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1、多囊卵巢综合征的治多囊卵巢综合征的治疗进展疗进展第1页，本讲稿共25页v引言引言 多囊卵巢综合征是以发病多因性、临床症状多多囊卵巢综合征是以发病多因性、临床症状多态性为主要特征的内分泌综合病，大多数患者表现态性为主要特征的内分泌综合病，大多数患者表现为体内雄激素过多和持续无排卵状态。不仅影响女为体内雄激素过多和持续无排卵状态。不仅影响女性生殖内分泌功能，而且易出现严重的远期并发症性生殖内分泌功能，而且易出现严重的远期并发症如糖尿病、高脂血症、心血管疾病、子宫内膜癌等。如糖尿病、高脂血症、心血管疾病、子宫内膜癌等。Company Logo第2页，本讲稿共25页v多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 (P
2、olycystic ovary syndrome,PCOS)(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种生是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征11。发病率为。发病率为5 51010，占无排卵不孕的，占无排卵不孕的2 52 53030。其影响女性生殖系统而出现。其影响女性生殖系统而出现持续性无排卵、不孕、月经紊乱，并引起高雄激素血症、胰岛素抵抗持续性无排卵、不孕、月经紊乱，并引起高雄激素血症、胰岛素抵抗 (Insulin resistance,IR)Insulin resistance,IR)、心血管疾病、心血
3、管疾病 、代谢综合征、内膜恶、代谢综合征、内膜恶性变等严重并发症。性变等严重并发症。v治疗原则治疗原则：调节内分泌功能调节内分泌功能 ,以降低循环中雄激素水平以降低循环中雄激素水平,改善改善IR IR,避免高胰岛素对心血管疾病和代谢的不良影响避免高胰岛素对心血管疾病和代谢的不良影响;对于有妊娠要求对于有妊娠要求者诱导排卵者诱导排卵 ,并减少妊娠期合并症并减少妊娠期合并症 ,对于无妊娠要求者保护子对于无妊娠要求者保护子宫内膜。宫内膜。Company Logo第3页，本讲稿共25页治疗方法调整生活方式调整生活方式1降低雄激素水平降低雄激素水平2改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗3促排卵促排卵Compan
4、y Logo第4页，本讲稿共25页治疗方法手术治疗手术治疗5辅助生殖技术辅助生殖技术6中药治疗中药治疗7针灸治疗针灸治疗Company Logo第5页，本讲稿共25页1.调整生活方式调整生活方式v调整生活方式调整生活方式v 包括低热量、低脂肪饮食，运动。使体重平稳下降、中心脂包括低热量、低脂肪饮食，运动。使体重平稳下降、中心脂肪减少，降低胆固醇、改善血脂，提高机体的胰岛素敏感性，肪减少，降低胆固醇、改善血脂，提高机体的胰岛素敏感性，从而使高胰岛素血症及高雄激素血症得到改善从而使高胰岛素血症及高雄激素血症得到改善22。这种改变生活。这种改变生活模式的方法无不良反应模式的方法无不良反应 ,且短期内
5、疗效显著且短期内疗效显著 ,被认为是被认为是 PCOSPCOS患者最有患者最有效的一线治疗方法。效的一线治疗方法。Company Logo第6页，本讲稿共25页2.降低雄激素水平降低雄激素水平v2.12.1减少卵巢雄激素生成的药物减少卵巢雄激素生成的药物 v达英达英-35-35 其主要成分醋酸环丙孕酮能竞争性地结合雄激素其主要成分醋酸环丙孕酮能竞争性地结合雄激素受体而发挥抗雄激素作用受体而发挥抗雄激素作用 ,并具有类孕激素样作用并具有类孕激素样作用 ,起到抑制起到抑制 LHLH和雄激素的产生和雄激素的产生 ,增加肝脏对雄激素的清除作用。研究显示增加肝脏对雄激素的清除作用。研究显示 ,达英达英-
