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1、胸腔积液相关知识胸腔积液相关知识第1页，本讲稿共27页l l正常肺脏第2页，本讲稿共27页胸腔积液胸腔积液(pleural effusion)l l胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现l l可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病l l也可来源于全身性疾病第3页，本讲稿共27页胸腔积液胸腔积液(pleural effusion)胸膜：脏胸膜：脏胸膜：脏胸膜：脏层层层层胸膜和壁胸膜和壁胸膜和壁胸膜和壁层层层层胸膜胸膜胸膜胸膜胸膜腔：脏层和壁层胸膜之间的潜在的胸膜腔：脏层和壁层胸膜之间的潜在的胸膜腔：脏层和壁层胸膜之间的潜在的胸膜腔：脏层和壁层胸膜之间的潜在的腔隙腔隙腔隙腔隙在正常情况下，胸膜腔内含有微
2、量润在正常情况下，胸膜腔内含有微量润在正常情况下，胸膜腔内含有微量润在正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑液体，其产生和吸收处于动态平滑液体，其产生和吸收处于动态平滑液体，其产生和吸收处于动态平滑液体，其产生和吸收处于动态平衡衡衡衡任何病理原因加速其产生和减少其任何病理原因加速其产生和减少其任何病理原因加速其产生和减少其任何病理原因加速其产生和减少其吸收时，就出现胸腔积液吸收时，就出现胸腔积液吸收时，就出现胸腔积液吸收时，就出现胸腔积液第4页，本讲稿共27页第5页，本讲稿共27页l l 产生积液的压力：产生积液的压力：胸腔内负压（胸腔内负压（5cmH205cmH20）胸腔内胶体渗透压胸腔内胶体渗透
3、压(8)(8)毛细血管静水压毛细血管静水压(30+11)(30+11)l l 阻止积液的压力：阻止积液的压力：毛细血管胶体渗透压毛细血管胶体渗透压(34)(34)产生和吸收机制产生和吸收机制第6页，本讲稿共27页产生和吸收机制产生和吸收机制 胸膜毛细血管内静水压增加胸膜毛细血管内静水压增加胸膜毛细血管内静水压增加胸膜毛细血管内静水压增加 胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴回流受阻壁层胸膜淋巴回流受阻壁层胸膜淋巴回流受阻壁层胸膜淋巴回流受阻 损伤性胸腔积液
4、损伤性胸腔积液损伤性胸腔积液损伤性胸腔积液第7页，本讲稿共27页胸腔积液的分类胸腔积液的分类按性质分：漏出液，渗出液和其他特殊的胸腔积液按性质分：漏出液，渗出液和其他特殊的胸腔积液按性质分：漏出液，渗出液和其他特殊的胸腔积液按性质分：漏出液，渗出液和其他特殊的胸腔积液漏出液：漏出液：漏出液：漏出液：充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化、结节充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化、结节充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化、结节充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化、结节病等引起的胸腔积液病等引起的胸腔积液病等引起的胸腔积液病等引起的胸腔积液 渗出液：渗出液：渗出液：渗出液：结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、肺
5、栓塞、结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、肺栓塞、结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、肺栓塞、结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、肺栓塞、药物性胸腔积液等药物性胸腔积液等药物性胸腔积液等药物性胸腔积液等 其他特殊胸腔积液：其他特殊胸腔积液：其他特殊胸腔积液：其他特殊胸腔积液：血胸、脓胸、恶性胸腔积液血胸、脓胸、恶性胸腔积液血胸、脓胸、恶性胸腔积液血胸、脓胸、恶性胸腔积液 第8页，本讲稿共27页胸腔积液的分类胸腔积液的分类 漏出液漏出液 渗出液渗出液外观外观淡黄，透明淡黄，透明色深色深,混浊混浊,或血性或血性比重比重 1.0151.0181.018凝固凝固不凝不凝自凝自凝RivaltaRivalta（）（）
6、（）（）蛋白蛋白胸液胸液血清血清30g/L30g/L 0.5 30g/L30g/L 0.5 0.5葡萄糖葡萄糖 600mg/L 600mg/L可变可变,常常600mg/L600mg/L第9页，本讲稿共27页胸腔积液的分类胸腔积液的分类按病因分类：按病因分类：按病因分类：按病因分类：1.1.1.1.结核性胸腔积液结核性胸腔积液结核性胸腔积液结核性胸腔积液：在我国，结核性胸膜炎约占胸腔积液的一半在我国，结核性胸膜炎约占胸腔积液的一半在我国，结核性胸膜炎约占胸腔积液的一半在我国，结核性胸膜炎约占胸腔积液的一半2.2.2.2.癌性胸腔积液癌性胸腔积液癌性胸腔积液癌性胸腔积液：转移瘤、恶性间皮瘤可出现血
