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1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Disseminated Intravascular Coagulation(DIC)Coagulation(DIC)病理生理学系病理生理学系Department of Pathophysiology高远生高远生概念概念(Concept)(Concept)DIC DIC 是在多种病因作用下是在多种病因作用下凝血过凝血过程强烈激活程强烈激活，广泛微血栓形成广泛微血栓形成,导导致致凝血因子与血小板大量消耗凝血因子与血小板大量消耗，继继发纤溶功能增强发纤溶功能增强，出现凝血功能障，出现凝血功能障碍并以碍并以出血出血
2、为特征的临床综合征。为特征的临床综合征。Common Causes of DIC感染性疾病感染性疾病:细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热流行性出血热广泛组织损伤广泛组织损伤:大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、器官移植器官移植产科意外产科意外:胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术流产术恶性实质肿瘤恶性实质肿瘤:肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌萄胎、绒毛膜上皮癌急性白血病急性白血病:急性早
3、幼粒白血病急性早幼粒白血病其他疾病其他疾病:内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面积内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面积心肌梗死、异型输血、巨大海棉状血管瘤、肾小球肾心肌梗死、异型输血、巨大海棉状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反应应机体的凝血系统机体的凝血系统Blood Clotting MechanismsBlood Clotting Mechanisms 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统血小板血小板磷脂磷脂内源性凝血系统内源性凝血系统(Intrinsic(Intrinsic Pathw
4、ay for Blood Clotting)Pathway for Blood Clotting)高分子激肽原高分子激肽原前激肽释放酶前激肽释放酶纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白凝块交联纤维蛋白凝块aaaaaaaaCaCa2+2+aaCaCa2+2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶原激活物凝血酶原激活物aaCaCa2+2+血管内皮损伤血管内皮损伤接触胶原接触胶原CaCa2+2+纤维蛋白原纤维蛋白原CaCa2+2+aa血小板血小板外源性凝血系统外源性凝血系统(Extrinsic(Extrinsic Pathway for Blood Clotting)Pathway for Blood Clott
5、ing)组织因子组织因子凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶aaaaCaCa2+2+组织组织损伤损伤CaCa2+2+血小板血小板磷脂磷脂aaCaCa2+2+纤维纤维蛋白原蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块aaCaCa2+2+aa抗凝血系统抗凝血系统AnticoagulationAnticoagulation SystemSystem体液抗凝体液抗凝 （组织因子途径抑制（组织因子途径抑制物，抗凝血酶物，抗凝血酶,蛋白蛋白C C系统，系统，纤维蛋白溶解系统）纤维蛋白溶解系统）细胞抗凝（单核巨噬细胞，肝细胞抗凝（单核巨噬细胞，肝细胞）细胞）组织因子途径抑制物组
6、织因子途径抑制物Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI)Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI)CaCa2+2+,Xa,Xa,X,X失活失活内皮细胞内皮细胞TFPITFPI抗凝血酶抗凝血酶和肝素和肝素Antithrombin&HeparinAntithrombin&Heparin去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶去除去除 a,a,a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素X100X100蛋白蛋白C C系统系统Protein C SystemProtein C System凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶血栓调节蛋白血栓调节蛋白
7、蛋白蛋白S Sa,aa,a失活失活蛋白蛋白C C活化活化内皮细胞表面内皮细胞表面蛋白蛋白C C受损组织，内皮细胞受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原纤维纤维蛋白蛋白(原原)纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物激肽释放酶激肽释放酶尿激酶原尿激酶原尿激酶尿激酶组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物抑制物抑制物抑制作用抑制作用:纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(Fibrinolysis)(Fibrinolysis)抑制血小板聚集抑制血小板聚集水解水解,，凝血酶原，凝血酶原aa前激肽释放酶前激肽释放酶纤溶酶纤溶酶 (Plasmin)具有广泛的丝氨酸水解具有广泛的丝氨酸水解酶活性
