系统性红斑狼疮肾炎精品文稿.ppt

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1、系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎第1页,本讲稿共14页定义定义 系统性红斑狼疮(系统性红斑狼疮(SLESLE)的肾脏病变称为狼疮性肾炎)的肾脏病变称为狼疮性肾炎(lupus nephritislupus nephritis)。)。SLESLE患者约患者约35%-90%35%-90%累及肾脏。肾脏受累累及肾脏。肾脏受累表现与肾外器官受累可不平行。有些患者肾外表现(特别是发表现与肾外器官受累可不平行。有些患者肾外表现(特别是发热、皮疹等)明显而肾脏受累轻;有些患者有明显的肾病综合热、皮疹等)明显而肾脏受累轻;有些患者有明显的肾病综合征或肾功能损害却无明显的多系统受累。肾脏病理检查发现:征或肾功

2、能损害却无明显的多系统受累。肾脏病理检查发现:90%90%患者在光镜下可出现异常;采用免疫荥光或电镜检查,患者在光镜下可出现异常;采用免疫荥光或电镜检查,则几乎所有的则几乎所有的SLESLE均有不同程度的肾脏病变。肾脏病变程度与均有不同程度的肾脏病变。肾脏病变程度与SLESLE的预后密切相关。随着糖皮质激素及细胞毒药物的应用,的预后密切相关。随着糖皮质激素及细胞毒药物的应用,本病的预后已有很大改观。狼疮性肾炎是继发性肾脏疾病中最本病的预后已有很大改观。狼疮性肾炎是继发性肾脏疾病中最常见的疾病,特别是在女性继发性肾小球疾病中占较重要地位。常见的疾病,特别是在女性继发性肾小球疾病中占较重要地位。第

3、2页,本讲稿共14页临床表现临床表现n n 一、全身症状起病可急可缓,多数早期表现为非特异一、全身症状起病可急可缓,多数早期表现为非特异的全身症状,如发热,尤以低热常见,全身不适,乏力,体的全身症状,如发热,尤以低热常见,全身不适,乏力,体重减轻等。病情常缓重交替出现。感染、日晒、药物、精神重减轻等。病情常缓重交替出现。感染、日晒、药物、精神创伤、手术等均可诱发或加重。创伤、手术等均可诱发或加重。n n二、皮肤和粘膜皮疹常见,约二、皮肤和粘膜皮疹常见,约4040患者有面部典型红斑称为患者有面部典型红斑称为蝶形红斑。急性期有水肿、色鲜红,略有毛细血管扩张及磷片状脱屑,蝶形红斑。急性期有水肿、色鲜

4、红,略有毛细血管扩张及磷片状脱屑,严重者出现水疱、溃疡、皮肤萎缩和色素沉着。手掌大小鱼际、指端严重者出现水疱、溃疡、皮肤萎缩和色素沉着。手掌大小鱼际、指端及指(趾)甲周红斑,身体皮肤暴露部位有斑丘疹、紫斑等。出现各及指(趾)甲周红斑,身体皮肤暴露部位有斑丘疹、紫斑等。出现各种皮肤损害者约占总患病数的种皮肤损害者约占总患病数的8080,毛发易断裂,可有斑秃。,毛发易断裂,可有斑秃。15152020患者有雷诺现象。口腔粘膜出现水泡、溃疡、约占患者有雷诺现象。口腔粘膜出现水泡、溃疡、约占1212。少数患者病程中发生带状疱疹。少数患者病程中发生带状疱疹。第3页,本讲稿共14页第4页,本讲稿共14页n

