每天坚持的高度，反复进行。开始时每天坚持30 min30 min1 h1 h，逐渐达，逐渐达2 23 h3 h，可分次进行。该训练必须，可分次进行。该训练必须长期坚持，才能达到目的。长期坚持，才能达到目的。第10页，共17页，编辑于2022年，星期四Company Logo3.23.2负重训练：负重训练：v本病术后肩胛骨已还原到正常位置，但由于长期本病术后肩胛骨已还原到正常位置，但由于长期疾病造成颈部部分肌群发育异常，
12、患儿的习惯性疾病造成颈部部分肌群发育异常，患儿的习惯性姿势以及手术创伤及牵拉等原因，患侧肩部外观姿势以及手术创伤及牵拉等原因，患侧肩部外观上仍高于健侧，极为影响美观。为此，要进行负上仍高于健侧，极为影响美观。为此，要进行负重训练。即在患侧肩施以一定重量压迫，利用患重训练。即在患侧肩施以一定重量压迫，利用患儿生长发育期间身体可塑性强的特点，人为的将儿生长发育期间身体可塑性强的特点，人为的将抬高的肩部柔和地向下压，使之与健侧平行。方抬高的肩部柔和地向下压，使之与健侧平行。方法是用一小挎包，挎于患儿患侧肩部，包内容物法是用一小挎包，挎于患儿患侧肩部，包内容物重量为患儿体重的重量为患儿体重的1/101
13、/101/81/8，每天负重，每天负重2 2次，每次，每次次2 h2 h。负重训练亦需长期坚持，直到两肩高度平。负重训练亦需长期坚持，直到两肩高度平行为止。行为止。第11页，共17页，编辑于2022年，星期四Company Logo4 4、留置尿管的护理：、留置尿管的护理：v4.14.1留置尿管作为一种浸入性操作，本身就会损留置尿管作为一种浸入性操作，本身就会损伤尿道黏膜，而尿管对人体来说，是一种异物，伤尿道黏膜，而尿管对人体来说，是一种异物，刺激尿道与膀胱黏膜，引起尿道水肿。患儿与刺激尿道与膀胱黏膜，引起尿道水肿。患儿与成人相比尿道发育尚不完善，黏膜娇嫩，男性成人相比尿道发育尚不完善，黏膜娇
14、嫩，男性患儿尿道细长弯曲，受到机械刺激更易于损伤。患儿尿道细长弯曲，受到机械刺激更易于损伤。患儿对留置尿管的反应缺乏，对尿道口疼痛、患儿对留置尿管的反应缺乏，对尿道口疼痛、进入生理性弯曲、膀胱刺激症状没有反应，操进入生理性弯曲、膀胱刺激症状没有反应，操作者无法掌握患儿的忍受程度，主观上认为患作者无法掌握患儿的忍受程度，主观上认为患儿无痛苦，易使操作者放松警惕，插管时动作儿无痛苦，易使操作者放松警惕，插管时动作过重，造成黏膜的损伤。过重，造成黏膜的损伤。第12页，共17页，编辑于2022年，星期四Company Logov4.24.2插尿管时应该选择粗细适宜的尿管，插插尿管时应该选择粗细适宜的尿
15、管，插管的动作要轻柔，操作要熟练，用管的动作要轻柔，操作要熟练，用5-10ml5-10ml无菌液体固定气囊，减少局部的损伤。无菌液体固定气囊，减少局部的损伤。术后应该及时拔除尿管，减少对局部组术后应该及时拔除尿管，减少对局部组织的刺激。拔尿管时，应该把气囊的液织的刺激。拔尿管时，应该把气囊的液体完全抽出来，再拔管。体完全抽出来，再拔管。第13页，共17页，编辑于2022年，星期四Company Logo如遇到拔除困难的情况，怎么办？如遇到拔除困难的情况，怎么办？1要看气囊的液要看气囊的液体有无完全抽体有无完全抽出，再看尿道出，再看尿道分泌物是否异分泌物是否异常，分析是否常，分析是否有感染的情况
16、。有感染的情况。2同时做好家长及患儿的心理护理，要放松。3给予相应的处理。第14页，共17页，编辑于2022年，星期四Company Logo处理经验处理经验处理经验处理经验红霉素软红霉素软红霉素软红霉素软膏涂抹膏涂抹膏涂抹膏涂抹 利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因局部注入局部注入局部注入局部注入25%GS+DX25%GS+DX湿敷湿敷湿敷湿敷第15页，共17页，编辑于2022年，星期四Company Logo思考题思考题v1、术后、术后肢端血运及神经功能的观察的内容？肢端血运及神经功能的观察的内容？v2、如何进行术后患儿的手指训练？、如何进行术后患儿的手指训练？第16页，共17页，编辑于2022年，星期四祝愿患儿像绿树一样健康成长！祝愿患儿像绿树一样健康成长！第17页，共17页，编辑于2022年，星期四