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1、血栓止血试验诊断与抗凝治疗第1页，本讲稿共27页凝血象适用于出血和血栓性疾病进行筛查手术前，穿刺前，拔牙前等损伤性检测，预测可否出血。对出血性疾病，可明确具体诊断，如血友病、DIC、纤溶等。若有异常可推出哪个止血环节有异常，又能提供具体治疗措施临床临床临床第2页，本讲稿共27页*内皮细胞内皮细胞激惹和损伤激惹和损伤或被激活功能亢进或被激活功能亢进*血小板血小板（量的减少、增高和质的异常（量的减少、增高和质的异常或或被被活化）活化）*血凝系统（因子含量减少、增高、血凝系统（因子含量减少、增高、分子结构分子结构异常）异常）*抗凝系统（抗凝物质增高或抗凝系统（抗凝物质增高或抗凝机理减弱）抗凝机理减弱
2、）*纤溶系统（纤溶因子含量减少或功能减弱）纤溶系统（纤溶因子含量减少或功能减弱）*血液粘度增高（血液粘度增高（FIBFIB）第3页，本讲稿共27页凝血瀑布凝血瀑布XIIXIIXVIII外源途径凝血（外源途径凝血（PT）Extrinsic Pathway内源途径凝血内源途径凝血（APTT）Intrinsic PathwayVIIaVII+XXaIIIIaI（纤维蛋白原）纤维蛋白原）FibrinnogenIa(纤维蛋白血凝块纤维蛋白血凝块)Fibrin,ClotVTFPI（凝血酶原）凝血酶原）Prothrombin（凝血酶）（凝血酶）Thrombin组织凝血激酶组织凝血激酶TissueThromb
3、olastin F1+2XIXIaIX1.筛选：PT、APTT-推荐替代凝血时间2.临床表现：VII、XII3.理论进展：V VTF第4页，本讲稿共27页常用的止凝血检测项目血小板计数、出血时间测定血小板计数、出血时间测定PT、APTT、Fbg、TTAT、PC、PS、APC-RDD、FDP、a a2-AP、PAI、PLG、vWF凝血因子：凝血因子：、肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素第5页，本讲稿共27页PT外源性凝血筛查监查口服抗凝治疗-香豆素/华法令等药物国际血液学标准委员会（ICSI）和国际血栓和止血委员会（ICTH）采用国际正常化比率（INR),作为口服抗凝剂的可靠指标。同一标本在不
4、同实验室用不同的ISI试剂检测PT和PTR相差较大，但INR相同，测得的结果具有可比性，给调整抗凝药物带来福音。优点优点：可比性局限性局限性：1.2.3（VII、IX、X、II）凝血酶原肽段 F 1+2：是凝血酶原转变成凝血酶过程中水解出来的2个肽段，它的 增高是凝血活性亢进的表现。在应用小剂量抗凝治疗中，F 1+2 的方法更能反映因子Xa水解凝血酶原的活性。第6页，本讲稿共27页INR与华法林国内资料术前预防深静脉血栓1.52.5髋关节和股骨骨折术前预防2.02.5深静脉血栓或肺梗死治疗2.02.8短暂发作的局部缺血2.02.8心肌梗死2.53.0动脉血栓2.53.0心瓣膜置换或修复2.53
5、.0第7页，本讲稿共27页PT结果的临床应用结果的临床应用肝疾患严重程度的分类肝疾患严重程度的分类延长秒数延长秒数严重肝炎的诊断标准严重肝炎的诊断标准活性活性DIC的诊断标准的诊断标准PT比比口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测INR外因系出血筛选外因系出血筛选PT比值和秒数比值和秒数手术前常规检查手术前常规检查PT比值和秒数比值和秒数第8页，本讲稿共27页FIB功用：功用：功用：功用：1.1.监察凝血功能是否失效，在手术前和血栓的溶栓、抗凝治疗监察凝血功能是否失效，在手术前和血栓的溶栓、抗凝治疗监察凝血功能是否失效，在手术前和血栓的溶栓、抗凝治疗监察凝血功能是否失效，在手术前和血栓的溶栓、抗凝治
