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1、尿路感染与前列腺炎第1页，本讲稿共75页临床重要性尿路感染为院外感染的第2-3位原因全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元美国每年因急性尿路感染超过600万人就诊（多为膀胱炎），约1万人需住院治疗（多为肾盂肾炎）尿路感染占医院感染的30-40，为医院感染的首位，是医院革兰阴性菌血流感染的首位原因第2页，本讲稿共75页尿路感染发生率最常见于年轻人，20-40岁性活跃者及绝经期妇女尤为多见6个月内的婴幼儿发病率为1%-2%，学龄儿童菌尿症发生率女性为1.2%-4.5%，男性明显较低（0.03%）老年人无症状菌尿较常见，某些报道可达40%-50%第3页，本讲稿共75页尿路感染
2、发生率第4页，本讲稿共75页泌尿系统解剖简介第5页，本讲稿共75页泌尿系统解剖第6页，本讲稿共75页入侵途径上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致血源途径：见于血流感染、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌淋巴系统扩散:非重要途径第7页，本讲稿共75页尿路感染分类（一）感染部位及有无并发症非复杂性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）非复杂性上尿路感染（肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿）复杂性尿路感染无症状菌尿女性急性尿道综合征第8页，本讲稿共75页尿路感染分类（二）根据病程分类首次感染多次感染反复发作性感染（复发和再感染）第9页，本讲稿共75页尿路感染分类（三）尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染（有无
3、复杂因素）（有无复杂因素）（有无复杂因素）（有无复杂因素）复杂性尿路感染复杂性尿路感染复杂性尿路感染复杂性尿路感染（上、下尿路）（上、下尿路）（上、下尿路）（上、下尿路）是否反复发作是否反复发作是否反复发作是否反复发作反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染（上、下尿路）（上、下尿路）（上、下尿路）（上、下尿路）是否发热、腰痛等是否发热、腰痛等是否发热、腰痛等是否发热、腰痛等非复杂性下尿路感染非复杂性下尿路感染非复杂性下尿路感染非复杂性下尿路感染非复杂性上尿路感染非复杂性上尿路感染非复杂性上尿路感染非复杂性上尿路感染（肾盂肾炎）（肾盂肾炎）（肾盂肾炎）（肾盂肾炎
4、）无症状菌尿无症状菌尿无症状菌尿无症状菌尿无症状菌尿无症状菌尿无症状菌尿无症状菌尿急性尿道综合征急性尿道综合征第10页，本讲稿共75页非复杂性下尿路感染诱发因素性生活近期尿路感染史应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂)性生活后未及时排尿近期应用抗生素第11页，本讲稿共75页非复杂性下尿路感染临床特点尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等膀胱刺激症状明显尿常规检查有脓尿和血尿，50%-70%的患者有菌尿一般无寒战、发热等全身症状第12页，本讲稿共75页非复杂性下尿路感染诊断有尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等膀胱刺激症状尿常规中WBC5/HPF或10/ml，清洁中段尿培养菌落计数105 cfu/ml无复杂因素第
5、13页，本讲稿共75页非复杂性下尿路感染病原菌绝大多数为大肠埃希菌治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物门诊治疗3日疗法7日疗法单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g第14页，本讲稿共75页非复杂性下尿路感染7日疗法适用于症状持续时间7日近期尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子剂者年龄65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素避免应用氟喹诺酮类及多西环素、氨基糖苷类选用药物同3日疗法第15页，本讲稿共75页治疗方案（3-7日）SMZco 2片 bid3日阿莫西林500mg tid阿莫/克拉625mg bid头孢氨苄500mg qid头孢拉定500mg qid头孢克洛250mg tid环丙沙星250mg
6、 bid诺氟沙星400mg bid左氧氟沙星500mg qd磷霉素氨丁三醇2-4g 分2-4次，或3g顿服呋喃妥因100mg qid第16页，本讲稿共75页非复杂性上尿路感染急性肾盂肾炎肾脓肿肾周脓肿第17页，本讲稿共75页急性肾盂肾炎临床特点尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状不明显寒战、高热等全身症状明显部分病人可有肾区叩击痛血培养可能有阳性结果第18页，本讲稿共75页急性肾盂肾炎诊断有寒战、高热、肾区叩击痛等全身症状尿常规中WBC5/HPF或10/ml，清洁中段尿培养菌落计数 104-105 cfu/ml无复杂因素第19页，本讲稿共75页急性肾盂肾炎病原菌与急性单纯性膀胱炎相同，以大肠埃希菌最