5、n 三、关节、肌肉约三、关节、肌肉约9090以上患者有关节肿痛,且往往是就诊的首发以上患者有关节肿痛,且往往是就诊的首发症状,最易受累的是手近端指间关节,膝、足、髁、腕关节均可累及。症状,最易受累的是手近端指间关节,膝、足、髁、腕关节均可累及。关节肿痛多呈对称性。约半数患者有晨僵。关节肿痛多呈对称性。约半数患者有晨僵。X X线检查常无明显改变,仅少数患线检查常无明显改变,仅少数患者有关节畸形。肌肉酸痛、无力是常见症状。者有关节畸形。肌肉酸痛、无力是常见症状。n n四、肾脏约四、肾脏约5050患者有肾脏疾病临床表现,如蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞患者有肾脏疾病临床表现,如蛋白尿、血尿、管型尿、白

6、细胞尿、低比重尿、浮肿、血压增高、血尿素氮和肌酐增高等,电镜和免疫荧光检查几乎尿、低比重尿、浮肿、血压增高、血尿素氮和肌酐增高等,电镜和免疫荧光检查几乎100100有肾脏病理学异常,依病理特点将狼疮肾炎分为:局灶增殖型(轻型)(有肾脏病理学异常,依病理特点将狼疮肾炎分为:局灶增殖型(轻型)(FPLNFPLN),弥漫增殖型(严重型)(),弥漫增殖型(严重型)(DPLNDPLN),膜型(),膜型(MLNMLN),系膜型(微小变型),系膜型(微小变型)(MesLNMesLN)。各型的临床、转化、恶化、缓解、预后及死亡率各不相同。)。各型的临床、转化、恶化、缓解、预后及死亡率各不相同。n n五、胃肠道

7、五、胃肠道 一部分病人可表现为胃肠道症状,如上消化道出血、便一部分病人可表现为胃肠道症状,如上消化道出血、便血、腹水、麻痹性肠梗阻等,这是由于胃肠道的血管炎所致,如肠系膜血、腹水、麻痹性肠梗阻等,这是由于胃肠道的血管炎所致,如肠系膜血管炎。肠系膜血管的动、静脉伴行,支配胃肠营养和功能,如发生病血管炎。肠系膜血管的动、静脉伴行,支配胃肠营养和功能,如发生病变,则所支配的部位产生相应症状,严重时累及生命。肠系膜血管炎可变,则所支配的部位产生相应症状,严重时累及生命。肠系膜血管炎可以导致胃肠道粘膜溃疡、小肠和结肠水肿、梗阻、出血、腹水等,出现以导致胃肠道粘膜溃疡、小肠和结肠水肿、梗阻、出血、腹水等,

8、出现腹痛、腹胀、腹泻、便血和黑粪、麻痹性肠梗阻等临床表现。如不及时腹痛、腹胀、腹泻、便血和黑粪、麻痹性肠梗阻等临床表现。如不及时诊断、治疗,可致肠坏死、穿孔,造成严重后果。诊断、治疗,可致肠坏死、穿孔,造成严重后果。第5页,本讲稿共14页n n 六、神经系统六、神经系统 神经系统损害约占神经系统损害约占2020,一旦出现,多提示病情危重,大脑,一旦出现,多提示病情危重,大脑损害可出现精神障碍,如兴奋、行为异常、抑郁、幻觉、强迫观念、精神错乱等损害可出现精神障碍,如兴奋、行为异常、抑郁、幻觉、强迫观念、精神错乱等癫痫样发作。偏瘫及蜘蛛膜下腔出血等较多见,约占神经系统损害的癫痫样发作。偏瘫及蜘蛛膜

9、下腔出血等较多见,约占神经系统损害的7070,脊髓,脊髓损害发生率约损害发生率约3 34 4,临床表现为截瘫、大小便失禁或感觉运动障碍,一旦出,临床表现为截瘫、大小便失禁或感觉运动障碍,一旦出现脊髓损害症状,很少恢复。颅神经及周围神经损害约占现脊髓损害症状,很少恢复。颅神经及周围神经损害约占1515,表现肢体远,表现肢体远端感觉或运动障碍。端感觉或运动障碍。SLESLE伴神经精神病变者中,约伴神经精神病变者中,约3030有脑脊液异常,表现有蛋有脑脊液异常,表现有蛋白或和细胞数增加。在临床上可出现脑功能不良、精神异常、肢体瘫痪、麻木、疼白或和细胞数增加。在临床上可出现脑功能不良、精神异常、肢体瘫