8、，能水解凝血终产物酶活性，能水解凝血终产物纤维蛋白纤维蛋白(fibrin)生成可溶性的生成可溶性的纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物，也能水解也能水解纤维蛋白原纤维蛋白原(fibrinogen)和其他和其他多种多种凝血因子凝血因子、血浆蛋白与组织蛋白。、血浆蛋白与组织蛋白。纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物（Fibrin Degradation Products,FDP）血小板血小板在微血管损伤部位在微血管损伤部位adhesion、aggregation，形，形成血小板栓子成血小板栓子血小板血小板膜内侧面的磷脂在活化中外翻膜内侧面的磷脂在活化中外翻,是凝血因子是凝血因子X和凝和凝血酶原活化的反应场
9、血酶原活化的反应场血小板血小板活化释放出活化释放出纤维蛋白原纤维蛋白原、凝血因子、凝血因子XIII,XI和和ADP等，促进凝血等，促进凝血血小板血小板受胶原刺激可直接活化凝血因子受胶原刺激可直接活化凝血因子，受，受ADP刺激刺激可直接活化可直接活化血小板血小板释放的释放的5-HT、ADP、组胺、阳离子蛋白等能损伤、组胺、阳离子蛋白等能损伤内皮细胞内皮细胞，促进凝血过程，促进凝血过程血小板在抗凝血中的作用血小板在抗凝血中的作用Effect of Platelets on Blood Coagulation血管内皮细胞在凝血中的作用血管内皮细胞在凝血中的作用Vascular Endothelial
10、 Cells&Vascular Endothelial Cells&Blood ClottingBlood Clotting抗凝抗凝抗血小板作用抗血小板作用(PGI(PGI2 2,一氧化氮，一氧化氮，ADP)ADP)抗凝作用抗凝作用(组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物,血栓血栓调节蛋白，抗凝血酶调节蛋白，抗凝血酶,肝素样分子肝素样分子)纤溶作用纤溶作用(组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物)促凝促凝分泌组织因子分泌组织因子、凝血因子凝血因子和和等等分泌血管性假血友病因子分泌血管性假血友病因子（Von Willebrand factor,vWF）分泌分泌纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物
11、其它机体抗凝机制其它机体抗凝机制Some Other Some Other Clot-inhibiting MechanismsClot-inhibiting Mechanisms单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子。因子。血流稀释、运走促凝物质和活化的凝血血流稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子。因子。问题：问题：DICDIC的概念的概念?主要的体液主要的体液抗凝因素抗凝因素?体液抗凝体液抗凝Humoral AnticoagulationHumoral Anticoagulation组织因子
12、途径抑制物组织因子途径抑制物抗凝血酶抗凝血酶蛋白蛋白C C系统系统纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统DICDIC形成机制形成机制大量组织大量组织损伤损伤血管内皮血管内皮细胞损伤细胞损伤血小板血小板聚集聚集凝血因子凝血因子与血小板与血小板耗竭耗竭纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶激活激活凝血因子凝血因子水解水解纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物凝血酶凝血酶血小板聚集血小板聚集纤维蛋白交联纤维蛋白交联广泛微血栓广泛微血栓出血出血血管栓塞血管栓塞微血管病微血管病性溶血性性溶血性贫血贫血缺血组织缺血组织损伤损伤释放组织释放组织因子因子-产科并发症产科并发症:胎盘释放组织因子胎盘释放组织因子急
13、性早幼粒白血病急性早幼粒白血病:胞浆颗粒释放组织因子胞浆颗粒释放组织因子癌细胞癌细胞:一些癌细胞胞膜表达组织因子一些癌细胞胞膜表达组织因子感染性疾病感染性疾病:内毒素外毒素激活单核细胞内毒素外毒素激活单核细胞 IL-6,TNF IL-6,TNF 内皮细胞组织因子表达内皮细胞组织因子表达组织损伤组织损伤:脑、肺、胎盘等组织因子最丰富脑、肺、胎盘等组织因子最丰富 引起大量组织因子释放的一些疾病引起大量组织因子释放的一些疾病Causes of Release of Tissue FactorCauses of Release of Tissue Factor严重感染和内毒素血症严重感染和内毒素血症强
14、烈免疫反应生成过量抗原强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复抗体复合物合物持续广泛的组织缺血缺氧持续广泛的组织缺血缺氧严重酸中毒等严重酸中毒等广泛血管内皮细胞损伤原因广泛血管内皮细胞损伤原因Causes of Causes of Extensive Extensive Damage of Damage of Vascular Endothelial CellsVascular Endothelial Cells 单核吞噬系统功能受损单核吞噬系统功能受损肝功能障碍肝功能障碍(体内单核吞噬系统的主要脏器体内单核吞噬系统的主要脏器,制制造凝血因子造凝血因子,抗凝血酶抗凝血酶,蛋白蛋白C,C,蛋白蛋白S)S
15、)血液高凝状态血液高凝状态(妊娠后期妊娠后期:凝血因子含量凝血因子含量;酸酸中毒中毒:肝素活性肝素活性,凝血因子活性凝血因子活性,血小板聚血小板聚集性集性)微循环障碍微循环障碍 (血液淤滞血液淤滞,血小板聚集血小板聚集,酸中毒酸中毒:内内皮细胞损伤皮细胞损伤)纤溶功能降低纤溶功能降低(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明显降低体内的纤溶功能常明显降低)影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素Predisposing Factors for DICPredisposing Factors for DIC问题：问题：DICDIC的形成的形成机制机制