6、疗2.2.诊断局部缺血心脏病的危险性诊断局部缺血心脏病的危险性诊断局部缺血心脏病的危险性诊断局部缺血心脏病的危险性FIBFIB是动脉血栓形成的危险因素，是动脉血栓形成的危险因素，是动脉血栓形成的危险因素，是动脉血栓形成的危险因素，FIBFIB增高促进血栓形成的可能解释增高促进血栓形成的可能解释增高促进血栓形成的可能解释增高促进血栓形成的可能解释1 1）增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化）增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化）增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化）增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化2)2)改变血液内皮细胞的切变应力改变血液内皮细胞的切变应力改变血液内皮细胞的切变应力改变血液内
7、皮细胞的切变应力3 3）中和流离的纤溶酶原）中和流离的纤溶酶原）中和流离的纤溶酶原）中和流离的纤溶酶原4 4）FIBFIB直接参与凝血与血小板膜蛋白直接参与凝血与血小板膜蛋白直接参与凝血与血小板膜蛋白直接参与凝血与血小板膜蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa结合而介导血小板聚集结合而介导血小板聚集结合而介导血小板聚集结合而介导血小板聚集3.3.预防血栓形成（独立因素）预防血栓形成（独立因素）预防血栓形成（独立因素）预防血栓形成（独立因素）4.4.肿瘤病人化疗、转移肿瘤病人化疗、转移肿瘤病人化疗、转移肿瘤病人化疗、转移5.5.DICDIC检测方法：检测方法：检测方法：检测方法：PTPT衍算法衍算
8、法衍算法衍算法ClaussClauss法法法法降纤药的监测降纤药的监测降纤药的监测降纤药的监测第9页，本讲稿共27页APTT的临床意义的临床意义肝素治疗的监测肝素治疗的监测APTT比比(1.52.5)内源性出血筛选内源性出血筛选手术前常规手术前常规(代替凝血时间代替凝血时间)血栓倾向的诊断血栓倾向的诊断抗凝物质的检测抗凝物质的检测DIC的诊断的诊断第10页，本讲稿共27页HEP（肝素）（肝素）肝素分为：1.生理性肝素2.外源肝素：肝素的生物活性存在差异，因人因病及给药方式而定肝素的有效性决定：1.肝素的浓度2.体内的清除机制3.AT-III的浓度70%效果减低50%明显减低5s），APTT：自
9、然延长或缩短10s以上，延长占70-90%FIB:含量1.5g/L（肝病1.0g/L，白血病4.0g/L，或呈进行性下降，DIC高凝期可增高，低凝期和纤溶亢进期常减低，特异性22%，灵敏度87%。FDP:超过20mg/L，灵敏度85-100%，准确性75%,第17页，本讲稿共27页DIC确诊试验D-二聚体是确诊DIC的特异指标，准确率达93%。DIC时，患者血浆D-D含量明显增高，D-D是区别DIC和原发性纤溶症的重要试验。DIC试验诊断中，当PLT.FIB进行性减低，而FDP.DD进行性增高更有诊断意义第18页，本讲稿共27页图10D-二聚体结合静脉加压超声和同期灌注扫描诊断PE，D-二聚体
10、可以筛出30%的病人。29%的病人需要肺血管造影。本法来源于Bounameaux等人。可疑可疑PE的诊断步骤的诊断步骤临床怀疑临床怀疑PE（100）评估主要的临床可能性评估主要的临床可能性(PCP)（低，中，高）（低，中，高）测测D-二聚体二聚体低于临界（低于临界（30）高于临界（高于临界（70）无无PE静脉加压超声静脉加压超声阴性（阴性（55）阳性（阳性（15）PE通气灌注扫描概率通气灌注扫描概率正常正常/近正常（近正常（13）低低/中（中（35）高（高（7）PCP低（低（6）中中/高（高（29）肺血管造影肺血管造影无无PE阴性（阴性（22）阳性（阳性（7）PE第19页，本讲稿共27页图10