10、痪、麻木、疼痛、行走不稳、抽搐、头痛、视力障碍、面瘫、肌肉萎缩等症。在疾病诊断方面中枢痛、行走不稳、抽搐、头痛、视力障碍、面瘫、肌肉萎缩等症。在疾病诊断方面中枢的可有慢性认知功能不良、急性狼疮性脑炎、脑血管意外的可有慢性认知功能不良、急性狼疮性脑炎、脑血管意外(中风中风)、脊髓炎、运动障、脊髓炎、运动障碍碍(舞蹈投掷症、舞蹈投掷症、震颤麻痹震颤麻痹综合症,共济失调综合症,共济失调)、癫痫、假性脑瘤、无菌性、癫痫、假性脑瘤、无菌性脑膜炎、头痛等。在周围神经的可有急性或慢性多发性脱髓鞘性神经根脑膜炎、头痛等。在周围神经的可有急性或慢性多发性脱髓鞘性神经根神经病神经病(格林巴利综合症格林巴利综合症)

11、、末梢性多发性神经病或多数性单神经病,其他或可累、末梢性多发性神经病或多数性单神经病,其他或可累及肌肉系统,而发生重症肌无力。及肌肉系统,而发生重症肌无力。第6页,本讲稿共14页n n 七、肝七、肝 系统性红斑狼疮引起的肝损害主要表现为肝肿大、黄疸、肝功能异常系统性红斑狼疮引起的肝损害主要表现为肝肿大、黄疸、肝功能异常以及血清中可存在多种自身抗体等。其中,肝肿大约占以及血清中可存在多种自身抗体等。其中,肝肿大约占10103232,多在肋下,多在肋下2-2-3cm3cm,少数可明显肿大。红斑狼疮引起黄疸的原因很多,主要有溶血性贫,少数可明显肿大。红斑狼疮引起黄疸的原因很多,主要有溶血性贫血、合并

12、病毒性肝炎,胆道梗阻及急性胰腺炎等。约血、合并病毒性肝炎,胆道梗阻及急性胰腺炎等。约30306060的红斑狼的红斑狼疮患者可有肝功能试验异常,主要表现为转氨酶水平升高、血清白蛋白疮患者可有肝功能试验异常,主要表现为转氨酶水平升高、血清白蛋白水平降低、球蛋白水平及血脂水平升高等。红斑狼疮合并肝损害常常为水平降低、球蛋白水平及血脂水平升高等。红斑狼疮合并肝损害常常为轻、中度肝功能异常,严重肝损害者较少见。系统性红斑狼疮可并发轻、中度肝功能异常,严重肝损害者较少见。系统性红斑狼疮可并发I I型型自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(狼疮性肝炎狼疮性肝炎),多发生于年轻的女性,临床上可表现为乏力、,多发生于年

13、轻的女性,临床上可表现为乏力、关节痛、发热、肝脾肿大、黄疸等。关节痛、发热、肝脾肿大、黄疸等。n n八、心脏约八、心脏约10105050患者出现心脏病变,可由于疾病本身,也可能由患者出现心脏病变,可由于疾病本身,也可能由于长期服用糖皮质激素治疗。心脏病变包括心包炎、心肌炎、心内膜及于长期服用糖皮质激素治疗。心脏病变包括心包炎、心肌炎、心内膜及瓣膜病变等,依个体病变不同,表现有胸闷、胸痛、心悸、心脏扩大、瓣膜病变等,依个体病变不同,表现有胸闷、胸痛、心悸、心脏扩大、充血性心力衰竭、心律失常、心脏杂音等,少数患者死亡冠状动脉梗塞。充血性心力衰竭、心律失常、心脏杂音等,少数患者死亡冠状动脉梗塞。第7