7、性胸腔积液，：转移瘤、恶性间皮瘤可出现血性胸腔积液，：转移瘤、恶性间皮瘤可出现血性胸腔积液，：转移瘤、恶性间皮瘤可出现血性胸腔积液，外伤也可引起血性胸腔积液外伤也可引起血性胸腔积液外伤也可引起血性胸腔积液外伤也可引起血性胸腔积液3.3.3.3.感染性胸腔积液感染性胸腔积液感染性胸腔积液感染性胸腔积液：肺部感染、支气管扩张等均可向胸膜：肺部感染、支气管扩张等均可向胸膜：肺部感染、支气管扩张等均可向胸膜：肺部感染、支气管扩张等均可向胸膜蔓延引起脓胸，胸水呈混浊黏稠脓液，不透明蔓延引起脓胸，胸水呈混浊黏稠脓液，不透明蔓延引起脓胸，胸水呈混浊黏稠脓液，不透明蔓延引起脓胸，胸水呈混浊黏稠脓液，不透明第1
8、0页，本讲稿共27页结核性与肿瘤性胸水的鉴别结核性与肿瘤性胸水的鉴别 结核性结核性 肿瘤性肿瘤性 年龄年龄青、少年多见青、少年多见中、老年多见中、老年多见 PPD PPD试验试验 （）（）（）（）胸液量胸液量多为中、少量多为中、少量多为大量多为大量,生长快生长快 细胞类型细胞类型淋巴细胞为主淋巴细胞为主大量间皮细胞大量间皮细胞 PH PH多多7.307.407.40 LDH LDH同工酶同工酶LDH4LDH4、5 5增高增高LDH2LDH2增高增高 溶菌酶活力溶菌酶活力 胸水血液胸水血液 65ug/ml 65ug/ml 1 1 65ug/ml 65ug/ml 1 45u/L 45u/L 1 1
9、 45u/L 45u/L 1 1CEACEA胸水血液胸水血液 20ug/L 20ug/L 1 20ug/L 20ug/L 1 1铁蛋白铁蛋白 700ng/ml 700ng/ml 700ng/ml类粘蛋白类粘蛋白 1g/L 1g/L 1g/L 1g/L胸膜活检胸膜活检 结核肉芽肿结核肉芽肿 肿瘤组织肿瘤组织抗抗TBTB治疗治疗 反应较好反应较好 效果不佳效果不佳第12页，本讲稿共27页影像学检查影像学检查1.X1.X1.X1.X胸片检查：是发现胸腔积液的基本方法胸片检查：是发现胸腔积液的基本方法胸片检查：是发现胸腔积液的基本方法胸片检查：是发现胸腔积液的基本方法2.2.2.2.超声检查：是决定有
10、无胸腔积液的重要检查方法，超声检查：是决定有无胸腔积液的重要检查方法，超声检查：是决定有无胸腔积液的重要检查方法，超声检查：是决定有无胸腔积液的重要检查方法，还可以用于指导胸腔穿刺还可以用于指导胸腔穿刺还可以用于指导胸腔穿刺还可以用于指导胸腔穿刺3.CT3.CT3.CT3.CT检查：对包裹性胸腔积液的诊断有独特的优点检查：对包裹性胸腔积液的诊断有独特的优点检查：对包裹性胸腔积液的诊断有独特的优点检查：对包裹性胸腔积液的诊断有独特的优点4.4.4.4.核磁共振核磁共振核磁共振核磁共振(MRL)(MRL)(MRL)(MRL)第13页，本讲稿共27页l l中、大量积液：患侧肺野密度增高阴影，阴影中、
11、大量积液：患侧肺野密度增高阴影，阴影中、大量积液：患侧肺野密度增高阴影，阴影中、大量积液：患侧肺野密度增高阴影，阴影上缘外高内低、凹面向上，纵隔移位上缘外高内低、凹面向上，纵隔移位上缘外高内低、凹面向上，纵隔移位上缘外高内低、凹面向上，纵隔移位第14页，本讲稿共27页l l胸部胸部CT：清晰清晰显示积液部位、显示积液部位、淋巴结、肺内肿淋巴结、肺内肿块及胸膜病变，块及胸膜病变，根据密度可提示根据密度可提示胸液性质是渗出胸液性质是渗出液、血液或脓液液、血液或脓液第15页，本讲稿共27页l l超声检查超声检查：积液量、定位、积液量、定位、鉴别胸膜增厚和液鉴别胸膜增厚和液气胸气胸第16页，本讲稿共2
12、7页超声对胸腔积液的诊断步骤超声对胸腔积液的诊断步骤1.1.1.1.确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液2.2.2.2.胸腔积液的部位及积液量胸腔积液的部位及积液量胸腔积液的部位及积液量胸腔积液的部位及积液量3.3.3.3.是游离性积液还是局限性积液是游离性积液还是局限性积液是游离性积液还是局限性积液是游离性积液还是局限性积液4.4.4.4.明确胸腔积液的性质明确胸腔积液的性质明确胸腔积液的性质明确胸腔积液的性质5.5.5.5.结合临床资料尽可能明确病因结合临床资料尽可能明确病因结合临床资料尽可能明确病因结合临床资料尽可能明确病因6.6.6.6.根据积液量多少选择最
13、佳穿刺点定位引流根据积液量多少选择最佳穿刺点定位引流根据积液量多少选择最佳穿刺点定位引流根据积液量多少选择最佳穿刺点定位引流第17页，本讲稿共27页实验室检查实验室检查1.1.1.1.细胞计数及白蛋白分类计数细胞计数及白蛋白分类计数细胞计数及白蛋白分类计数细胞计数及白蛋白分类计数2.2.2.2.蛋白的测定乳酸脱氢酶活性测定蛋白的测定乳酸脱氢酶活性测定蛋白的测定乳酸脱氢酶活性测定蛋白的测定乳酸脱氢酶活性测定(LDH)(LDH)(LDH)(LDH)3.3.3.3.腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶(ADA)(ADA)(ADA)(ADA)总活性测定总活性测定总活性测定总活性测定4.4.4.4.
