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1、常见肿瘤急症的诊断与处理第1页，本讲稿共47页前言前言定义定义肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病发生发展过程中或治疗过肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病发生发展过程中或治疗过程中出现的急症或治疗中出现的严重并发症。程中出现的急症或治疗中出现的严重并发症。常见的肿瘤急症有：常见的肿瘤急症有：1.上腔静脉综合征。上腔静脉综合征。7.急性消化道梗阻。急性消化道梗阻。2.代谢性急症。代谢性急症。8.急性肾衰竭。急性肾衰竭。3.急性颅内压增高。急性颅内压增高。9.肺出血。肺出血。4.急性脊髓压迫症。急性脊髓压迫症。10.血清高粘滞血症。血清高粘滞血症。5.放射性肺炎。放射性肺炎。11.DIC.6.化疗性肺泡炎。化疗性肺
2、泡炎。12.血小板减少性出血。血小板减少性出血。13.重症感染。重症感染。第2页，本讲稿共47页第一节上腔静脉综合征第一节上腔静脉综合征上腔静脉综合征（上腔静脉综合征（superior vena caval syndrome,SVCS）主要是由于上腔静脉受压）主要是由于上腔静脉受压引起的综合征。引起的综合征。病因病因 肺癌占肺癌占65%，淋巴瘤占，淋巴瘤占8%，非肿瘤占，非肿瘤占12，原因不明占，原因不明占5%。引起引起SVCS的良性病变较常见的为甲状腺肿瘤和原发性上腔静脉阻塞。的良性病变较常见的为甲状腺肿瘤和原发性上腔静脉阻塞。第3页，本讲稿共47页第一节上腔静脉综合征第一节上腔静脉综合征临
3、床表现临床表现呼吸困难、呼吸困难、头面部水肿，头面部水肿，胸部及上肢水肿，胸部及上肢水肿，头痛、头痛、颈静脉扩张，颈静脉扩张，胸壁静脉曲张，胸壁静脉曲张，咳嗽、咯血、声带麻痹，咳嗽、咯血、声带麻痹，甚至出现颅内压增高症状。甚至出现颅内压增高症状。第4页，本讲稿共47页第一节上腔静脉综合征第一节上腔静脉综合征诊断诊断1.症状和体征。症状和体征。2.胸片可见上纵隔肿块（胸片可见上纵隔肿块（75%80%在右侧）。在右侧）。3.CT或或MRI可见上腔静脉或支气管受压。可见上腔静脉或支气管受压。第5页，本讲稿共47页第一节上腔静脉综合征第一节上腔静脉综合征治疗治疗1.一般处理：（一般处理：（1）半卧位，
4、吸氧；）半卧位，吸氧；(2)不宜用脱水不宜用脱水药，避免血栓形成；药，避免血栓形成；(3)糖皮质激素可减轻压迫；糖皮质激素可减轻压迫；（4）避免从上肢输液，以免加重静脉炎；（）避免从上肢输液，以免加重静脉炎；（5）使用抗凝剂。使用抗凝剂。2.放射治疗仍为主要的治疗方法，最好能同期放射治疗仍为主要的治疗方法，最好能同期放、化疗，或加用激素。放、化疗，或加用激素。3.化疗：对化疗敏感肿瘤或肿瘤太大或已达到纵隔化疗：对化疗敏感肿瘤或肿瘤太大或已达到纵隔放疗耐受量，可先用化疗。放疗耐受量，可先用化疗。4.金属支架植入。金属支架植入。第6页，本讲稿共47页第二节脊髓压迫第二节脊髓压迫一旦截瘫，很难再恢复
5、功能，故早诊断、一旦截瘫，很难再恢复功能，故早诊断、早治疗非常重要早治疗非常重要发病机制发病机制1.引起截瘫的四种类型：引起截瘫的四种类型：2.（1）锥体变形或压缩；）锥体变形或压缩；3.(2)椎管内肿瘤侵犯；椎管内肿瘤侵犯；4.(3)脊髓梗死；脊髓梗死；5.（4）髓内转移；）髓内转移；第7页，本讲稿共47页第二节脊髓压迫第二节脊髓压迫临床表现临床表现1.背痛：背痛：95%病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，常呈病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，常呈神经根痛，向一侧或两侧躯干放射。神经根痛，向一侧或两侧躯干放射。2.运动障碍：一侧或双侧下肢无力，迅速加重以致截瘫。运动障碍：一
6、侧或双侧下肢无力，迅速加重以致截瘫。3.感觉改变：脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常。感觉改变：脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常。4.括约肌功能障碍：如便秘、尿潴留或大小便失禁。括约肌功能障碍：如便秘、尿潴留或大小便失禁。第8页，本讲稿共47页第二节脊髓压迫第二节脊髓压迫诊断诊断症状和体征，症状和体征，CT和和MRI检查（最好是全脊柱检查（最好是全脊柱MRI）。）。治疗治疗1.病因治疗：能手术治疗则手术，地塞米松（建议用大剂量）与放病因治疗：能手术治疗则手术，地塞米松（建议用大剂量）与放疗联合。疗联合。2.放射治疗：是主要治疗方法，适于对放射敏感，无脊椎不稳定及病理放射治疗：是主