14、页,本讲稿共14页n n 九、肺肺和胸膜受累约占九、肺肺和胸膜受累约占5050,其中约,其中约1010患狼疮性肺炎,胸膜炎和胸腔积液患狼疮性肺炎,胸膜炎和胸腔积液较常见,肺实质损害多数为间质性肺炎和肺间质纤维化,引起肺不张和肺功能障较常见,肺实质损害多数为间质性肺炎和肺间质纤维化,引起肺不张和肺功能障碍。狼疮性肺炎的特征是肺部有斑状浸润,可由一侧转到另一侧,激素治疗能使碍。狼疮性肺炎的特征是肺部有斑状浸润,可由一侧转到另一侧,激素治疗能使影消除。在狼疮性肺损害基础上,常继发细菌感染。影消除。在狼疮性肺损害基础上,常继发细菌感染。n n十、血液系统几乎全部患者在某一阶段发生一项或几项血液系统异常

15、,依次有贫血、十、血液系统几乎全部患者在某一阶段发生一项或几项血液系统异常,依次有贫血、白细胞减少、血小板减少、血中抗凝物质引起出血现象等,贫血的发生率约白细胞减少、血小板减少、血中抗凝物质引起出血现象等,贫血的发生率约8080,正细胞正,正细胞正色素或轻度低色素性。贫血的原因是复合性的,包括肾脏疾病、感染、药物、红细胞生成减慢。骨色素或轻度低色素性。贫血的原因是复合性的,包括肾脏疾病、感染、药物、红细胞生成减慢。骨髓铁利用障碍、溶血等。溶血常属自身免疫性溶血,部分患者髓铁利用障碍、溶血等。溶血常属自身免疫性溶血,部分患者Coonb/sCoonb/s试验直接阳性。缺铁性低色试验直接阳性。缺铁性

16、低色贫血多与服阿期匹林或可的松引起隐匿性消化道出血有关。白细胞减少不仅常见,且是病情贫血多与服阿期匹林或可的松引起隐匿性消化道出血有关。白细胞减少不仅常见,且是病情活动的证据之一。约活动的证据之一。约6060患者开始时白细胞持续低于患者开始时白细胞持续低于4.5109/L,4.5109/L,粒细胞和淋巴细胞绝对值均减少。粒细胞和淋巴细胞绝对值均减少。粒细胞减少可能因血中抗粒细胞抗体和免疫复合物在粒细胞表面沉积有关。血中存在抗淋巴细胞抗粒细胞减少可能因血中抗粒细胞抗体和免疫复合物在粒细胞表面沉积有关。血中存在抗淋巴细胞抗体导致淋巴细胞(体导致淋巴细胞(T T、B B细胞)减少。约细胞)减少。约5

17、050患者出现血小板减少伴轻重不等的出血倾向,患者出现血小板减少伴轻重不等的出血倾向,血中有抗血小板抗体和循环免疫复合物固定在血小板表面。继之破坏它,是血小血中有抗血小板抗体和循环免疫复合物固定在血小板表面。继之破坏它,是血小板减少的原因,板减少的原因,1010患者血中有抗凝物质,当合并血小板减少或低凝血酶原血症时,患者血中有抗凝物质,当合并血小板减少或低凝血酶原血症时,可出现出血症状。可出现出血症状。第8页,本讲稿共14页n n 十一、其他部分患者在病变活动时出现淋巴结、腮腺肿大。眼部受累较普遍,如十一、其他部分患者在病变活动时出现淋巴结、腮腺肿大。眼部受累较普遍,如结合膜炎和视网膜病变,少

18、数视力障碍。病人可有月经紊乱和闭经。结合膜炎和视网膜病变,少数视力障碍。病人可有月经紊乱和闭经。n n诊断标准诊断标准 n n美国风湿病学会美国风湿病学会19971997年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准 n n1 1颊部红斑颊部红斑 扁平或高起扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑。在两颧突出部位固定红斑。n n2 2盘状红斑盘状红斑 片状高超皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧性病变片状高超皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。可发生萎缩性瘢痕。n n3 3光过敏光过敏 对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观对日光有明显的反应