6、3535治疗治疗 4 4个月后个月后 ,患者血清睾酮、硫酸脱氢表雄酮、患者血清睾酮、硫酸脱氢表雄酮、LHLH、卵泡刺激素下降到正常水平卵泡刺激素下降到正常水平33。v常用方法常用方法:达因达因-35-35 自子宫出血第自子宫出血第 5 5天起天起 ,每日每日 1 1片片 ,共共 2121天天 ,可服可服 3 36 6个月。个月。v副作用副作用:达因达因 -35-35可引起闭经、突破性出血、乏力、性欲减退及可引起闭经、突破性出血、乏力、性欲减退及胃肠道反应胃肠道反应 ,多在初用期出现。用药期间应定期监测患者肝、肾功多在初用期出现。用药期间应定期监测患者肝、肾功能。能。Company Logo第7
7、页，本讲稿共25页2.降低雄激素水平降低雄激素水平v促性腺激素释放激素激动促性腺激素释放激素激动44(Gonadotropin Releasing Hormone(Gonadotropin Releasing Hormone agonist,GnRHa):agonist,GnRHa):v 可降调节垂体促性腺激素可降调节垂体促性腺激素 (Gonadotropin,Gn)(Gonadotropin,Gn)分泌分泌 ,下调细下调细胞膜促性腺激素释放激素胞膜促性腺激素释放激素 (Gonadotropin Releasing Hormone,(Gonadotropin Releasing Hormone
8、,GnRH)GnRH)受体受体 ,使垂体使垂体 LHLH分泌明显减少分泌明显减少 ,从而减少卵巢合成雄激素。从而减少卵巢合成雄激素。常用药物有诺雷德常用药物有诺雷德 ,达必佳达必佳 ,达菲林达菲林 。v用法：用法：月经第月经第 2 2、第、第 2828天各一次天各一次 ,皮下注射。皮下注射。v不良反应包括：不良反应包括：潮热、阴道干涩和骨质丢失。此外，潮热、阴道干涩和骨质丢失。此外，GnRHaGnRHa价格昂价格昂贵也使临床应用受到一定限制。贵也使临床应用受到一定限制。Company Logo第8页，本讲稿共25页2.降低雄激素水平降低雄激素水平v口服避孕药口服避孕药：v 口服避孕药可保护子宫
9、内膜，可纠正高雄激素血症和改善高雄激素口服避孕药可保护子宫内膜，可纠正高雄激素血症和改善高雄激素症状症状 ，对于无生育要求的女性，口服避孕药是治疗，对于无生育要求的女性，口服避孕药是治疗PCOSPCOS的首选。的首选。v 常用的药物如复方去氧孕烯避孕片（妈富隆），每片含去氧孕烯常用的药物如复方去氧孕烯避孕片（妈富隆），每片含去氧孕烯150ug150ug、炔雌醇、炔雌醇3030u ug g。口服避孕药存在潜在的不利影响口服避孕药存在潜在的不利影响 ，如影响胰岛素抵抗、糖，如影响胰岛素抵抗、糖耐量、血液凝固等耐量、血液凝固等 ，需引起警惕。新型避孕药物优思明，无体，需引起警惕。新型避孕药物优思明，
10、无体重增加的不良反应，但降雄激素效应低于达英重增加的不良反应，但降雄激素效应低于达英-35-35。Company Logo第9页，本讲稿共25页2.降低雄激素水平降低雄激素水平v孕激素：孕激素：v PCOSPCOS的月经失调为卵泡发育障碍所致，体内有一定水平的月经失调为卵泡发育障碍所致，体内有一定水平 雌激素，单用孕激素使子宫内膜周期性脱落保护子宫内膜调雌激素，单用孕激素使子宫内膜周期性脱落保护子宫内膜调 整月经，而不需联合雌激素序贯治疗。整月经，而不需联合雌激素序贯治疗。v 适合无高雄激素临床表现和高雄激素血症，无胰岛素抵抗适合无高雄激素临床表现和高雄激素血症，无胰岛素抵抗 的无排卵性月经失
11、调。临床上常用的药物为安宫黄体酮。的无排卵性月经失调。临床上常用的药物为安宫黄体酮。Company Logo第10页，本讲稿共25页2.降低雄激素水平降低雄激素水平v2.22.2减少肾上腺来源的雄激素减少肾上腺来源的雄激素 v 糖皮质激素糖皮质激素可用于治疗肾上腺性高雄激素血症。可用于治疗肾上腺性高雄激素血症。v 用法：用法：小剂量地塞米松小剂量地塞米松 0.250.250.5mg 0.5mg 每晚口服，从月经第每晚口服，从月经第 1 1 天起服用天起服用 141420d20d，如果早上血皮质醇水平，如果早上血皮质醇水平55.8nmol/L55.8nmol/L时，应时，应减少药量或停药减少药量