7、为常见门诊治疗适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者疗程10-14天第20页，本讲稿共75页急性肾盂肾炎住院治疗适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗第21页，本讲稿共75页急性肾盂肾炎静脉治疗方案(疗程不少于14日)阿莫西林/克拉维酸 2.4g q12h，替卡西林/克拉维酸 3.1g q8h头孢曲松1-2g/日，头孢噻肟2g q12h，头孢他啶2g q12h，头孢哌酮/舒巴坦 3g q12h庆大霉素1mg/kg q8hSMZco 2支 q12h环丙沙星200-
8、400mg q12h，左氧氟沙星500mg qd亚胺培南500mg q8h氨曲南1g q8h体温正常后2-3天，可考虑改为口服第22页，本讲稿共75页复杂性尿路感染定义：伴有各类复杂因素的尿路感染，包括泌尿系统解剖或功能异常，或全身免疫功能损伤，可为上尿路感染，也可为下尿路感染第23页，本讲稿共75页尿路感染的复杂性因素尿路梗阻结石（肾、膀胱、前列腺）先天性异常前列腺梗阻（良性、肿瘤）囊肿狭窄（尿道、输尿管）肿瘤（肾、膀胱、前列腺）多囊肾功能异常膀胱输尿管反流神经源性膀胱某些基础疾病糖尿病、恶性肿瘤、肾移植术后异物：尿道或尿路插管或其他引流装置尿流改道术外科手术所致的回肠襻男性尿感第24页，本
9、讲稿共75页多囊肾第25页，本讲稿共75页前列腺梗阻第26页，本讲稿共75页复杂性尿路感染病原菌大肠埃希菌30左右，肠球菌属、葡萄球菌属20左右、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、变形杆菌属及其他肠杆菌科细菌等均很重要第27页，本讲稿共75页复杂性尿路感染病原学第28页，本讲稿共75页复杂性尿路感染首要治疗为去除复杂因素门诊治疗适用于轻中度感染，口服阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素类适用于敏感菌所致感染，疗程1014天住院治疗适用于重度感染或/和脓毒症者症状好转后序贯继以口服阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素类总疗程至少1014日，可以更长第29页，本讲稿共75页复杂性尿路感染静脉治疗方案(疗程7-14日)阿莫
10、西林/克拉维酸 2.4g q12h，替卡西林/克拉维酸 3.1g q8h头孢曲松1-2g/日，头孢噻肟2g q12h，头孢他啶2g q12h，头孢哌酮/舒巴坦 3g q12h庆大霉素1mg/kg q8hSMZco 2支 q12h环丙沙星200-400mg q12h，左氧氟沙星500mg qd亚胺培南500mg q8h氨曲南1g q8h症状好转后可改为口服治疗第30页，本讲稿共75页导尿管相关感染长期导尿患者，发生率310/日病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，但大肠埃希菌比例明显降低，铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、变形杆菌比例升高，葡萄球菌感染比例上升，真菌感染可高达20%以上第31页，本讲稿共
11、75页导尿管相关尿感病原学（导尿管相关尿感病原学（4周）周）第32页，本讲稿共75页导尿管相关尿感治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B静脉继以口服，通常疗程10-14天第33页，本讲稿共75页导尿管相关尿感预防预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿袋始终处于膀胱水平之下预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿聚维酮碘滴注、耻骨上导尿部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产
12、科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效长程导尿局部或全身应用抗生素预防，效果有限第34页，本讲稿共75页反复发作性尿路感染每年发作3次或6个月内发作2次第35页，本讲稿共75页反复发作性尿路感染第36页，本讲稿共75页反复发作性尿路感染复发（relapse)：感染出现较早，一般在停药后2周内，病原菌与治疗前相同（同种、同血清型）再感染（reinfection）：一般发生在治疗后较长时间（2周），以反复发作性膀胱炎多见，病原菌与治疗前不同第37页，本讲稿共75页反复发作性尿路感染的危险因素母亲或家族尿路感染病史初次发病年龄105/ml第41页，本讲稿共75页无症状菌尿治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作
13、前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者孕妇推荐应用青霉素类（氨苄西林、阿莫西林）、头孢菌素类（头孢拉定、头孢克洛）、或磷霉素三日疗法神经源性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访第42页，本讲稿共75页女性急性尿道综合征表现类似膀胱炎，但尿培养结果常阴性或菌落计数104/ml主要为尿道局部机械性刺激引起，包括洗浴、性交、使用避孕工具等可由不典型病原体如沙眼衣原体、溶脲脲原体等引起治疗采用四环素或多西环素0.1g bid治疗10天第43页，本讲稿共75页病原学院外尿路感染院内尿路感染第44页，本讲稿共75页院外尿路感染第45页，本讲稿共75页院内尿路感染第46页，本讲稿共75页不同类型尿路感染
