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1、此材料由网络搜集而来，如有侵权请告知上传者立即删除。材料共分享，我们负责传递知识。平安治理文档医疗质量、平安治理工作计划 医疗质量、平安是医院治理的核心。为认真执行、落实医疗质量治理方法，实在加强医院内涵建立，提高医院法制化、标准化、科学化治理效劳水平，确保医疗质量、医疗平安制定半年度医疗质量、医疗平安治理工作计划。一、健全医疗质量、平安治理组织调整、健全医疗质量、平安质量组织，定期研究医疗质量、平安治理的征询题，有活动记录，注重工作实效。实行院科二级负责制，院长、科主任为院、科医疗质量、平安治理工作的第一责化人，领导班子做到定期专题研究、步骤医疗质量、平安工作，职能部分组织施行医疗质量、平安
2、治理工作，负责指导、监视、考核、分析、评价医疗质量平安工作，定期进展医疗质量、平安指标的检查分析并催促落实，监视检查做到有计划、分析、反响、整改措施、实际效果记录；临床科室、护理、药学、医技等科室主任有效履职本单元医疗质量、平安监测、预警、分析、考核、评价及反响工作。二、加强医疗质量和医疗平安教育通过教育使医务人员结实树立医疗质量、平安认识，营建医疗质量、平安气氛，提高医务人员医疗质量、平安参与才能。医疗质量、平安培训纳入年度计划，定期检查，确保培训效果。1、组织学习、执行医院治理常用法律、法规，重点学习、落实医疗事故处理原则、侵权责化法、投诉治理方法、医疗质量治理方法等法律、法规。加强医务人
3、员的的效劳认识和工作责任心，做到依法执业、标准执业行为，提高医疗质量，保障医疗平安。2、抓好医疗质量、安心核心制度的落实是做好医疗质量、平安治理工作的根本，注重保障医院健康平安运转的重要性，做到核心制度执行率100%，无过失、事故发生。3、严格执行医院工作制度、各级各类人员职责；落实院部制度的门（急）诊病员医疗治理规定和急、危、重病员医疗治理规定和围手术期病员医疗治理规定，做好重点病人、重点环节和重点操作的平安风险治理工作。三、提高医疗质量、保障医疗平安（一）科室质量治理是环节治理的中间环节、关键环节、能及时觉察、纠正医疗过程中质量征询题的科主任、护士长是科室医疗治理负责人、要狠抓落实。1、抓
4、好急诊、急救工作、对急诊室应急反响、人员、设备、急救药品等情况随时检查。按照急诊室建立考核标准，加强急诊室标准化建立的长效治理，健全急救领导小组和抢救小组，认真落实急诊室规章制度化，医务人员做到纯熟掌握常见急诊、危重病员抢救常规；纯熟掌握急诊抢救器械的功能和操作方法；实行24小时值班制，确保24小时绿色通道畅通；急救器械、物品齐全，定点定位，功能良好，标志明确；急救药品齐全，无过期、失效药品，无混药，无错量，无霉变，有定期清点记录；急救器械完好状态，保证满足患者急诊、急救的医疗效劳。2、抓好值班制度的落实。认真施行24小时值班制，要保障节假日值班人员技术力量，做好交接班及报告等，经常抽查节假日
5、值班人员在岗情况。3、抓好上级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度落实。4、抓好查对制度的落实。5、做好危重病人、手术期病人和特别病人的治理。6、抓好输血治理，确保用血平安。7、抓好病历书写及治理，做到及时客观准确书写病历；上级医师加强在运病历质量监控、修正并签名；按时归档、妥善保存，归档病历不得修正、返回，原则上不借阅。8、做到沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话内容记录；另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量治理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。9、施行零缺陷治理，防止过失事故发生。10、持证上岗，严格执行职业准入制度。
6、11、抓好特色科室、重点科室质量平安治理，提交诊断、治疗质量，在医疗进程中，下一个工作环节有责化监视上一个工作环节。12、如处方错误，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。（二）医疗质量操纵目的及时觉察质量征询题、催促整改、促进医疗质量提高。医疗质控的方法：上级医（护）师通过查房、病例讨论，检查病历等方式随时对下级医（护）师进展检查和操纵。科主任、护士长和科医疗质量治理小组通过查房、病例讨论，检查病历，检查工作和平时掌握情况，定期或不定期对全科的医疗护理质量进展检查。医疗质量操纵部门通过平常掌握、随机抽查、定期抽查相结合对各科进展检查。检查示质量操纵的手段，通过觉察征询题、分析、评价、促进