12、或停药55。此小剂量既能选择性地抑制肾上腺分泌雄。此小剂量既能选择性地抑制肾上腺分泌雄激素激素 ,又不影响可的松的分泌。又不影响可的松的分泌。v 不良反应包括：不良反应包括：失眠和轻度烦躁。失眠和轻度烦躁。Company Logo第11页，本讲稿共25页3.改善胰岛素抵抗v 多数多数PCOSPCOS患者存在胰岛素抵抗患者存在胰岛素抵抗,单用胰岛素增敏剂可使部分患单用胰岛素增敏剂可使部分患者的临床症状减轻或消失者的临床症状减轻或消失 ,排卵恢复排卵恢复 ,高胰岛素血症和高雄激素血高胰岛素血症和高雄激素血症等内分泌紊乱现象得以纠正。症等内分泌紊乱现象得以纠正。v常用胰岛素増敏剂有常用胰岛素増敏剂有
13、二甲双胍、噻唑烷二酮类药物二甲双胍、噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、（罗格列酮、吡格列酮）。吡格列酮）。Company Logo第12页，本讲稿共25页3.改善胰岛素抵抗v 二甲双胍二甲双胍是最常用的胰岛素増敏剂是最常用的胰岛素増敏剂 ,可增加胰岛素在外周组可增加胰岛素在外周组织作用的敏感性织作用的敏感性 ,降低降低 PCOSPCOS患者胰岛素及游离雄激素水平患者胰岛素及游离雄激素水平66。通。通常以常以 1 12 2周逐渐递增到治疗剂量周逐渐递增到治疗剂量 (750(7501500 mg/d)1500 mg/d)。v 关于二甲双胍合并其他治疗的效果关于二甲双胍合并其他治疗的效果 ,循证医学的证据
14、表明二甲循证医学的证据表明二甲双胍与氯米芬合用促排卵的疗效优于单用氯米芬双胍与氯米芬合用促排卵的疗效优于单用氯米芬 ,但加用二甲双胍与但加用二甲双胍与单用氯米芬相比不能增加活产率单用氯米芬相比不能增加活产率7 7。此外，二甲双胍治疗必须以改。此外，二甲双胍治疗必须以改善整个生活模式为基础善整个生活模式为基础 ,而不能取而代之。而不能取而代之。Company Logo第13页，本讲稿共25页3.改善胰岛素抵抗v 二甲双胍二甲双胍其最常见的其最常见的副反应副反应是胃肠道反应是胃肠道反应 ,恶心、呕吐、浮肿、恶心、呕吐、浮肿、胃肠胀气和腹泻。肝、肾功能异常胃肠胀气和腹泻。肝、肾功能异常 ,合并充血性
15、心衰的患者合并充血性心衰的患者 ,易出现易出现乳酸酸中毒乳酸酸中毒,因此因此 ,对这些患者用药应慎重。对这些患者用药应慎重。v噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、吡格列酮）噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、吡格列酮）v作用机理作用机理：一方面通过降低胰岛素水平来间接降低雄激素水平：一方面通过降低胰岛素水平来间接降低雄激素水平 ,另一方另一方面作为胰岛素增敏剂直接作用于卵巢面作为胰岛素增敏剂直接作用于卵巢 ,调节卵巢本身糖代谢异常所调节卵巢本身糖代谢异常所致的胰岛素抵抗致的胰岛素抵抗 ,使其恢复对促性腺激素的敏感性。使其恢复对促性腺激素的敏感性。Company Logo第14页，本讲稿共25页3.改善胰岛素抵
16、抗v噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、吡格列酮）噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、吡格列酮）v 属属C C类药类药 ,短期内可增加体重短期内可增加体重,可引起肝功能异常、水肿、轻中可引起肝功能异常、水肿、轻中度贫血，在妊娠哺乳期妇女及度贫血，在妊娠哺乳期妇女及1818岁以下的患者中禁用。有文献岁以下的患者中禁用。有文献8 8 表表明：在降低明：在降低pcospcos患者胰岛素的作用方面患者胰岛素的作用方面 ，罗格列酮优于二甲双胍，罗格列酮优于二甲双胍 。但由于罗格列酮不降低睾酮水平，因而对于。但由于罗格列酮不降低睾酮水平，因而对于 以高雄激素血症为以高雄激素血症为突出表现的突出表现的pcospcos患者患
