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1、急性肺栓塞急性肺栓塞第1页，本讲稿共30页概况概况 肺动脉栓塞(pulmonary emgolism,PE)是一种比较常见的心血管急症，其临床症状缺乏特异性，诊断困难，容易漏诊，而早期治疗效果明显，因此早期诊断极其重要。2008年欧洲心脏病协会(ESC)公布了急性肺动脉栓塞诊治指南，该指南与ESC2000年指南相比，在疾病严重判断、诊断手段及流程、治疗等方面均有更新。第2页，本讲稿共30页肺动脉的流行病学肺动脉的流行病学 根据根据1979-19991979-1999年的数据，美国住院患者中年的数据，美国住院患者中PEPE的发生率为的发生率为0.4%0.4%。尽管美国每年诊断为。尽管美国每年诊断
2、为PEPE的患者数的患者数仅为仅为40-5340-53例例/100000/100000人，据估计美国每年有人，据估计美国每年有600000600000人人患患PEPE。在法国，。在法国，VTEVTE及及PEPE的发病率分别为的发病率分别为183183例例/100000/100000及及6060例例/100000/100000。PEPEPEPE的临床表现缺乏特异性，的临床表现缺乏特异性，的临床表现缺乏特异性，的临床表现缺乏特异性，PEPEPEPE真实的发病率难以获得。真实的发病率难以获得。真实的发病率难以获得。真实的发病率难以获得。第3页，本讲稿共30页肺动脉栓塞肺动脉栓塞(PE)与深部静脉血栓
3、形成与深部静脉血栓形成(DVT)的关系的关系 PEPE及深部静脉血栓形成及深部静脉血栓形成(deep venous(deep venous thrombosis,DVT)thrombosis,DVT)是静脉血栓栓塞是静脉血栓栓塞(venous(venous thromboembolism,VTE)thromboembolism,VTE)的两种临床表现，有着共同的的两种临床表现，有着共同的易患因素。易患因素。约约约约50%50%50%50%的近端的近端的近端的近端DVTDVTDVTDVT患者存在缺乏症状的患者存在缺乏症状的患者存在缺乏症状的患者存在缺乏症状的PEPEPEPE。70%70%70%7
4、0%的的的的PEPEPEPE患者存在下肢患者存在下肢患者存在下肢患者存在下肢DVTDVTDVTDVT。第4页，本讲稿共30页急性肺动脉栓塞的易患因素急性肺动脉栓塞的易患因素PEPE的患者可有一个或多个易患因素，无任的患者可有一个或多个易患因素，无任的患者可有一个或多个易患因素，无任的患者可有一个或多个易患因素，无任何易患因素的何易患因素的何易患因素的何易患因素的PEPE患者约占患者约占患者约占患者约占20%20%。常见易患因素有：常见易患因素有：常见易患因素有：常见易患因素有：年龄年龄年龄年龄 VTEVTE病史病史病史病史 生长活跃的肿瘤生长活跃的肿瘤生长活跃的肿瘤生长活跃的肿瘤 肢体瘫痪、长
5、期卧床、长期静坐肢体瘫痪、长期卧床、长期静坐肢体瘫痪、长期卧床、长期静坐肢体瘫痪、长期卧床、长期静坐 先天性或后天获得性血栓形成倾向先天性或后天获得性血栓形成倾向先天性或后天获得性血栓形成倾向先天性或后天获得性血栓形成倾向 激素替代疗法和口服避孕药等激素替代疗法和口服避孕药等激素替代疗法和口服避孕药等激素替代疗法和口服避孕药等第5页，本讲稿共30页急性肺动脉栓塞的病理生理学急性肺动脉栓塞的病理生理学1 30%-50%30%-50%以上的肺动脉血管床被血栓闭塞时，急以上的肺动脉血管床被血栓闭塞时，急以上的肺动脉血管床被血栓闭塞时，急以上的肺动脉血管床被血栓闭塞时，急性性性性PEPE的主要后果是使
6、血流动力学受到明显影响。的主要后果是使血流动力学受到明显影响。的主要后果是使血流动力学受到明显影响。的主要后果是使血流动力学受到明显影响。大血栓或多发血栓栓塞大血栓或多发血栓栓塞大血栓或多发血栓栓塞大血栓或多发血栓栓塞 增加肺血管阻力，并超增加肺血管阻力，并超增加肺血管阻力，并超增加肺血管阻力，并超出右心室的代偿范围出右心室的代偿范围出右心室的代偿范围出右心室的代偿范围 可致电机械分离导致患者可致电机械分离导致患者可致电机械分离导致患者可致电机械分离导致患者猝死或晕厥、低血压猝死或晕厥、低血压猝死或晕厥、低血压猝死或晕厥、低血压 急性右心衰竭进展为休克急性右心衰竭进展为休克急性右心衰竭进展为休