7、整改，到达质量的提升。采取缺陷治理，并予登记。严格治理、科学化的根底上做到人性化治理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。环节治理为主，平时掌握与随即抽查为主，终末质量治理与定期检查以辅。四、加强卫技人员在职接着医学教育，营建一个人认真地在职接着医学教育的气氛，纯熟掌握根底理论、根本知识和根本技能，学习现代医学科学技术开展中的新理论、新知识、新技术和新方法，提高卫技人员整体业务水平，为伤病员提供优质医疗技术效劳。每季度院部组织三基培训、测验成绩优秀，不断提供业务水平。每半年一次对卫技人员进展诊疗护理技术操作常规的培训、测验，做到各项诊疗护理技术操作标准化，进一步提高诊疗质量。五、按照江苏省医
8、疗机构药品使用质量治理标准、无锡市医疗机构医疗机械质量治理规定，加强药器使用质量治理，确保用药用械平安。（一）调整、健全药事治理、医疗器械治理委员会，落实医院药事治理委员会工作制度、职责，认真贯彻执行药品治理法、医疗器械监视治理条例，加强本院药品、医疗器械的监视治理工作。（二）执行药品与耗材采购、保管、调剂等相关规定。1、药品实行分类治理，分品种存放；药品与非药品、内服药与外用药分开存放，实行色标治理。2、高浓度电解质剂等高危药品，单独放置，标志特别，醒目的准。3、加强药品的养护，药品养护人员应按照药品的周转情况，对储存的药品定期进展养护和检查，建立养护检查记录；觉察药品有征询题，应采取有效措
9、施予以处置；每天上、下午对药房、药库一次巡视，认真做好温、湿度记录，觉察温、湿度异常，立即采取措施进展调理。4、麻醉精神药品治理做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专用登记，掌握麻醉精神药品使用指征，合理使用麻醉精神药品。5、组织卫技人员抗菌药物临床应用治理方法、抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的学习，掌握抗菌药物治疗性及预防性应用原则、结合应用的指征，掌握各类抗菌药物的适应症和本卷须知；各类细菌性感染的经历性抗菌治疗原则；严格执行抗菌药物分级治理制度，做到合理使用抗菌药物，提高抗感染治疗水平。落实抗菌药物用量动态监测制度，做好定期监测全院使用数量和使用金额排序前10位的抗菌药
10、物，定期监测门诊抗菌药物处方比例、定期监测住院患者抗菌药物使用率、使用强度、定期监测类切口手术抗菌药物预防使用率。落实抗菌药物专项处方点评制度，做好不合格抗菌药物处方汇总登记和不合格抗菌药物病史医嘱的汇总登记，对抗菌药物处方金额排序前几位的医师监测，有处方、病史医嘱的抗菌药物用药合理性的专项点评并构成点评报告。对合理使用抗菌药物做得较差的医师和科室予全院通报、绩效考核干预等措施。6、执行药品不良反响报告制度，做好药质量量的监测，评价及报告工作。（三）加强一次性医疗用品的治理，对一次性无菌器械的采购，必须具备消费许可证、卫生许可证和检验合格证，非同一批号的一次性无菌器械，必须索取检验合格证；健全
11、一次性无菌器械验收制度，严格执行并按要求做好记录，采购记录内容包括：购进产品企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、消费批号、灭菌批号、产品有效期等；使用过的无菌器械必须按规定毀形、零部件不再具有使用功能，经消毒无害后处理，不得重复使用无菌器械，按照要求做好记录，按医疗废物分类搜集，由市医疗废物处置单位集中处理。（四）对所使用的医疗器械应定期进展检查、校验、维修、保养、建好院、科医疗器械档案。六、加强职业道德教育和行业作风建立，树立良好的医德医风，发扬救死扶伤的优良传统。1、树立全心全意为人民效劳的主旨，在工作中坚持发扬了救死扶伤的人道主义精神，在医务人员中开展评优学习活动。2、加强医德医风教