17、者 ，不把罗格列酮作为一线用药。，不把罗格列酮作为一线用药。Company Logo第15页，本讲稿共25页4.促排卵v氯米芬氯米芬 (clomiphene citrate,CC)(clomiphene citrate,CC)CCCC是是 PCOSPCOS患者促排卵的一线治疗方案患者促排卵的一线治疗方案 ,具有价廉、服用方便、具有价廉、服用方便、副作用较少等优点。作为抗雌激素副作用较少等优点。作为抗雌激素CCCC可在下丘脑可在下丘脑-垂体水平与内源垂体水平与内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负反馈作用，引起性雌激素竞争受体，抑制雌激素负反馈作用，引起 GnRHGnRH释放，增加释放，增加促发排卵
18、，并直接促进卵巢甾体激素生成促发排卵，并直接促进卵巢甾体激素生成99。CCCC对高雄和高胰岛素环境没有影响。对高雄和高胰岛素环境没有影响。Company Logo第16页，本讲稿共25页4.促排卵v氯米芬氯米芬 (clomiphene citrate,CC)(clomiphene citrate,CC)通常使用剂量通常使用剂量 :50:50150mg/d,150mg/d,连续连续 5 5日。自然月经周期或日。自然月经周期或黄体酮撤血的第黄体酮撤血的第 5 5天开始服药。自发排卵通常在用药最后一天天开始服药。自发排卵通常在用药最后一天以后的以后的 5 51010天。可用基础体温、超声、天。可用基
19、础体温、超声、LHLH试纸监测排卵。如卵泡试纸监测排卵。如卵泡发育但未排卵发育但未排卵 ,则需肌肉注射则需肌肉注射 5000500010000 IU10000 IU人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素 (Hu2man chorionic gonadotropin,HCG)(Hu2man chorionic gonadotropin,HCG)启动排卵。但无证据启动排卵。但无证据表明周期中使用表明周期中使用 HCGHCG能改善妊娠率能改善妊娠率1010。副作用副作用:类似绝经期血管舒缩症状的面色潮红类似绝经期血管舒缩症状的面色潮红;腹部和盆腔不适腹部和盆腔不适致恶心、呕吐致恶心、呕吐;乳房触痛乳房
20、触痛;不规则子宫出血不规则子宫出血;皮疹皮疹;头晕、紧张、失头晕、紧张、失眠乏力眠乏力;可逆的卵巢增大和卵巢囊肿可逆的卵巢增大和卵巢囊肿 ,停药后可自行消失停药后可自行消失;多胎妊娠多胎妊娠率率 10%,10%,但卵巢过度刺激综合征但卵巢过度刺激综合征 (Ovarian hyperstimulation(Ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)syndrome,OHSS)少见。少见。Company Logo第17页，本讲稿共25页4.促排卵v 促性腺激素促性腺激素 (Gonadotropin,Gn)(Gonadotropin,Gn)适用于适用于 CCCC抵
21、抗的抵抗的 PCOSPCOS患者。但因药物价格昂贵患者。但因药物价格昂贵 ,需要辅助监需要辅助监测测 (如反复超声和雌激素的监测如反复超声和雌激素的监测 ),),且可能造成多胎妊娠、且可能造成多胎妊娠、OHSSOHSS等等 ,所以在用药前必须作好有关不育的彻底检查所以在用药前必须作好有关不育的彻底检查 ,除外其他不育除外其他不育因素。因素。Company Logo第18页，本讲稿共25页5.手术治疗v腹腔镜下卵巢打孔术腹腔镜下卵巢打孔术 适应症：适应症：a a、CCCC抵抗；抵抗；b b、因其它疾病需腹腔镜检查盆腔；、因其它疾病需腹腔镜检查盆腔；c c、随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测；随
22、诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测；d d、BMI34BMI34，LHLH10miu/ml10miu/ml，游离睾酮高者。，游离睾酮高者。多数研究采用每侧卵巢打孔多数研究采用每侧卵巢打孔 4 41010个个 ,打孔数目增加可能造成卵打孔数目增加可能造成卵巢早衰。此外巢早衰。此外 ,腹腔镜手术和术中麻醉有其相应的风险腹腔镜手术和术中麻醉有其相应的风险 ,还可能发生还可能发生粘连等。有研究粘连等。有研究1111表明，腹腔镜联合药物治疗多囊卵巢综合征不表明，腹腔镜联合药物治疗多囊卵巢综合征不孕症疗效确切孕症疗效确切 ,恢复快恢复快 ,排卵率高排卵率高 ,且妊娠率高且妊娠率高 ,流产率低流产率低 ,无