14、免疫球蛋白测定免疫球蛋白测定免疫球蛋白测定免疫球蛋白测定5.C-5.C-5.C-5.C-反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)(CRP)(CRP)测定测定测定测定6.6.6.6.癌胚抗原癌胚抗原癌胚抗原癌胚抗原(CEA)(CEA)(CEA)(CEA)测定测定测定测定7.7.7.7.胸水细胞培养胸水细胞培养胸水细胞培养胸水细胞培养 第18页，本讲稿共27页其他检查其他检查1.1.1.1.胸膜活检术胸膜活检术胸膜活检术胸膜活检术2.2.2.2.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查3.3.3.3.胸腔镜检查胸腔镜检查胸腔镜检查胸腔镜检查4.4.4.4.开胸探
15、查开胸探查开胸探查开胸探查第19页，本讲稿共27页结核性胸膜炎的临床诊断结核性胸膜炎的临床诊断主要诊断依据为：主要诊断依据为：主要诊断依据为：主要诊断依据为：年轻，起病较急，发热、气短及胸痛等年轻，起病较急，发热、气短及胸痛等年轻，起病较急，发热、气短及胸痛等年轻，起病较急，发热、气短及胸痛等 x x片、片、片、片、B B超、超、超、超、CTCT扫描显示不同程度的胸腔积液，或痰结核分枝扫描显示不同程度的胸腔积液，或痰结核分枝扫描显示不同程度的胸腔积液，或痰结核分枝扫描显示不同程度的胸腔积液，或痰结核分枝杆菌杆菌杆菌杆菌(+)(+)PPD PPD皮肤试验阳性或强阳性皮肤试验阳性或强阳性皮肤试验阳
16、性或强阳性皮肤试验阳性或强阳性 胸水生化及细胞学检查：渗出性胸水生化及细胞学检查：渗出性胸水生化及细胞学检查：渗出性胸水生化及细胞学检查：渗出性 抗结核治疗后症状迅速改善，胸液明显减少或吸收抗结核治疗后症状迅速改善，胸液明显减少或吸收抗结核治疗后症状迅速改善，胸液明显减少或吸收抗结核治疗后症状迅速改善，胸液明显减少或吸收第20页，本讲稿共27页结核性胸膜炎的临床诊断现状结核性胸膜炎的临床诊断现状l l 细菌学检查阳性率很低，涂片结核分枝杆细菌学检查阳性率很低，涂片结核分枝杆菌检出率菌检出率025 l l 胸膜活检的病理组织学阳性率较高，可达胸膜活检的病理组织学阳性率较高，可达508Ol l 经
17、胸腔镜诊断阳性率可高达经胸腔镜诊断阳性率可高达86 97 第21页，本讲稿共27页内科胸腔镜检查对不明原因的内科胸腔镜检查对不明原因的胸腔积液具有很好的优势胸腔积液具有很好的优势l l胸腔镜不仅能直接窥视病灶，胸腔镜不仅能直接窥视病灶，发现微小病发现微小病变，而且可以多部位活检，变，而且可以多部位活检，避开大血管，避开大血管，清除糜烂坏死组织，清除糜烂坏死组织，明显提高诊断率明显提高诊断率第22页，本讲稿共27页临床表现临床表现l l症状：咳嗽、胸痛症状：咳嗽、胸痛 胸闷、气急胸闷、气急l l原发病症状原发病症状l l体征体征 触觉语颤减弱触觉语颤减弱 呼吸音减弱呼吸音减弱第23页，本讲稿共27页第24页，本讲稿共27页l l原发病治疗原发病治疗l l胸腔抽液胸腔抽液l l对症支持治疗对症支持治疗胸腔积液治疗胸腔积液治疗第25页，本讲稿共27页小小 结结l l胸腔积液是多种疾病的一种表现胸腔积液是多种疾病的一种表现l l首先应确定积液的性质首先应确定积液的性质l l病因治疗病因治疗+对症处理对症处理l l常见积液原因是结核性胸膜炎和癌性常见积液原因是结核性胸膜炎和癌性第26页，本讲稿共27页第27页，本讲稿共27页