《眼科住院病历模板.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《眼科住院病历模板.pdf（2页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、-WORD-WORD 格式格式-可编辑可编辑-专业资料专业资料-入院记录眼科住院病历(第 1 次)过敏史：姓名：职业：现在住址：性别：婚配：年龄：民族：邮编：籍贯：入院日期：病史采集日期：病史叙述者：可靠程度：联系人姓名：与患者关系：联系人住址：联系电话：主诉：双眼视物模糊 2 年。现病史：既往史：同大病历个人史：同大病历婚育史：同大病历月经史：同大病历家族史：同大病历体格检查TPRBP发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼详见专科检查。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻
2、腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率 82 次/分，未闻及杂音。腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 5 次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。实验室及辅助仪器检查暂缺。专科检查眼别右眼视力眼睑泪器结膜巩膜角膜前房视力：矫正视力：眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘位正，眼睑启
3、闭正常。泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未见粘脓性分泌物。巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛。左眼视力：矫正视力：眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘位正，眼睑启闭正常。泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未见粘脓性分泌物。巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛。直径约 11.0mm，透明，无知觉减退、直径约 11.0mm，透明，无知觉减退、浑浑浊、浸润、着色及
4、溃疡。浊、浸润、着色及溃疡。深度正常，无变深、变浅，无积血、积脓及异物，闪光（）深度正常，无变深、变浅，无积血、积脓及异物，闪光（）-完整版学习资料分享-WORD-WORD 格式格式-可编辑可编辑-专业资料专业资料-虹膜虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管。虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管。瞳孔圆，直径约 3mm，居中，对光反射存在。透明，无浑浊及脱位。瞳孔瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反射存在。晶透明，无浑浊及脱位。状体玻璃体透明，无液化、浑浊、积血、积脓。透明，无液化、浑浊、积血、积脓。眼眶眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、球球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。后脓肿、血肿，无眶壁骨折。眼球饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外外斜、上下斜，运动自如。斜、上下斜，运动自如。眼压TmmHg眼底TmmHg眼底视盘边界清，色淡红，C/D 约 0.3，眼底视盘边界清，色淡红，C/D 约 0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管未见未见明显异常。明显异常。初步诊断:住院医师:主治医师:-完整版学习资料分享-