11、D-二聚体测定结合静脉加压超声，可以筛出30%的病人，且只有2%的病人需要静脉造影。本法源于Bounameaux等人。怀疑怀疑DVT的诊断步骤的诊断步骤临床怀疑临床怀疑DVT（100）评估主要的临床可能性评估主要的临床可能性(PCP)（低，中，高）（低，中，高）测测D-二聚体二聚体低于临界（低于临界（30）高于临界（高于临界（70）无无DVT静脉加压超声静脉加压超声阴性（阴性（46）阳性（阳性（24）PCPDVT低低/中（中（44）高（高（2）静脉造影静脉造影阴性（阴性（1）阳性（阳性（1）无无DVTDVT第20页，本讲稿共27页2004ACCP外科围手术期危险分层低危：60岁的外科手术406
12、0岁有额外危险因素（先前VTE、恶性肿瘤或分子高凝状态）的手术，极高危：具有多种危险因素的外科手术(年龄40恶性肿瘤、先前VTE),人工膝或髋关节置换术,髋部骨折手术/大创伤/脊髓损伤等第21页，本讲稿共27页全面质量管理体系结合临床建立质量管理体系分析前、中、后的质量控制临床医生开化验单临床与检验交流符合病人病情病人准备医护人员培训，注意事项采集后送实验室检查标本是否符合要求合理、有效、经济选择项目、提出建议检验人员专业培训参与临床诊断、查房、医疗活动第22页，本讲稿共27页三、怎样根据凝血象分析出血性疾患？第23页，本讲稿共27页例1：PLT20109/L、PT14s/12s、APTT40
13、s/38s、TT14s/13s、Fg2.5g/L分析：主要为血小板减少，如考虑ITP进一步查1.骨髓象巨核细胞是否增多或成熟障碍。2.PAIgG、PAC3。3.血清中抗血小板抗体。4.血小板寿命。治则：1.人血免疫球蛋白200400mg/Kg.d。2.浓缩血小板一个治疗单位，2.61011T1/235天。3.免疫抑制剂。第24页，本讲稿共27页例2：PLT100109/L、PT56s/13s、APTT54s/38s、TT13s/13s、Fg2.0g/L分析：PT、APTT延长，反应内、外凝系统因子缺乏。常见于1.肝炎、肝硬化、肝癌。2.口服抗凝剂，如华法令。3.维生素K缺乏，如新生儿出血、肠道
14、吸收不良、阻塞性黄疸、敌鼠中毒。症状特点：轻者无出血，但若手术，切口渗血多，不易止血。重者自发性粘膜皮肤出血。治则：1.维生素K150100mg/d。2.凝血酶原复合物1020u/Kg.d。第25页，本讲稿共27页例3：PLT100109/L、PT12s/12s、APTT100s/40s、TT12s/12s、Fg2.0g/L分析：APTT延长，反应内凝因子缺乏，如血友病，经纠正试验或VIII:C、IX:C可确定血友病甲或乙。临床特点：1.自幼小外伤出血不止。2.男患发病。3.性染色体隐性遗传家族史。治则：1.血友病甲输人血因子VIII浓缩剂1020u/kg，Q812小时，也可用冷沉淀。2.血友病乙输凝血酶原复合物1020u/kg.d第26页，本讲稿共27页DIC：PLT50109/L、PT26s/12s、APTT58s/38s、TT18s/12s、Fg2.0g/L、3P(+)、FDP定量增多、D-二聚体增多临床特点：有引起DIC的疾病，可出现低血压、出血、栓塞、溶血。治则：肝素。补凝血因子。抗纤溶。.注意：3P可出现假阳性：抗凝不佳。混合不匀。采血不顺，泡沫太多。血肿，导管采血。输过陈旧血浆。放置过久，可致PT、APTT延长。第27页，本讲稿共27页