7、要治疗方法，适于对放射敏感，无脊椎不稳定及病理性骨折。一旦确诊，应在性骨折。一旦确诊，应在2小时内行首次放疗。放疗初期给予糖皮质激小时内行首次放疗。放疗初期给予糖皮质激素。素。3.椎板切除术：椎板切除术：4.化疗：一般作为放射及手术的辅助治疗。化疗：一般作为放射及手术的辅助治疗。第9页，本讲稿共47页第三节代谢性急症（高钙血症）第三节代谢性急症（高钙血症）发生高钙血症的几种情况发生高钙血症的几种情况1.实体瘤骨转移。实体瘤骨转移。2.无骨转移的实体瘤，产生代谢活性物质刺激骨吸收。无骨转移的实体瘤，产生代谢活性物质刺激骨吸收。3.血液肿瘤。血液肿瘤。4.使用大剂量糖皮质激素使用大剂量糖皮质激素2
8、3周后。周后。第10页，本讲稿共47页第三节代谢性急症（高钙血症）第三节代谢性急症（高钙血症）发生高钙血症的机制发生高钙血症的机制可能与以下机制有关。可能与以下机制有关。1.甲状旁腺激素增高。甲状旁腺激素增高。2.前列腺素前列腺素E的释放。的释放。3.破骨细胞因子增多。破骨细胞因子增多。第11页，本讲稿共47页第三节代谢性急症（高钙血症）第三节代谢性急症（高钙血症）临床表现临床表现1.初期：疲倦、嗜睡、恶心、呕吐及多尿。初期：疲倦、嗜睡、恶心、呕吐及多尿。2.全身症状：失水、体重减轻、食欲减退、瘙痒、口渴。全身症状：失水、体重减轻、食欲减退、瘙痒、口渴。3.神经肌肉：疲乏、嗜睡肌无力、反射减弱
9、、意识模糊、癫痫发作、昏神经肌肉：疲乏、嗜睡肌无力、反射减弱、意识模糊、癫痫发作、昏迷。迷。4.消化道：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻。消化道：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻。5.泌尿系统：多尿、肾功能损害。泌尿系统：多尿、肾功能损害。6.心脏：心动过缓、心脏：心动过缓、P-R延长、延长、Q-T缩短、缩短、T波增宽。波增宽。7.实验室检查：高钙、低钾、低氯或低磷；骨转移者碱性磷酸酶增实验室检查：高钙、低钾、低氯或低磷；骨转移者碱性磷酸酶增高。高。第12页，本讲稿共47页第三节代谢性急症（高钙血症）第三节代谢性急症（高钙血症）治疗治疗1.水化利尿防止肾损害。水化利尿防止肾损害。2.双磷酸盐如伊班磷酸钠、唑来
10、磷酸等。双磷酸盐如伊班磷酸钠、唑来磷酸等。3.降钙素。降钙素。4.普卡霉素。普卡霉素。第13页，本讲稿共47页第三节代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）第三节代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）急性肿瘤溶解综合征（急性肿瘤溶解综合征（acute tumor lysis syndrome）:由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综合征。血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综合征。发生机制发生机制肿瘤巨大，肿瘤巨大，LDH增高，肾功能不全易发生。增高，肾功能不全易发生。细胞
11、溶解释放细胞溶解释放核酸核酸钾钾磷酸盐磷酸盐尿酸尿酸高钾血症高钾血症磷酸钙形成磷酸钙形成肾损伤、肾结石肾损伤、肾结石心律失常心律失常肾结石、低血钙肾结石、低血钙第14页，本讲稿共47页第三节代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）第三节代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）发生发生ATLS的危险因素的危险因素1、急性白血病，初治时白细胞数高。、急性白血病，初治时白细胞数高。2、大肿块淋巴瘤。、大肿块淋巴瘤。3、LDH1000U/ml。4、尿素增加。、尿素增加。5、肾功能下降。、肾功能下降。6、脱水。、脱水。ATLS的临床征象的临床征象血钾血钾6mmol/L，血钙，血钙6mg/dl，肌酐，肌酐2.4mg/dl
12、，心律失常，磷酸盐高于正常，心律失常，磷酸盐高于正常水平水平25%以上，尿酸高于正常水平以上，尿酸高于正常水平25%以上。以上。第15页，本讲稿共47页第三节代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）第三节代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）预防和治疗预防和治疗1.预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、利尿及服用别嘌呤醇。预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、利尿及服用别嘌呤醇。2.出现后的治疗：出现后的治疗：3.（1）别嘌呤醇）别嘌呤醇500mg/m2.d,分分24次服。次服。4.（2）多饮水。）多饮水。5.（3）碳酸氢钠。）碳酸氢钠。6.（4）每）每1224 小时测电解质。小时测电解质。7.