7、克急性右心衰竭进展为休克或死亡。或死亡。或死亡。或死亡。室间隔向左移位导致左心室舒张功能障碍进一步减少室间隔向左移位导致左心室舒张功能障碍进一步减少室间隔向左移位导致左心室舒张功能障碍进一步减少室间隔向左移位导致左心室舒张功能障碍进一步减少心排血量。心排血量。心排血量。心排血量。第6页，本讲稿共30页急性肺动脉栓塞的病理生理学急性肺动脉栓塞的病理生理学2 由于栓塞复发和由于栓塞复发和由于栓塞复发和由于栓塞复发和(或或或或)右心室功能恶化，通常在发病的右心室功能恶化，通常在发病的右心室功能恶化，通常在发病的右心室功能恶化，通常在发病的24-4824-48小时内出现小时内出现小时内出现小时内出现第
8、二次血第二次血第二次血第二次血流动力学不稳定流动力学不稳定流动力学不稳定流动力学不稳定的情况。发病之前的心血管疾病可能影响患者代偿能力，的情况。发病之前的心血管疾病可能影响患者代偿能力，的情况。发病之前的心血管疾病可能影响患者代偿能力，的情况。发病之前的心血管疾病可能影响患者代偿能力，最终影响预后。最终影响预后。最终影响预后。最终影响预后。PEPE患者患者患者患者呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全主要是血流动力学不稳定的结果。继发于心排血量降主要是血流动力学不稳定的结果。继发于心排血量降主要是血流动力学不稳定的结果。继发于心排血量降主要是血流动力学不稳定的结果。继发于心排血量降低
9、的混合静脉血氧饱和度下降、通气低的混合静脉血氧饱和度下降、通气低的混合静脉血氧饱和度下降、通气低的混合静脉血氧饱和度下降、通气/灌注不匹配导致低氧血症。灌注不匹配导致低氧血症。灌注不匹配导致低氧血症。灌注不匹配导致低氧血症。远端的小血栓虽然不影响血液动力不学，但可能导致肺梗死。肺梗死对远端的小血栓虽然不影响血液动力不学，但可能导致肺梗死。肺梗死对远端的小血栓虽然不影响血液动力不学，但可能导致肺梗死。肺梗死对远端的小血栓虽然不影响血液动力不学，但可能导致肺梗死。肺梗死对肺气体交换的影响通常是轻微的，除非之前存在心肺疾病。肺气体交换的影响通常是轻微的，除非之前存在心肺疾病。肺气体交换的影响通常是轻
10、微的，除非之前存在心肺疾病。肺气体交换的影响通常是轻微的，除非之前存在心肺疾病。第7页，本讲稿共30页急性肺动脉栓塞的严重程度及危险分层急性肺动脉栓塞的严重程度及危险分层 “PEPE的严重程度的严重程度的严重程度的严重程度”应依据与应依据与应依据与应依据与PEPE相关的相关的相关的相关的早期死亡风险早期死亡风险早期死亡风险早期死亡风险的评估，而不是的评估，而不是的评估，而不是的评估，而不是 依据解剖学负荷、肺动脉内血栓形状及分布。依据解剖学负荷、肺动脉内血栓形状及分布。依据解剖学负荷、肺动脉内血栓形状及分布。依据解剖学负荷、肺动脉内血栓形状及分布。目前的指南建议以目前的指南建议以目前的指南建议
11、以目前的指南建议以PEPE相关的相关的相关的相关的早期死亡风险水平早期死亡风险水平早期死亡风险水平早期死亡风险水平替代以往替代以往替代以往替代以往“大面积大面积大面积大面积”“次大面积次大面积次大面积次大面积”“”“非大面积非大面积非大面积非大面积”PEPE术语。术语。术语。术语。依据危险分层指标对依据危险分层指标对依据危险分层指标对依据危险分层指标对PEPE早期死亡早期死亡早期死亡早期死亡(即住院或即住院或即住院或即住院或30d30d死亡率死亡率死亡率死亡率)的风险进行危险分层。的风险进行危险分层。的风险进行危险分层。的风险进行危险分层。危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤
12、标记物。危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物。危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物。危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物。根据上述指标可在床旁快速区分高危及非高危根据上述指标可在床旁快速区分高危及非高危根据上述指标可在床旁快速区分高危及非高危根据上述指标可在床旁快速区分高危及非高危PEPE患者。这种危险分层也患者。这种危险分层也患者。这种危险分层也患者。这种危险分层也用于疑诊用于疑诊用于疑诊用于疑诊PEPE的患者。的患者。的患者。的患者。第8页，本讲稿共30页急性肺动脉栓塞的危险分层急性肺动脉栓塞的危险分层(2008ESC
13、)(2008ESC)PEPE相关早期相关早期相关早期相关早期 死亡风险死亡风险死亡风险死亡风险危险分层指标危险分层指标危险分层指标危险分层指标可能的治疗可能的治疗可能的治疗可能的治疗临床表现休临床表现休临床表现休临床表现休克或低血压克或低血压克或低血压克或低血压b b右心室功能右心室功能右心室功能右心室功能不全不全不全不全c c心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤d d高危高危高危高危15%15%+(+)(+)a a(+)(+)a a溶栓或血栓清除术溶栓或血栓清除术溶栓或血栓清除术溶栓或血栓清除术非高危非高危非高危非高危中危中危中危中危3%-3%-15%15%_ _+住院治疗住院治疗住院治疗住院治
14、疗+_ _ _+低危低危低危低危1%1%_ _ _ _早期出院或早期出院或早期出院或早期出院或 院外治疗院外治疗院外治疗院外治疗第9页，本讲稿共30页 注释：注释：注释：注释：a a当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归心肌损伤指标，已可归心肌损伤指标，已可归心肌损伤指标，已可归类为高危患者；类为高危患者；类为高危患者；类为高危患者；b b：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压90mmHg40m
15、mHg40mmHg达达达达15min15min以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症；以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症；以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症；以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症；c c：右心室：右心室：右心室：右心室功能不全标志；超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、功能不全标志；超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、功能不全标志；超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、功能不全标志；超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋螺旋螺旋螺旋CTCT示右心扩大、示右心扩大、示右心扩大、示右心扩大、BN
16、PBNP或或或或NT-proBNPNT-proBNP升高、右心导管升高、右心导管升高、右心导管升高、右心导管(RHC)(RHC)示右心室压示右心室压示右心室压示右心室压力增大；力增大；力增大；力增大；d d：心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白：心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白：心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白：心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白T T或或或或I I阳性阳性阳性阳性第10页，本讲稿共30页急性肺动脉栓塞的诊断急性肺动脉栓塞的诊断1 肺栓塞的表现没有特异性，呼吸困难是最常见的，咳嗽，咳肺栓塞的表现没有特异性，呼吸困难是最常见的，咳嗽，咳肺栓塞的表现没有特异性，呼吸困难是最常见的，咳嗽，咳肺栓塞的表现没