23、无OHSSOHSS和卵巢早衰等并发症。和卵巢早衰等并发症。Company Logo第19页，本讲稿共25页5.手术治疗v卵巢楔形切除术卵巢楔形切除术v 由于手术难度较大，手术后极易发生子宫粘连，故临床上由于手术难度较大，手术后极易发生子宫粘连，故临床上已经很少使用已经很少使用1212。研究。研究1313显示在排卵率、妊娠率方面，手术治显示在排卵率、妊娠率方面，手术治疗的效果明显优于药物治疗后盆腔粘连等并发症。疗的效果明显优于药物治疗后盆腔粘连等并发症。v减重手术减重手术1414v 如：腹腔镜可调节胃束缚术、胃转流术和胃袖状切除术。研究表如：腹腔镜可调节胃束缚术、胃转流术和胃袖状切除术。研究表明
24、减重在减轻体重的同时可降低雄激素水平、改善月经紊乱、恢复排明减重在减轻体重的同时可降低雄激素水平、改善月经紊乱、恢复排卵、改善高血脂及糖尿病等。卵、改善高血脂及糖尿病等。Company Logo第20页，本讲稿共25页6.辅助生殖技术v包括体外受精、宫腔内人工授精等。包括体外受精、宫腔内人工授精等。v 用于生育年龄的用于生育年龄的 PCOS PCOS患者患者,经促排卵未孕经促排卵未孕,或合并输卵或合并输卵 管性因素和管性因素和(或或)男性因素不孕者。男性因素不孕者。Company Logo第21页，本讲稿共25页7.其他治疗v中药治疗中药治疗 v PCOSPCOS属中医属中医“闭经闭经”、“不
25、孕不孕”等范畴，多因肾虚精血不足，等范畴，多因肾虚精血不足，瘀血内结瘀血内结,痰湿蕴阻，经脉闭塞所致，治疗当以益肾、活血祛瘀痰湿蕴阻，经脉闭塞所致，治疗当以益肾、活血祛瘀,化痰化痰散结为主散结为主1515。中医药在调整生殖功能和内分泌代谢方面有一定的优。中医药在调整生殖功能和内分泌代谢方面有一定的优势，采用中西医结合治疗明显优于任何单一治疗。因为中西医结合治势，采用中西医结合治疗明显优于任何单一治疗。因为中西医结合治疗既可缩短单纯中药治疗该病的时间，又可减少西药的副作用疗既可缩短单纯中药治疗该病的时间，又可减少西药的副作用1616。v 针灸治疗针灸治疗 v 针刺治疗多囊卵巢综合征能有效地改善月
26、经周期、经量，使卵巢针刺治疗多囊卵巢综合征能有效地改善月经周期、经量，使卵巢大小恢复正常，提高受孕率大小恢复正常，提高受孕率 1717。Company Logo第22页，本讲稿共25页总结 PCOSPCOS的治疗应个体化的治疗应个体化 ,其方案取决于患者的月经其方案取决于患者的月经 情况、高雄激素表现、生育要求、以及是否合并情况、高雄激素表现、生育要求、以及是否合并 IRIR 等综合因素。应强调调整生活模式的重要性等综合因素。应强调调整生活模式的重要性 ,特别特别 是减轻体重和控制热量摄入。是减轻体重和控制热量摄入。Company Logo第23页，本讲稿共25页参考文献v1 乐杰乐杰,主编主
27、编.妇产科学妇产科学M.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社,2000:378.v2 董平娥董平娥.多囊卵巢综合征治疗的新进展多囊卵巢综合征治疗的新进展J.中国优生与遗传杂志中国优生与遗传杂志,2013,21(6):141.v3 Luboshitzky R,Herer P,Shen2rr Z.Urinary 62sulfatoxymelatonin excre2tion in hyper2androgenic women:the effect of cyproterone actetate2ethi2vnyl estradiol treatment J.Exp Clin Endocrinol
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