19、,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到。察到。n n4 4口腔溃疡口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性。经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性。n n5 5关节炎关节炎 非侵蚀性关节炎,累及非侵蚀性关节炎,累及2 2了个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积了个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液。液。第9页,本讲稿共14页n n 6 6浆膜炎浆膜炎 胸膜炎或心包炎。胸膜炎或心包炎。n n7 7肾脏病变肾脏病变 尿蛋白尿蛋白0.5g/24h0.5g/24h或或+,+,或管型或管型(红细胞红细胞,血红蛋白血红蛋白,颗粒管型或混颗粒管型或混合管型合管型)。n n8 8神经病变神经

20、病变 癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。n n9 9血液学疾病血液学疾病 溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少。少。n n1010免疫学异常免疫学异常 抗抗dsDNAdsDNA抗体阳性,或抗抗体阳性,或抗SmSm抗体阳性。或抗磷脂抗体阳性抗体阳性。或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物或狼疮抗凝物,或至少持续或至少持续6 6个月的梅毒血清试验假阳性三者中个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性具备一项阳性)。n n1111抗核抗体抗核抗体 在任何时

21、间和未用药物诱发在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮药物性狼疮”的情况下,抗核抗的情况下,抗核抗体异常。体异常。n n该诊断标准的该诊断标准的1111项中,符合项中,符合4 4项或项或4 4项以上者,在除外感染,肿瘤和其它结项以上者,在除外感染,肿瘤和其它结缔组织病后,可诊断系统性红斑狼疮,同时具备第缔组织病后,可诊断系统性红斑狼疮,同时具备第7 7条肾脏病变即可诊断为狼条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。疮性肾炎。第10页,本讲稿共14页治疗治疗n n一、一般治疗急性活动期应卧床休息。慢性期或病情已稳定者可一、一般治疗急性活动期应卧床休息。慢性期或病情已稳定者可适当参加工作,精神和心理治疗很重要

22、,病人应定期随访,避免适当参加工作,精神和心理治疗很重要,病人应定期随访,避免诱发因素和刺激,避免皮肤直接暴露于阳光。生育期妇女应严格诱发因素和刺激,避免皮肤直接暴露于阳光。生育期妇女应严格避孕。避孕。n n二、药物治疗二、药物治疗 n n(一)非甾体类抗炎药这些能抵制前腺素合成(一)非甾体类抗炎药这些能抵制前腺素合成,可做为发热、关可做为发热、关节痛、肌痛的对症治疗。如消炎痛对节痛、肌痛的对症治疗。如消炎痛对SLESLE的发热、胸膜、心包的发热、胸膜、心包病变有良好效果。由于这类药物影响肾血流量,合并肾炎时病变有良好效果。由于这类药物影响肾血流量,合并肾炎时慎用。慎用。n n抗疟药氯喹口服后

23、主要聚集于皮肤,能抑制抗疟药氯喹口服后主要聚集于皮肤,能抑制DNADNA与抗与抗DNADNA抗体的抗体的结合,对皮疹光敏感和关结合,对皮疹光敏感和关 n n节症状有一定疗效,磷酸氯喹节症状有一定疗效,磷酸氯喹250-500mg/d250-500mg/d,长期服用因在体,长期服用因在体内积蓄,可引起视网膜退行性变。早期停药可复发,应定期内积蓄,可引起视网膜退行性变。早期停药可复发,应定期检查眼底。检查眼底。第11页,本讲稿共14页n n(三)糖皮质激素是目前治疗本病的主要药物,适用于急性或暴发性病(三)糖皮质激素是目前治疗本病的主要药物,适用于急性或暴发性病例,或者主要脏器如心、脑、肺、肾、浆膜