17、有特异性，呼吸困难是最常见的，咳嗽，咳血，晕厥等临床症状均没有特异性。血，晕厥等临床症状均没有特异性。血，晕厥等临床症状均没有特异性。血，晕厥等临床症状均没有特异性。体征也没有特异性：表现为呼吸频率及心跳频率加快等。体征也没有特异性：表现为呼吸频率及心跳频率加快等。体征也没有特异性：表现为呼吸频率及心跳频率加快等。体征也没有特异性：表现为呼吸频率及心跳频率加快等。在规范化诊断标准中，要有条理地将参数叠加起来。在规范化诊断标准中，要有条理地将参数叠加起来。在规范化诊断标准中，要有条理地将参数叠加起来。在规范化诊断标准中，要有条理地将参数叠加起来。参数越多，可能性越大。第11页，本讲稿共30页急性
18、肺动脉栓塞的诊断急性肺动脉栓塞的诊断2 诊断着眼点：A A：结合易患人群的特点：结合易患人群的特点：结合易患人群的特点：结合易患人群的特点 B B：对肺栓塞的临床表现形式保持敏锐的眼光和：对肺栓塞的临床表现形式保持敏锐的眼光和：对肺栓塞的临床表现形式保持敏锐的眼光和：对肺栓塞的临床表现形式保持敏锐的眼光和 有意识的清醒头脑有意识的清醒头脑有意识的清醒头脑有意识的清醒头脑 C C：采取合理的筛选和手段：采取合理的筛选和手段：采取合理的筛选和手段：采取合理的筛选和手段第12页，本讲稿共30页急性肺动脉栓塞的诊断急性肺动脉栓塞的诊断3合理选择以下检查手段：(一一一一)D-)D-二聚体检查二聚体检查二
19、聚体检查二聚体检查 认识认识认识认识D-D-二聚体的诊断价值及其不足之处是心血管医生应该注意的问题。二聚体的诊断价值及其不足之处是心血管医生应该注意的问题。二聚体的诊断价值及其不足之处是心血管医生应该注意的问题。二聚体的诊断价值及其不足之处是心血管医生应该注意的问题。D-D-二聚体的检测要结合易感人群和临床表现，价值才大。二聚体的检测要结合易感人群和临床表现，价值才大。二聚体的检测要结合易感人群和临床表现，价值才大。二聚体的检测要结合易感人群和临床表现，价值才大。根据危险积分，如果危险积分很低，根据危险积分，如果危险积分很低，根据危险积分，如果危险积分很低，根据危险积分，如果危险积分很低，D-
20、D-二聚体阴性就可以排除肺二聚体阴性就可以排除肺二聚体阴性就可以排除肺二聚体阴性就可以排除肺 栓塞，如果危险积分很高，栓塞，如果危险积分很高，栓塞，如果危险积分很高，栓塞，如果危险积分很高，D-D-二聚体即使阴性也不能排除肺栓二聚体即使阴性也不能排除肺栓二聚体即使阴性也不能排除肺栓二聚体即使阴性也不能排除肺栓 塞。对于中危人群，塞。对于中危人群，塞。对于中危人群，塞。对于中危人群，D-D-二聚体阴性，其预测价值大，而阳性预二聚体阴性，其预测价值大，而阳性预二聚体阴性，其预测价值大，而阳性预二聚体阴性，其预测价值大，而阳性预 测价值不大。总之中危人群，测价值不大。总之中危人群，测价值不大。总之中
21、危人群，测价值不大。总之中危人群，D-D-二聚体阴性和阳性都不能排二聚体阴性和阳性都不能排二聚体阴性和阳性都不能排二聚体阴性和阳性都不能排 除，应行进一步检查。除，应行进一步检查。除，应行进一步检查。除，应行进一步检查。第13页，本讲稿共30页(二二)超声心动图超声心动图 超声心动图既经济，检出率又高。超声心动图既经济，检出率又高。超声心动图既经济，检出率又高。超声心动图既经济，检出率又高。如果中危患者，下肢静脉中又检查出血栓，基本上可以诊断为肺如果中危患者，下肢静脉中又检查出血栓，基本上可以诊断为肺如果中危患者，下肢静脉中又检查出血栓，基本上可以诊断为肺如果中危患者，下肢静脉中又检查出血栓，
22、基本上可以诊断为肺栓塞。栓塞。栓塞。栓塞。第14页，本讲稿共30页(三三)CT 在下肢静脉血栓筛选的基础上，进一步确认肺栓塞，在下肢静脉血栓筛选的基础上，进一步确认肺栓塞，在下肢静脉血栓筛选的基础上，进一步确认肺栓塞，在下肢静脉血栓筛选的基础上，进一步确认肺栓塞，多排多排多排多排螺旋螺旋螺旋螺旋CTCTCTCT非常重要。非常重要。非常重要。非常重要。CTCT对于有没有肺栓塞，有没有亚段以上的对于有没有肺栓塞，有没有亚段以上的对于有没有肺栓塞，有没有亚段以上的对于有没有肺栓塞，有没有亚段以上的肺栓塞有确认价值。肺栓塞有确认价值。肺栓塞有确认价值。肺栓塞有确认价值。近年来肺栓塞诊断率提高的较快，主