16、?DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化Functional&Metabolic Functional&Metabolic Changes of DICChanges of DIC1.1.出血出血2.2.器官功能障碍器官功能障碍3.3.休克休克4.4.微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血凝血因子、血小板过度消耗凝血因子、血小板过度消耗纤溶系统激活纤溶系统激活(子宫，前列腺，肺富含纤子宫，前列腺，肺富含纤溶酶原激活物；应急，缺氧溶酶原激活物；应急，缺氧内皮细胞内皮细胞释放纤溶酶原激活物释放纤溶酶原激活物)纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(FDP)(FDP)形成形成,对凝血酶，对凝血酶，血小
17、板聚集及纤维蛋白交联抑制血小板聚集及纤维蛋白交联抑制1.1.出血出血(Bleeding)(Bleeding)2.2.器官功能障碍器官功能障碍Organ DisordersOrgan Disorders华华-佛综合征佛综合征(Waterhouse-(Waterhouse-Friderichsen syndrome)Friderichsen syndrome)微血栓导微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。质功能障碍。席席-汉综合征汉综合征(Sheehan syndrome)(Sheehan syndrome)微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障微血栓
18、导致垂体出血坏死产生的功能障碍。碍。3.3.休克（休克（ShockShock）缺血缺血,缺氧缺氧酸中毒酸中毒回心回心血量血量微栓塞微栓塞心肌功能心肌功能障碍障碍凝血凝血激活补体激活补体及激肽及激肽系统系统血管扩张血管扩张毛细血管毛细血管通透性通透性血粘度血粘度血液流血液流动阻力动阻力出血出血器官功能器官功能障碍障碍4.4.微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血Microangiopathic Hemolytic AnemiaMicroangiopathic Hemolytic Anemia裂体细胞裂体细胞(schistocyte)(schistocyte)在慢性在慢性DICDIC和有些亚急性
19、和有些亚急性DICDIC外周外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等变形红细胞，被称为形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞（裂体细胞（schistocyteschistocyte）。）。裂体细裂体细胞变形能力显著降低，脆性增高，胞变形能力显著降低，脆性增高，容易破裂，发生溶血。容易破裂，发生溶血。因微血管发生病理变化而导致红因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。病性溶血性贫血。外周血涂片中发外周血涂片中发现较多现较多schistocyteschistocyte（超过红细胞数（超过红细胞数2%
20、2%），是诊断），是诊断DICDIC的重要参考指标。的重要参考指标。问题：问题：华华-佛综合征、席佛综合征、席汉综合征汉综合征?微血管病性溶血性微血管病性溶血性贫血贫血?高凝期高凝期:凝血酶增多，微血栓形成。凝血酶增多，微血栓形成。消耗性低凝期消耗性低凝期:凝血因子、血小板消凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血。耗，纤溶系统激活，出血。继发性纤溶期继发性纤溶期:纤溶酶增多，纤溶酶增多，纤维蛋纤维蛋白降解产物白降解产物(FDP)FDP)形成。形成。DICDIC的分期及其特点（的分期及其特点（Stages of DIC Stages of DIC and Their Characteristi
21、csand Their Characteristics）根据根据DICDIC发生快慢发生快慢:1.1.急性型急性型 2.2.慢性型慢性型3.3.亚急型亚急型根据代偿情况：根据代偿情况：1.1.失代偿型失代偿型2.2.代偿型代偿型3.3.过度代偿型过度代偿型DICDIC分型（分型（Types of DICTypes of DIC）各型各型DICDIC的特征的特征Characteristics of Different Characteristics of Different DIC TypesDIC Types急性急性型型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以常在数小时到一、二天内发生，临床表
22、现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。排斥反应等。慢性慢性型型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性亚急性型型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，扩散、死胎滞留等，失代
23、偿型：失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型DICDIC。代偿型：代偿型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻度平衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻度DICDIC。过度代偿型：过度代偿型：凝血因子和血小板生成超过消耗；凝血因子和血小板生成超过消耗；临床表现不明显；多见于慢性或恢复期临床表现不明显；多见于慢性或恢复期DICDIC。各型各型DICDIC的特征的特征Characteristics of Different
24、Characteristics of Different DIC TypesDIC TypesPlatelet count:Markedly decreasedProthrombin time:IncreasedActivated partial thromboplastin time:IncreasedFibrin degradation products:Markedly increasedFibrinogen:Normal or decreasedAntithrombin III:Markedly decreasedProtein C:Markedly decreasedLaborato