13、（5）出现症状或明显）出现症状或明显ECG改变时，给予滴注葡萄糖酸钙。改变时，给予滴注葡萄糖酸钙。8.（6）必要时进行血液透析。）必要时进行血液透析。第16页，本讲稿共47页第四节颅压增高第四节颅压增高临床表现临床表现1.时间：逐渐加剧的间歇性头痛，清晨及时间：逐渐加剧的间歇性头痛，清晨及晚间出现较多。晚间出现较多。2.部位：多在两侧颞部，可涉及枕部及部位：多在两侧颞部，可涉及枕部及眼眶部。眼眶部。3.咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧。咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧。4.伴呕吐，常为喷射性。伴呕吐，常为喷射性。5.体检：视乳头水肿。严重者瞳孔大小体检：视乳头水肿。严重者瞳孔大小不等。不等。6.辅助检查：
14、辅助检查：CT、MRI有相应表现。有相应表现。第17页，本讲稿共47页第四节颅压增高第四节颅压增高治疗治疗1.内科治疗与监护：内科治疗与监护：2.（1）半卧位。（）半卧位。（2）限制水摄入。（）限制水摄入。（3）昏迷者保持呼吸道通畅，必要时气管切开。）昏迷者保持呼吸道通畅，必要时气管切开。（4）使用脱水药及利尿药。（）使用脱水药及利尿药。（5）使用糖皮质激素，一次）使用糖皮质激素，一次15mg以上，维持以上，维持1周后逐渐减量。周后逐渐减量。3.2.化疗：化疗：4.3.放疗：下列情况首选放疗放疗：下列情况首选放疗（1）颅内病变弥漫。（）颅内病变弥漫。（2）定位困难，不宜手术。）定位困难，不宜手
15、术。5.（3）对放疗敏感的转移瘤。）对放疗敏感的转移瘤。6.4.外科治疗：外科治疗：第18页，本讲稿共47页第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症恶性心包积液与心包填塞恶性心包积液与心包填塞病因：病因：晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤。晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤。而与化疗相关的心包积液很少见，见于白消安、阿糖胞苷或维而与化疗相关的心包积液很少见，见于白消安、阿糖胞苷或维甲酸治疗，甲酸治疗，鉴别诊断：鉴别诊断：上腔静脉综合征、放射性心包炎、心肌梗死，感染、结缔组织上腔静脉综合征、放射性心包炎、心肌梗死，感染、结缔组织病，粘液性水肿、外伤、尿毒症
16、及低蛋白血症。病，粘液性水肿、外伤、尿毒症及低蛋白血症。第19页，本讲稿共47页第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症恶性心包积液与心包填塞恶性心包积液与心包填塞治疗：治疗：1、轻度低血压者：补液。、轻度低血压者：补液。2、心包穿刺：、心包穿刺：3、心包填塞者：心包开窗术，心包内注入硬化剂（如、心包填塞者：心包开窗术，心包内注入硬化剂（如博来霉素），心包腹膜分流术，心包切除术（用于放博来霉素），心包腹膜分流术，心包切除术（用于放射性心包炎），急性放射性心包炎用糖皮质激素或非射性心包炎），急性放射性心包炎用糖皮质激素或非甾体类抗炎药治疗。甾体类抗炎药治疗。第20页，本讲
17、稿共47页第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症心肌病和充血性心衰心肌病和充血性心衰病因学：病因学：1、蒽环类药物诱导的心肌病（、蒽环类药物诱导的心肌病（anthracycline-induced cardiomyopathy,AIC）导致充血性心衰（）导致充血性心衰（congestive heart failure,CHF）是最常见的原因。）是最常见的原因。ADM总量达总量达450500mg/m2，CHF发生率达发生率达7%15%，剂量越高发生率越，剂量越高发生率越高。但剂量低并不保证不发生高。但剂量低并不保证不发生CHF。70岁以上、接受过纵隔放疗、既往有活动性岁