12、育，树立忠于职守、敬业爱岗、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风气，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。3、严禁医务人员收受、索取病人极其家属“红包”和其他馈赠，严禁医务人员接受医疗器材、医疗器械、药品等消费、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。七、工作质量指标（一）门（急）诊工作质量指标：1、门诊处方书写合格率98%。2、门诊病历书写合格率90%。3、实验室及器械检查申请单按四版要求书写，字迹明晰、术语确切、语句简明扼要、无涂改。4、首院、首科、首诊负责制执行率100%。5、会诊、转诊、危重病人抢救登记率100%。6、过失事故有登记，认真做好医疗事故、过失防范，做
13、到年内无医疗事故和严峻医疗过失发生。7、法定传染病报告单书写标准、及时,漏报率0。8、常规消毒无菌合格率100%；无菌操作执行率100%；一人一板一表执行率100%；院内感染率7%；按医疗废物治理条例要求，做好医疗废物分类处置，医疗垃圾与生活垃圾禁止混放。 9、妇科严格执行“两禁止”规定。 10、三基考试合格率100%。 (二)医技科室工作质量指标： 1、各项检查有原始记录,记录内容完好、明晰。 2、报告单书写标准、完好、明晰、及时、无遗失。标准施行“危急值”报告制度,保证医疗平安。 3、检查结果准确,无漏查、过失。 4、设备保持完好状态,维修及时、有登记。 5、过失事故有登记，年内无医疗事故
14、和严峻医疗过失发生。 6、放射科甲级片率40%。 7、B超检查阳性率60%；严格执行“两禁止”规定。 8、检验科、放射科参加市级质控，质控质量合格。 9、院内感染率7%，按医疗废物治理条例要求做好医疗废物的分类搜集、处置,医疗垃圾与生活垃圾禁止混放。 10、三基考试合格率100%。 (三)病区工作质量指标： 1、处方书写合格率98%。 2、门诊病历书写合格率90%。3、住院甲级病历率90%，无丙级病历;“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理符合率100%。住院病人抗菌药物使用率60%，使用强度40DD内。4、实验室及器械检查申请单按第四版要求书写,字迹明晰、术语确切、语句简明扼要、无涂改。5、
15、会诊、转诊、危重病人抢救登记率100%。6、交接班内容完好、重点突出;要求新入院病人、危重病人、病情变化病人、手术病人每日交接班,危重病人做到床边交接班;交接班薄应天天登记,不能中断;经治医师如当天无交班内容,应在交接班薄上写明“本班无特别交班”,值班医师对经治医师交班的每个病人都做接班记录,如接班后病人无特别变化的,应在接班一栏写明“本班无特别变化”或“本班无特别处理”,不得留有空白。7、法定传染病报告书写标准、及时,漏报率为0。8、出、入院诊断符合率95%。9、手术前、后诊断符合率95%。10、无菌手术切口甲级愈合率97%，无菌手术切口感染率0.5%。11、病案首页主要诊断选择正确率100
16、%。12、常规消毒灭菌合格率100%；无菌操作执行率100%；一人一板表执行率100%；院内感染率7%；按医疗废物治理条例要求,做好医疗废物的分类搜集、处置,医疗垃圾与生活垃圾禁止混放。13、临床用血、特别检查(治疗)病员同意书签署率100%。按要求完善、标准围手术期病员相关材料。14、过失事故有登记，年内无医疗事故、严峻医疗过失发生。 15、三基考试合格率100%。 (四)护理工作质量指标： 1、护理三基理论、操作合格率100%(理论合格分为80分,操作合格分为90分)。 2、根底护理合格率100%(合格分为90分)。 3、特护、一级护理合格率为90%(合格分为90分)。 4、护理措施落实率
17、100%。 5、健康教育覆盖率100%。 6、护理文件书写合格率100%。 7、消毒灭菌合格率100%；无菌操作技术合格率100%；一人一针一筒执行率100%；一次性医疗用品毀形率100%；高危科室每日一次空气消毒，每月一次空气培养，有记录，菌落数在正常范围；年褥疮发生率0(特别情况例外);院内感染率7%；按照医疗废物治理条例要求做好医疗废物的分类搜集及处置,医用垃圾与生活垃圾禁止混放。 8、急救药品、器械完好率100%。 9、护理工作台帐、治理制度健全。 10、过失事故有登记，年护理事故发生0，无严峻护理过失发生。 (五)药剂科工作质量指标： 1、认真学习、执行新药品治理法、加强药品治理工作