25、ry Findings in DIC问题：问题：DICDIC的分期与特点的分期与特点?DICDIC的分型的分型?A 56-year-old man was admitted to the emergency department after a car accident.He had several bone fractures,a cerebral contusion,and hemodynamic instability caused by a ruptured spleen.Emergency splenectomy and aggressive administration of fl
26、uids restored hemodynamic stability,and the patient was transferred to the intensive care unit(ICU).A few hours later,profuse extravasation was noted from the abdominal drains,endotracheal tube,and puncture sites of all intravascular lines.Clinical Case Laboratory tests showed a rapidly falling hemo
27、globin level and a platelet count of 25,000/L(normal150,000/L).The activated partial thromboplastin time(aPTT)was 44 sec(normal,28),prothrombin time(PT)was 29 sec(normal,12.5).The level of fibrinogen degradation products was 360-520 g/L(normal,40)and the plasma antithrombin III level was 28%(normal,
28、80-120).Clinical Case Based on these findings,the diagnosis was DIC secondary to severe trauma.Surgical exploration revealed diffuse oozing of blood at the site of the operation,but only partial surgical hemostasis could be achieved.The patient was given supportive treatment with large infusions of
29、fresh plasma and platelet concentrates.The bleeding stopped 48 hours later.Coagulation parameters eventually returned to normal and the subsequent clinical course was uneventful.Clinical Case DICDIC治疗的病理生理基础治疗的病理生理基础 Pathophysiological Pathophysiological Basis of DIC TreatmentBasis of DIC Treatment
30、1.1.积极防治原发病积极防治原发病2.2.早期发现、及时治疗早期发现、及时治疗 保护重要脏器功能保护重要脏器功能抗凝治疗抗凝治疗补充凝血物质补充凝血物质适当的抗纤溶治疗适当的抗纤溶治疗 Vocabularydisseminated intravascular coagulationdisseminated intravascular coagulation (DICDIC;弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血)prothrombinprothrombin(凝血酶原凝血酶原),),thrombin thrombin(凝血凝血酶酶)fibrinogenfibrinogen(纤维蛋白原纤维蛋白原)，f
31、ibrinfibrin(纤维蛋纤维蛋白白)，tissue factor pathway inhibitortissue factor pathway inhibitor(组织因组织因子途径抑制物子途径抑制物)protein C systemprotein C system(蛋白蛋白C C系统系统)thrombinmodulinthrombinmodulin (血栓调节蛋白血栓调节蛋白)antithrombinantithrombin (抗凝血酶抗凝血酶)Vocabularytissue tissue plasminogenplasminogen activator activator(t-PA
32、(t-PA；组组织纤溶酶原激活物织纤溶酶原激活物)plasminogenplasminogen(纤溶酶原纤溶酶原)，plasminplasmin (纤溶酶纤溶酶),),fibrinolysisfibrinolysis (纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解)fibrin degradation productsfibrin degradation products(FDPFDP,纤维蛋纤维蛋白降解产物白降解产物)Waterhouse syndrome Waterhouse syndrome(华华-佛综合征佛综合征)Sheehan syndrome Sheehan syndrome(席席-汉综合征汉综合征)microangiopathicmicroangiopathic hemolytic anemia hemolytic anemia (微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血)schistocyteschistocyte (裂体细胞裂体细胞)