18、以上、接受过纵隔放疗、既往有活动性CHF、缺血或高血压者易出、缺血或高血压者易出现。现。第21页，本讲稿共47页第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症心肌病和充血性心衰心肌病和充血性心衰病因学：病因学：2、环磷酰胺及异环磷酰胺大剂量使用时，紫杉醇（特别是与、环磷酰胺及异环磷酰胺大剂量使用时，紫杉醇（特别是与蒽环类药联用时），丝裂霉素（在蒽环类药后使用），白介蒽环类药联用时），丝裂霉素（在蒽环类药后使用），白介素素-2，-干扰素，曲妥珠单抗（赫赛汀）等也可致心肌病。干扰素，曲妥珠单抗（赫赛汀）等也可致心肌病。第22页，本讲稿共47页第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症第五节
19、癌症和抗癌治疗的心脏并发症心肌病和充血性心衰心肌病和充血性心衰评估：评估：1、呼吸困难，心动过速，运动耐量下降，肺和循环充血。、呼吸困难，心动过速，运动耐量下降，肺和循环充血。2、多普勒超声心动图是评价心脏容量和左室射血分数（、多普勒超声心动图是评价心脏容量和左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）基线值的有效方法，也是治疗期间的随访项）基线值的有效方法，也是治疗期间的随访项目。目。3、ADM治疗开始，累积量达治疗开始，累积量达300mg/m2和和 450mg/m2时，以后时，以后每增加每增加100 mg/m2，都要测量，都要测量LVEF，
20、LVEF绝对值下降绝对值下降10%20%，或，或LVEF低于低于45%时应停止治疗。时应停止治疗。第23页，本讲稿共47页第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症心肌病和充血性心衰心肌病和充血性心衰预防和治疗：预防和治疗：1、预防、预防AIC，可将静脉推注，可将静脉推注ADM（21天周期）改为天周期）改为34天持续输注或每周天持续输注或每周给药方案。表柔吡星及比柔吡星发生率较低。给药方案。表柔吡星及比柔吡星发生率较低。2、ADM累积量达累积量达300mg/m2 以上，需继续使用的，为了预防和减少以上，需继续使用的，为了预防和减少AIC的发生，在使用的发生，在使用ADM前
21、前30分钟给予地拉佐生（分钟给予地拉佐生（dexrazoxane），与），与ADM比为比为10:1。但初次使用。但初次使用ADM者不推荐使用。者不推荐使用。3、治疗不能逆。可限水钠摄入、利尿、治疗不能逆。可限水钠摄入、利尿;地高辛地高辛;ACEI、卡维地络、螺内、卡维地络、螺内酯降低后负荷。酯降低后负荷。第24页，本讲稿共47页第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症心肌缺血心肌缺血病因学：病因学：1、最常见于、最常见于5-FU，尤其在持续性输注（发生率，尤其在持续性输注（发生率1%4.5%）以及与）以及与DDP联用时。联用时。2、胸部放射能引起心肌缺血和加重已有的冠心