24、受累时,发生自身免疫性溶例,或者主要脏器如心、脑、肺、肾、浆膜受累时,发生自身免疫性溶血或血小板减少作出血倾向时,也应用糖皮质激素。血或血小板减少作出血倾向时,也应用糖皮质激素。n n用法有两种,一是小剂量,如强的松用法有两种,一是小剂量,如强的松0.5mg/kg/d,0.5mg/kg/d,甚至再取其半量即可使病甚至再取其半量即可使病情缓解情缓解.二是大剂量二是大剂量,开始时即用开始时即用10-15mg/d10-15mg/d维持维持.减量中出现病情反跳减量中出现病情反跳,则应用减则应用减量前的剂量再加量前的剂量再加5mg5mg予以维持予以维持.大剂量甲基强的松龙冲击治疗可应用于暴发性或顽大剂量

25、甲基强的松龙冲击治疗可应用于暴发性或顽固性狼疮肾炎和有中枢神系统病变时固性狼疮肾炎和有中枢神系统病变时,1000mg/d,1000mg/d静脉滴注静脉滴注,3,3日后减半日后减半,而后再用强而后再用强的松维持的松维持.其些病例可取得良好疗效其些病例可取得良好疗效,其副作用如高血压其副作用如高血压,易感染等应予以生视易感染等应予以生视.n n(四四)免疫抑制剂主要先用于激素减量后病情得发或激素有效但需用量过大免疫抑制剂主要先用于激素减量后病情得发或激素有效但需用量过大出现严重副作用出现严重副作用,以及狼疮肾炎以及狼疮肾炎,狼疮脑病等症难以单用激素控制的病例。如环鳞狼疮脑病等症难以单用激素控制的病

26、例。如环鳞酰胺酰胺15-2.5mg/kg/d15-2.5mg/kg/d,静脉注射或口服,或,静脉注射或口服,或200mg200mg隔日使用。毒副作用主要是骨隔日使用。毒副作用主要是骨髓抑制、性腺萎缩、致畸形、出血性膀胱炎、脱发等。应当注意的是,髓抑制、性腺萎缩、致畸形、出血性膀胱炎、脱发等。应当注意的是,细胞毒药物并不能代替激素。细胞毒药物并不能代替激素。第12页,本讲稿共14页n n(五)其他药物如左旋咪唑,可增强低于正常的免疫反应,可能(五)其他药物如左旋咪唑,可增强低于正常的免疫反应,可能对对SLESLE患者合并感染有帮助。用法是患者合并感染有帮助。用法是50mg/d50mg/d,连用三

27、天,休息,连用三天,休息1111天。副作用是胃纳减退,白细胞减少。天。副作用是胃纳减退,白细胞减少。n n抗淋巴细胞球蛋白(抗淋巴细胞球蛋白(ALGALG)或抗胸腺细胞球蛋白()或抗胸腺细胞球蛋白(ATGATG)是近年)是近年大量用于治疗生症再障的免疫抑制剂,具有较高活力的大量用于治疗生症再障的免疫抑制剂,具有较高活力的T T淋巴细淋巴细胞毒性和抑制胞毒性和抑制T T淋巴细胞免疫反应的功能,一些盐水,缓慢静淋巴细胞免疫反应的功能,一些盐水,缓慢静脉滴注,连用脉滴注,连用5 57 7天,副作用是皮疹、发热、全身关节酸痛、血天,副作用是皮疹、发热、全身关节酸痛、血小板一过性减少和血清病。若同时加用激素可使之减轻。小板一过性减少和血清病。若同时加用激素可使之减轻。n n(六)血浆交换疗法通过去除病人血浆,达到去除血浆中所(六)血浆交换疗法通过去除病人血浆,达到去除血浆中所含免疫复合物、自身抗体等,后输入正常血浆。效果显著、含免疫复合物、自身抗体等,后输入正常血浆。效果显著、但难持久,且价格昂贵,适用于急重型病例。但难持久,且价格昂贵,适用于急重型病例。第13页,本讲稿共14页谢谢第14页,本讲稿共14页

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