23、要是多近年来肺栓塞诊断率提高的较快，主要是多近年来肺栓塞诊断率提高的较快，主要是多近年来肺栓塞诊断率提高的较快，主要是多排螺旋排螺旋排螺旋排螺旋CTCT的作用的作用的作用的作用。多排螺旋多排螺旋多排螺旋多排螺旋CTCT也有自己局限性，对于亚段以下肺血管内的小也有自己局限性，对于亚段以下肺血管内的小也有自己局限性，对于亚段以下肺血管内的小也有自己局限性，对于亚段以下肺血管内的小栓子是看不见的。栓子是看不见的。栓子是看不见的。栓子是看不见的。第15页，本讲稿共30页 D-二聚体二聚体+超声心动图超声心动图+CT 诊断肺动脉栓塞的三个基本检查流程诊断肺动脉栓塞的三个基本检查流程第16页，本讲稿共30
24、页(四四四四)其它检查其它检查其它检查其它检查 可以有选择的使用可以有选择的使用可以有选择的使用可以有选择的使用 核素灌注扫描：如果很小的栓塞，可以做肺灌注扫描。核素灌注扫描：如果很小的栓塞，可以做肺灌注扫描。核素灌注扫描：如果很小的栓塞，可以做肺灌注扫描。核素灌注扫描：如果很小的栓塞，可以做肺灌注扫描。肺动脉造影：有些准备溶栓或取栓的，可以做肺动脉造影，肺动脉造影：有些准备溶栓或取栓的，可以做肺动脉造影，肺动脉造影：有些准备溶栓或取栓的，可以做肺动脉造影，肺动脉造影：有些准备溶栓或取栓的，可以做肺动脉造影，也是很重要的诊断标准。也是很重要的诊断标准。也是很重要的诊断标准。也是很重要的诊断标准
25、。第17页，本讲稿共30页急性肺动脉栓塞的诊断急性肺动脉栓塞的诊断4综合性诊断综合性诊断 患者的易患因素、临床表现患者的易患因素、临床表现患者的易患因素、临床表现患者的易患因素、临床表现积分积分积分积分以及检测三个方面紧以及检测三个方面紧以及检测三个方面紧以及检测三个方面紧密相连，环环相扣，综合三个方面因素肺栓塞的诊断和确密相连，环环相扣，综合三个方面因素肺栓塞的诊断和确密相连，环环相扣，综合三个方面因素肺栓塞的诊断和确密相连，环环相扣，综合三个方面因素肺栓塞的诊断和确认并不难，而且漏诊率会大大降低。认并不难，而且漏诊率会大大降低。认并不难，而且漏诊率会大大降低。认并不难，而且漏诊率会大大降低
26、。第18页，本讲稿共30页急性肺动脉栓塞的诊断急性肺动脉栓塞的诊断5 强烈推荐 肺栓塞诊断中一定记住两个积分：肺栓塞诊断中一定记住两个积分：肺栓塞诊断中一定记住两个积分：肺栓塞诊断中一定记住两个积分：WellsWells和和和和GenevaGeneva积分。积分。积分。积分。这两个积分通过不同的方面，测算了这两个积分通过不同的方面，测算了这两个积分通过不同的方面，测算了这两个积分通过不同的方面，测算了肺栓塞的概率，肺栓塞的概率，肺栓塞的概率，肺栓塞的概率，既既既既简单又可行。根据病史，症状和体征进行积分，高分的患者，医简单又可行。根据病史，症状和体征进行积分，高分的患者，医简单又可行。根据病史
27、，症状和体征进行积分，高分的患者，医简单又可行。根据病史，症状和体征进行积分，高分的患者，医生应主动寻找患者有没有肺栓塞的临床表现等。生应主动寻找患者有没有肺栓塞的临床表现等。生应主动寻找患者有没有肺栓塞的临床表现等。生应主动寻找患者有没有肺栓塞的临床表现等。第19页，本讲稿共30页WellsWells和修订过的和修订过的和修订过的和修订过的GenevaGeneva评分系统评分系统评分系统评分系统 修订过的修订过的修订过的修订过的GenevaGeneva评分评分评分评分 WellsWells评分评分评分评分变量变量变量变量分值分值分值分值变量变量变量变量分值分值分值分值易患因素易患因素易患因素
28、易患因素易患因素易患因素易患因素易患因素 年龄年龄年龄年龄6565岁岁岁岁+1+1 既往既往既往既往DVTDVT或或或或PEPE+3+3 既往既往既往既往DVTDVT或或或或PEPE+1.5+1.5 1 1个月内手术或骨折个月内手术或骨折个月内手术或骨折个月内手术或骨折+2+2 近期手术或制动近期手术或制动近期手术或制动近期手术或制动+1.5+1.5 生长活跃的肿瘤生长活跃的肿瘤生长活跃的肿瘤生长活跃的肿瘤+2+2 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤+1+1症状症状症状症状症状症状症状症状 单侧下肢痛单侧下肢痛单侧下肢痛单侧下肢痛+3+3 咯血咯血咯血咯血+2+2 咯血咯血咯血咯血+1+1临床体征临床体征临床体