22、病。胸部放射能引起心肌缺血和加重已有的冠心病。第25页，本讲稿共47页第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症心肌缺血心肌缺血诊断：诊断：1、主要表现为胸痛。也可出现室性心律失常，心跳骤停。、主要表现为胸痛。也可出现室性心律失常，心跳骤停。2、ECG示示ST段抬高提示心肌梗死。段抬高提示心肌梗死。3、冠状动脉造影常提示冠状动脉痉挛。、冠状动脉造影常提示冠状动脉痉挛。第26页，本讲稿共47页第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症心肌缺血心肌缺血治疗：治疗：1、停止使用化疗药。、停止使用化疗药。2、给予硝酸甘油和钙通道阻滞剂给予硝酸甘油和钙通道阻滞
23、剂控制冠状动脉痉挛。控制冠状动脉痉挛。3、控制了的潜在缺血不是继续使用、控制了的潜在缺血不是继续使用5-FU的绝对禁忌症。的绝对禁忌症。第27页，本讲稿共47页第六节血栓栓塞性事件第六节血栓栓塞性事件静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（venous thromboembolism）发生率约为）发生率约为15%，是癌，是癌症患者第二位死因。症患者第二位死因。病因学病因学1、患者、患者/肿瘤循环肿瘤循环：（：（1）肿瘤前凝血质活性（组织因子，肿瘤前凝血质）肿瘤前凝血质活性（组织因子，肿瘤前凝血质）。（。（2）炎症反应（）炎症反应（TNF、IL-1）。（）。（3）凝血异常（纤维蛋白原、活）凝血异常（纤维蛋白
24、原、活化凝血因子增加，血小板增多和活化）。化凝血因子增加，血小板增多和活化）。2、外源性因素、外源性因素:（1）细胞毒药物，沙利度胺，激素（三苯氧胺、甲地孕）细胞毒药物，沙利度胺，激素（三苯氧胺、甲地孕酮），造血生长因子。（酮），造血生长因子。（2）放疗。（）放疗。（3）静脉淤滞，活动受限。）静脉淤滞，活动受限。（4）血管外伤和手术。）血管外伤和手术。第28页，本讲稿共47页第六节血栓栓塞性事件第六节血栓栓塞性事件临床评估临床评估能走动患者发生深静脉血栓的临床评估能走动患者发生深静脉血栓的临床评估临床表现评分临床表现评分癌症活动癌症活动/抗癌治疗抗癌治疗1瘫痪、或近期下肢制动瘫痪、或近期下肢制
25、动 1近期卧床超过近期卧床超过3天或大手术后天或大手术后4周内周内 1沿深静脉系统分布出现局部压痛沿深静脉系统分布出现局部压痛 1整个下肢水肿整个下肢水肿 1同无症状腿比肿胀超过同无症状腿比肿胀超过3cm(胫骨粗隆下胫骨粗隆下10cm处测量处测量)1凹陷性水肿凹陷性水肿 1浅静脉侧支（非静脉曲张）浅静脉侧支（非静脉曲张）1低危：低危：0分，分，5%可可能。能。中危：中危：13分，分，33%可能。可能。高危：高危：3分，分，85%可能。可能。第29页，本讲稿共47页第六节血栓栓塞性事件第六节血栓栓塞性事件辅助检查辅助检查1、癌症患者至少属于中危组。、癌症患者至少属于中危组。2、血浆、血浆D-二聚
26、体检测只有提示作用。如阴性，能排除血栓栓塞事二聚体检测只有提示作用。如阴性，能排除血栓栓塞事件。但是，血浆件。但是，血浆D-二聚体水平升高不能得出任何结论。二聚体水平升高不能得出任何结论。3、加压多普勒超声检查用于深静脉血栓的诊断。、加压多普勒超声检查用于深静脉血栓的诊断。4、多普勒检查阴性，又高度怀疑血栓者可行静脉造影。、多普勒检查阴性，又高度怀疑血栓者可行静脉造影。第30页，本讲稿共47页第六节血栓栓塞性事件第六节血栓栓塞性事件肺栓塞肺栓塞指导临床评估肺栓塞可能性的经验目录指导临床评估肺栓塞可能性的经验目录病史和危险因素：病史和危险因素：病史和危险因素：病史和危险因素：症状：症状：血栓家族