14、的病原学单纯性膀胱炎：大肠埃希菌为主单纯性肾盂肾炎：与膀胱炎类似复杂性尿路感染：大肠埃希菌32，肠球菌属、葡萄球菌属20左右、铜绿假单胞菌、其它肠杆菌科细菌均很重要导尿管相关尿感初期以肠杆菌科细菌为主，长期留置导尿管者真菌也多见反复发作性尿路感染：大肠埃希菌为主第47页，本讲稿共75页尿路感染分类及诊断标准分类标准临床实验室女性急性单纯性膀胱炎尿急、尿频、排尿困难、耻骨上疼痛，发作前4周无尿路症状105cfu/ml急性单纯性肾盂肾炎发热、寒战、腰痛、除外其他疾患，无尿路异常104cfu/ml复杂性尿感及男性尿感上述症状复杂因素105cfu/ml(复杂性）104cfu/ml(男性）无症状菌尿*无
15、尿路感染症状105cfu/ml2次反复发作性尿感女性，无尿路解剖、功能异常，每年发作超过3次105cfu/ml第48页，本讲稿共75页实验室诊断脓尿细胞计数：WBC5/HP，WBC10/mm3尿细菌学检查镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养105cfu/ml定量培养菌落计数 105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培养条件菌104cfu/ml血培养：急性肾盂肾炎时约1520阳性第49页，本讲稿共75页大肠埃希菌(一）第50页，本讲稿共75页大肠埃希菌（二）第51页，本讲稿共75页肠球菌（一）第52页，本讲稿共75页肠球菌属（二）第53页，本讲稿共75页变形杆菌第54页，本讲稿共75页克雷
16、伯菌第55页，本讲稿共75页铜绿假单胞菌（一）第56页，本讲稿共75页铜绿假单胞菌（二）第57页，本讲稿共75页铜绿假单胞菌（三）第58页，本讲稿共75页污染平板第59页，本讲稿共75页影像学诊断X线腹部平片X线静脉肾盂造影超声波检查CT检查同位素检查第60页，本讲稿共75页抗菌治疗一般原则治疗指征：是否有尿感，而非有无症状用药原则尽量选用高效低毒药物；药物应使用方便、相对价廉、口服吸收良好；药物主要经肾脏排泄；肾功能不全时需调整剂量治疗目的：清除细菌，同时消除症状，减少复发疗效判断：唯一手段为随访尿常规治疗结局：痊愈、迁延、复发、再感染第61页，本讲稿共75页尿路感染治疗方案传统疗法：714
17、日短程疗法单剂疗法3日疗法长程疗法：4-6周预防性治疗方案第62页，本讲稿共75页尿路感染复发原因剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统畸形第63页，本讲稿共75页病原菌治疗病原菌治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗肠杆菌科菌可选用氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、亚胺培南铜绿假单胞菌可选用具抗铜绿假单胞菌活性药物单用（如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类），或内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类第64页，本讲稿共75页病原菌治疗病原菌治疗肠球菌可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因葡萄球菌MSS选用耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素MRS选用
18、万古霉素、利福平、磷霉素第65页，本讲稿共75页前列腺炎约50男性一生中曾罹患前列腺炎感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性生活、受寒、骑车、骑马等常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因治疗原则药物必须渗透至前列腺 药物对病原体具抗菌活性分类：急性、慢性、无菌性 第66页，本讲稿共75页前列腺炎取标本方法第67页，本讲稿共75页急性前列腺炎临床表现发热、会阴部疼痛及不适感尿频、排尿困难直肠指检可发现肿胀、坚硬和有压痛的前列腺前列腺液检查有白细胞，革兰染色找到病原菌，尿培养可阳性第68页，本讲稿共75页急性前列腺炎病原菌：大肠埃希菌最为常见，次为肠
19、球菌属、肺炎杆菌、变形杆菌、偶为铜绿假单胞菌选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类氨苄西林、阿莫西林、口服头孢菌素、氨基糖苷类亦有一定疗效疗程至少14天第69页，本讲稿共75页慢性前列腺炎临床表现一般无急性炎症表现，但可有反复菌尿史部分患者可出现尿频、尿急、尿痛、夜尿等下尿路刺激症状前列腺液中白细胞可无异常超声波检查可提示前列腺炎症第70页，本讲稿共75页慢性前列腺炎病原菌：主要为肠杆菌科菌、表葡菌和金葡菌并非少见，衣原体亦为常见病原，亦可为混合感染选用药物四环素类:多西环素、米诺环素大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素磺胺类、氟喹诺酮类疗程612周部分病例需手术治疗第71页，本讲稿共75页习题第72页，本讲稿共75页1.尿路感染的最常见途径是什么？上行感染血源性播散淋巴管播散临近器官感染灶影响以上都是第73页，本讲稿共75页2.对单纯性尿路感染，下面哪种说法是正确的？与结构异常有关与神经源性疾病有关常见于育龄期妇女男性多见第74页，本讲稿共75页谢谢第75页，本讲稿共75页