大鹏新区特殊教育入学申请登记表.docx

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大鹏新区特殊教育入学申请登记表姓名出生年月出生地性别籍贯民族身份证号码户籍所在地户籍性质所属街道残疾证号码发证时间残疾类别残疾等级申请入学方式1.特教班2.送教上门3.随班就读就读学校： 4.申请暂缓入学家庭住址联系电话1.2.病 史（是否有过敏史、癫痫史、先天性心脏病等，请如实填写。）情绪状况 及行为表现学习经历监 护 人 信 息姓名年龄学历工作单位联系电话父亲母亲评 估 建 议_类型（轻、中、重度）是否带家辅 是 否建议人： 年 月 日入学方式1.特教班 2.送教上门3.随班就读 4.暂缓入学