27、史和个人史。血栓家族史和个人史。呼吸困难；胸痛；下肢痛；呼吸困难；胸痛；下肢痛；下肢静脉功能不全，静脉曲张。新近出现干咳；咯血下肢静脉功能不全，静脉曲张。新近出现干咳；咯血近期外伤和手术史（近期外伤和手术史（1个月内）。个月内）。体检：体检：近期制动。生命体征；深静脉血栓体征近期制动。生命体征；深静脉血栓体征中风。中风。胸部胸部X线：线：癌症。胸腔积液；部分肺不张，一侧膈肌升高癌症。胸腔积液；部分肺不张，一侧膈肌升高COPD。血气分析：血气分析：心衰、缺血性心肌病。心衰、缺血性心肌病。PaO2;PaCO2;pH;肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差妊娠或产后。妊娠或产后。心电图：心电图：使用雌激素
28、、三苯氧胺、沙利度胺使用雌激素、三苯氧胺、沙利度胺S1Q3；右束支传导阻滞；右心室劳损；右束支传导阻滞；右心室劳损第31页，本讲稿共47页第六节血栓栓塞性事件第六节血栓栓塞性事件辅助检查辅助检查1、血浆、血浆D-二聚体检测只有提示作用。如阴性，能排除血栓栓塞事件。二聚体检测只有提示作用。如阴性，能排除血栓栓塞事件。但是，血浆但是，血浆D-二聚体水平升高不能得出任何结论。二聚体水平升高不能得出任何结论。2、胸、胸CT和肺血管造影可确诊。和肺血管造影可确诊。3、排除甲亢引起的房颤。、排除甲亢引起的房颤。第32页，本讲稿共47页第六节血栓栓塞性事件第六节血栓栓塞性事件治疗治疗1、低分子肝素：、低分子
29、肝素：5000IU，每天一次。保持部分活化凝血活酶时，每天一次。保持部分活化凝血活酶时间（间（activated partial thromboplastin time,aPTT）在正常）在正常值的值的23倍之间。肝素能诱导血小板减少，故应每周查血小板倍之间。肝素能诱导血小板减少，故应每周查血小板2次。次。2、香豆素衍生物：低剂量华法林，维持、香豆素衍生物：低剂量华法林，维持INR（international normalized ratio）在）在1.31.9。若。若45天后天后INR连续连续2天超过天超过2.0，应停止肝素治疗。，应停止肝素治疗。抗凝治疗至少持续抗凝治疗至少持续6个月，有作
30、者认为，活动性肿瘤患者应终身治疗。个月，有作者认为，活动性肿瘤患者应终身治疗。第33页，本讲稿共47页第七节化疗药物外渗第七节化疗药物外渗细胞毒药物的刺激性分类细胞毒药物的刺激性分类1、发疱剂：、发疱剂：蒽环类；烷化剂（氮芥）；长春碱类（蒽环类；烷化剂（氮芥）；长春碱类（VCR、NVB）；）；紫杉类（紫杉类（PTX、DOC）。）。2、刺激剂：、刺激剂：卡莫司汀、达卡巴嗪、卡莫司汀、达卡巴嗪、CBP、DDP、CTX、IFO、美法仑、美法仑、OXA、塞替哌；抗代谢药（、塞替哌；抗代谢药（Ara-C、氟达拉滨、氟达拉滨、5-FU、GEM、MTX、雷替曲塞）；、雷替曲塞）；BLM、VP-16、CPT-
31、11。第34页，本讲稿共47页第七节化疗药物外渗第七节化疗药物外渗预防预防1、化疗科应有书面操作指南和外渗后的处理步骤。、化疗科应有书面操作指南和外渗后的处理步骤。2、必须有外渗专用箱，内有所有必须的器械和药品。、必须有外渗专用箱，内有所有必须的器械和药品。3、负责用药人员必须经过培训，了解药物性质、外渗后可能出现的、负责用药人员必须经过培训，了解药物性质、外渗后可能出现的问题及处理步骤。问题及处理步骤。4、输入位置上方、输入位置上方48小时内有过静脉穿刺，不应在该肢体用药。小时内有过静脉穿刺，不应在该肢体用药。5、发疱性药，如果输液超过、发疱性药，如果输液超过1小时，建议静脉置管。小时，建议