18、,做到用药平安、有效、经济,保障人民身体健康。2、按照江苏省医疗机构药品使用质量治理标准及无锡市医疗机构医疗器械质量治理规定要求，加强药品、医疗器械使用质量治理工作，确保用药、用械平安。药事治理委员会运作正常,指导、监视、科学治理药品和合理用药；审核拟购药品引进的规则、评审工作；定期分析本院药品使用情况,组织评价所用药物的临床疗效与平安性,提出淘汰药品品种的意见等。严格执行进药审批制度和药品入库验收制度。准确划价、调配、配方、统计与盘点,盘点误差率2%。a处方合格率98%，做好调配、核对人员双签字。b调配处方做好核对,不得擅自更改或代用;对配伍禁忌或超剂量的处方有权拒配,必要时经处方医师更正或
19、重新签字后方可调配。c配方时严格执行“四查十对”制度:查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。药品治理实行“四定”：定点、定位、定规格、定单价。无假、伪劣药品;无失效、霉变、虫蛀、走油等现象。加强药品的养护工作,做好药品养护记录。认真执行麻醉药品治理方法,加强麻醉、精神药品的治理，做到专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专用登记。执行抗菌药物临床应用治理方法,加强抗菌药物临床应用治理工作,把好合理使用抗菌药物关。加强用药平安教育,做好药品不良反响监测、报告工作。按照无锡市卫生局关于一次性医疗用品的治理规定,做
20、好一次性医疗用品治理工作。对一次性医疗用品的采购,必须具备消费许可证、卫生许可证和检验合格证，非同一批号的一次性医疗用品必须索取检查合格证。健全一次性无菌器械验收制度,按要求做好购进产品的记录:购进产品企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、消费批号、灭菌批号、产品有效期等。使用过的无菌器械按规定毁形,按医疗废物分类搜集,由市医疗废物处置单位集中处理。 3、做好医疗器械的定期检查、校验、维修、保养工作，建立院科医疗器械档案。 4、报损率万分之四。 5、过失事故有登记,年内无医疗事故和严峻过失发生。 6、三基考试合格率100%。 八、医疗质量操纵措施：(一)调整、健全医院医疗质量治理委员会、药事
21、治理委员会、病案质量考核小组等组织，认真施行院科二级质量治理，上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的催促检查与整改，科主任（护士长）及科室医疗质量小组负责对全科室医疗护理质量的催促、检查与整改，不断提升医疗质量水平,为伤病员提供优质的医疗效劳。 1、医疗质量治理做到月有检查、考核，季有考核小结，年终有总结。 2、通过“院科医疗质量、医疗平安考核情况联络反响表”,加强院科医疗质量治理工作，整改考核中存存的征询题，持续改良医疗质量。 3、检查考核中存在的征询题，及时反响个人，提出整改意见，限期整改，做到自我操纵医疗质量。 4、每季度召开一次医疗质量治理委员会、药事治理委员会、病案质量考核小组
22、成员会议，通报医疗质量、药品治理、病案书写质量考核情况，针对征询题商讨整改措施；学习卫生法律法规、传达上级会议精神;布置下阶段工作。 5、每月1-2次行政查房中医疗质量、医疗平安为重点内容之一，一旦觉察征询题责任相关科室、个人限期整改。 (二)加强职工医疗质量、医疗平安治理工作重要性教育,人人树立“质量第一”、“平安第一”、“病人第一”的观念,个个积极参与医疗质量、医疗平安治理工作。 (三)认真落实医院工作制度与各级各类人员职责,严格执行医疗质量、平安核心制度，执行率100%。(四)加强职工医疗质量平安教育,认真落实院部制定的医疗事故过失防范措施及处理预案,加强重点病人、重点环节的治理,确保医
23、疗平安。 (五)组织卫技人员诊疗护理技术操作标准培训,做到一切诊疗护理技术操作标准化,进一步提高诊疗质量。 (六)接着施行“五个三”治理工作,改善医患关系,为病员提供优质效劳,让病员放心、满意。1、病员对本人的疾病诊断明白,对治疗原则和本人支付的费用明白；2、护士做到入院宣教到位，三查七对到位和心理护理到位；3、医生做到对病情掌握正确,对病人解释正确和各项制度执行正确；4、医技人员做到执行时间标准，操作技术标准和报告书写标准；5、病历书写要求诊疗方法与病情符合,病情记录与医嘱符合,记账与医嘱符合。(七)加强职工在职接着医学教育,抓好卫技人员的三基学习、测验;学习现代医学科技技术开展的新理论、新知识、新技术和新方法,提高卫技人员的整体业务素养,为伤病员提供优质医疗效劳。(八)认真施行医疗质量、医疗平安考核情况公示、通报、奖惩方法等,鼓舞卫技人员对医疗质量、医疗平安自我操纵认识,防范医疗风险,保障人民身体健康。2018年01月08日