32、静脉置管。6、绝不允许从头皮针给药。、绝不允许从头皮针给药。7、避免用细小、易脆的静脉。、避免用细小、易脆的静脉。第35页，本讲稿共47页第七节化疗药物外渗第七节化疗药物外渗预防预防8、不能从水肿或神经性无力的肢体中给药，避免使用靠近肌腱、神经或动、不能从水肿或神经性无力的肢体中给药，避免使用靠近肌腱、神经或动脉的静脉，不用静脉压较高区域的静脉。脉的静脉，不用静脉压较高区域的静脉。9、用前臂静脉而不用手背静脉。一旦发生外渗，前臂的肌肉组织可防、用前臂静脉而不用手背静脉。一旦发生外渗，前臂的肌肉组织可防止韧带、神经和骨骼受累。止韧带、神经和骨骼受累。10、用药前给予生理盐水或、用药前给予生理盐水
33、或5%葡萄糖冲洗导管葡萄糖冲洗导管5分钟，用药结束后也冲分钟，用药结束后也冲5分分钟。钟。11、告知病人，用药过程中出现疼痛或不适，立即通知护士。、告知病人，用药过程中出现疼痛或不适，立即通知护士。12、通过回抽血液检查导管的确切位置再注药。、通过回抽血液检查导管的确切位置再注药。第36页，本讲稿共47页第七节化疗药物外渗第七节化疗药物外渗预防预防13、一旦有主诉，立即停止给药，、一旦有主诉，立即停止给药，护士尽可能回抽注射的药物。护士尽可能回抽注射的药物。14、通知医生，立即治疗外渗。、通知医生，立即治疗外渗。第37页，本讲稿共47页第七节化疗药物外渗第七节化疗药物外渗治疗治疗1、刺激剂外渗
34、：、刺激剂外渗：（1）拔除导管，抬高患肢。）拔除导管，抬高患肢。（2）热敷或冷敷（热敷使血管扩）热敷或冷敷（热敷使血管扩张，稀释外渗药物；冷敷收缩张，稀释外渗药物；冷敷收缩血管，使药物局限）。血管，使药物局限）。（3）糖皮质激素治疗。）糖皮质激素治疗。（4）使用镇痛药物。）使用镇痛药物。第38页，本讲稿共47页第七节化疗药物外渗第七节化疗药物外渗治疗治疗2、发疱剂外渗：、发疱剂外渗：（1）停止化疗输液。）停止化疗输液。（2）保留导管在原位。）保留导管在原位。（3）根据外渗药物注射解毒剂。）根据外渗药物注射解毒剂。（4）抬高患肢，长春碱类用热敷，其它发疱剂用冷敷。）抬高患肢，长春碱类用热敷，其它
35、发疱剂用冷敷。第39页，本讲稿共47页第七节化疗药物外渗第七节化疗药物外渗治疗治疗3、根据药物进行特殊治疗：、根据药物进行特殊治疗：（1）蒽环类蒽环类：立即用二甲亚砜敷外渗处，每天立即用二甲亚砜敷外渗处，每天2次，连用次，连用14天。天。或或99%二甲亚砜，二甲亚砜，每每8小时一次，连用小时一次，连用14天，同时予以间断冷敷（每次天，同时予以间断冷敷（每次1小时，每小时，每8小时一次）；小时一次）；或外或外渗发生后渗发生后5小时内静脉注射聚丙亚胺小时内静脉注射聚丙亚胺1000mg/m2,d1、1000mg/m2,d2、500mg/m2,d3；放置皮下导管，用生理盐水冲洗可能有益。放置皮下导管，
36、用生理盐水冲洗可能有益。（2）紫杉类紫杉类：皮下注射生理盐水，局部冷敷，二甲亚砜外敷（每：皮下注射生理盐水，局部冷敷，二甲亚砜外敷（每45分钟一次，分钟一次，共共3次），糖皮质激素及双氯芬酸消炎症。次），糖皮质激素及双氯芬酸消炎症。生理盐水稀释生理盐水稀释15单位透明质酸酶皮下注射可预防溃疡，冷、热敷均无效。单位透明质酸酶皮下注射可预防溃疡，冷、热敷均无效。第40页，本讲稿共47页第七节化疗药物外渗第七节化疗药物外渗治疗治疗3、根据药物进行特殊治疗：、根据药物进行特殊治疗：（3）丝裂霉素丝裂霉素：立即用二甲亚砜敷外渗处，每天立即用二甲亚砜敷外渗处，每天2次，连用次，连用14天。天。或或99%二
37、甲亚砜，每二甲亚砜，每8小时一次，连用小时一次，连用14天。天。（4）长春碱类长春碱类：热敷。热敷。盐水稀释。盐水稀释。1501500单位透明质酸酶皮单位透明质酸酶皮下注射。下注射。（5）氮芥氮芥：立即皮下注射：立即皮下注射2ml 0.17摩尔硫代硫酸钠溶液（摩尔硫代硫酸钠溶液（4ml10%硫代硫硫代硫酸钠和酸钠和6ml注射用水）。注射用水）。第41页，本讲稿共47页第七节化疗药物外渗第七节化疗药物外渗治疗治疗4、溃疡的治疗：、溃疡的治疗：（1）粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（）粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）400g皮下注射，皮下注射，每周一次，连用每周一次，连用3周。周。（2）手术治
38、疗：严重疼痛者于）手术治疗：严重疼痛者于24小时至小时至1周内进行早期清创，并延周内进行早期清创，并延迟关闭创面，迟关闭创面，23天后行植皮。天后行植皮。（3）保守治疗后有持续性肿胀、红斑和疼痛，或大面积组织坏死及）保守治疗后有持续性肿胀、红斑和疼痛，或大面积组织坏死及皮肤溃疡，均是手术适应症。一般在外渗后皮肤溃疡，均是手术适应症。一般在外渗后23周进行手术。周进行手术。第42页，本讲稿共47页第八节消化系统并发症第八节消化系统并发症恶心呕吐恶心呕吐速发呕吐：化疗速发呕吐：化疗12小时内。小时内。迟发呕吐：化疗迟发呕吐：化疗1224小时。小时。延迟性呕吐：化疗延迟性呕吐：化疗24小时后出现，并
39、且持续小时后出现，并且持续67天。天。预期性呕吐：由于前个周期止吐效果差，后面周期给药前、期间预期性呕吐：由于前个周期止吐效果差，后面周期给药前、期间和给药后出现呕吐。预期性呕吐是条件反射性的。和给药后出现呕吐。预期性呕吐是条件反射性的。第43页，本讲稿共47页第八节消化系统并发症第八节消化系统并发症恶心呕吐恶心呕吐心脏心脏消化道消化道Ach受体、组胺受体、受体、组胺受体、5-HT3受体受体血液中的药物血液中的药物化学感受器初级中枢（第4脑室后的多巴胺受体）延髓外侧、网状体背侧呕吐中枢迷走神经、交感神经传人神经前庭器前庭器Ach受体、组胺受体、受体、组胺受体、第44页，本讲稿共47页第八节消化
40、系统并发症第八节消化系统并发症感觉及情绪感觉及情绪第45页，本讲稿共47页第八节消化系统并发症第八节消化系统并发症治疗治疗（1）5-羟色胺拮抗剂羟色胺拮抗剂：阻断小肠粘膜铬亲和性细胞释放的介质与：阻断小肠粘膜铬亲和性细胞释放的介质与5-HT3受体结合，抑制向受体结合，抑制向化学感受器（化学感受器（CTZ）、呕吐中枢传递刺激。）、呕吐中枢传递刺激。（2）甲氧氯普胺甲氧氯普胺：中枢性止吐药，直接作用于：中枢性止吐药，直接作用于CTZ，阻断多巴胺受体，抑制呕吐中枢和促，阻断多巴胺受体，抑制呕吐中枢和促进胃蠕动。用量可达进胃蠕动。用量可达2mg/kg.d。大剂量时效果好，但容易出现锥体外系反应，可配合
41、异丙。大剂量时效果好，但容易出现锥体外系反应，可配合异丙嗪或苯海拉明使用。嗪或苯海拉明使用。（3）糖皮质激素糖皮质激素：地塞米松、强的松龙或甲基强的松龙：地塞米松、强的松龙或甲基强的松龙12 mg/kg.d经静脉注射。经静脉注射。（4）如果抗药，给予持续静脉滴注氯丙嗪）如果抗药，给予持续静脉滴注氯丙嗪25 mg/d。此为多巴胺受体阻滞剂，但止。此为多巴胺受体阻滞剂，但止吐效果不佳。副作用为体位性低血压、嗜睡等锥体外系症状。吐效果不佳。副作用为体位性低血压、嗜睡等锥体外系症状。（5）镇静剂镇静剂：地西泮直接作用于大脑皮质和脑干网状体，具有抗焦虑、镇静催眠、：地西泮直接作用于大脑皮质和脑干网状体，具有抗焦虑、镇静催眠、调节自主神经功能作用，与止吐药合用可增强疗效。调节自主神经功能作用，与止吐药合用可增强疗效。第46页，本讲稿共47页第八节消化系统并发症第八节消化系统并发症粘膜炎粘膜炎治疗：治疗：（1）GM-CSF。（2）口腔降温。）口腔降温。（3）硫糖铝含漱。）硫糖铝含漱。（4）注意口腔卫生。）注意口腔卫生。（5）支持治疗。）支持治疗。第47页，本讲稿共47页