29、征临床体征临床体征临床体征临床体征临床体征 心率心率心率心率 心率心率心率心率 75-94/min75-94/min+3+3 100/min100/min+1.5+1.5 95/min95/min+5+5下肢深静脉触痛及单侧水肿下肢深静脉触痛及单侧水肿下肢深静脉触痛及单侧水肿下肢深静脉触痛及单侧水肿+4+4DVTDVT的临床体征的临床体征的临床体征的临床体征+3+3临床判断临床判断临床判断临床判断PEPE以外其他诊断可能性小以外其他诊断可能性小以外其他诊断可能性小以外其他诊断可能性小+3+3临床评估临床评估临床评估临床评估PEPE发生的可能性发生的可能性发生的可能性发生的可能性总分总分总分总分
30、临床评估临床评估临床评估临床评估PEPE发生的可能性发生的可能性发生的可能性发生的可能性低约低约低约低约0-30-3低级低级低级低级0-10-1中级中级中级中级4-104-10中级中级中级中级2-62-6高级高级高级高级 1111高级高级高级高级 7 7PEPE发生的可能性发生的可能性发生的可能性发生的可能性不太可能不太可能不太可能不太可能0-40-4很可能很可能很可能很可能44第20页，本讲稿共30页 这两项评分系统，可以将这两项评分系统，可以将PEPE发生的可能性分为：低、发生的可能性分为：低、中、高中、高3 3个等级个等级 或者或者或者或者 有可能、有可能、PEPE不大可能两个等级。不大
31、可能两个等级。在低、中、高在低、中、高3 3个等级的患者中，个等级的患者中，PEPE发生的比例分别发生的比例分别约为约为10%10%、30%30%、65%65%。第21页，本讲稿共30页急性肺动脉栓塞的其它临床表现急性肺动脉栓塞的其它临床表现 顽固性的窦性心动过速顽固性的窦性心动过速顽固性的窦性心动过速顽固性的窦性心动过速 顽固性的低氧血症顽固性的低氧血症顽固性的低氧血症顽固性的低氧血症 体征：紫绀、颈静脉怒张、肝脏肿大等体征：紫绀、颈静脉怒张、肝脏肿大等体征：紫绀、颈静脉怒张、肝脏肿大等体征：紫绀、颈静脉怒张、肝脏肿大等 心电图：急性右心负荷增加的表现心电图：急性右心负荷增加的表现心电图：急
32、性右心负荷增加的表现心电图：急性右心负荷增加的表现 胸部胸部胸部胸部X X线片：肺动脉增宽线片：肺动脉增宽线片：肺动脉增宽线片：肺动脉增宽第22页，本讲稿共30页急性肺动脉栓塞治疗策略急性肺动脉栓塞治疗策略1 1、血液动力学及呼吸支持、血液动力学及呼吸支持、血液动力学及呼吸支持、血液动力学及呼吸支持 缺氧及低碳酸血症在缺氧及低碳酸血症在缺氧及低碳酸血症在缺氧及低碳酸血症在PEPE患者中是常见的。大多数患者为患者中是常见的。大多数患者为患者中是常见的。大多数患者为患者中是常见的。大多数患者为 中度缺氧。通常中度缺氧。通常中度缺氧。通常中度缺氧。通常通过导管吸氧即可纠正缺氧，很少需要机械通气。通过
33、导管吸氧即可纠正缺氧，很少需要机械通气。通过导管吸氧即可纠正缺氧，很少需要机械通气。通过导管吸氧即可纠正缺氧，很少需要机械通气。可通过降低体温、镇静等措施降低氧耗量。可通过降低体温、镇静等措施降低氧耗量。可通过降低体温、镇静等措施降低氧耗量。可通过降低体温、镇静等措施降低氧耗量。只有少数患者需要机械通气。如果需要机械通气，应注意避免血流动力只有少数患者需要机械通气。如果需要机械通气，应注意避免血流动力只有少数患者需要机械通气。如果需要机械通气，应注意避免血流动力只有少数患者需要机械通气。如果需要机械通气，应注意避免血流动力学方面的副作用。机械通气所致的胸腔内正压可使大面积学方面的副作用。机械通
34、气所致的胸腔内正压可使大面积学方面的副作用。机械通气所致的胸腔内正压可使大面积学方面的副作用。机械通气所致的胸腔内正压可使大面积PEPE患者静脉患者静脉患者静脉患者静脉回流量减少、右心衰恶化。回流量减少、右心衰恶化。回流量减少、右心衰恶化。回流量减少、右心衰恶化。呼气末正压通气应慎用。为保持吸气末压低于呼气末正压通气应慎用。为保持吸气末压低于呼气末正压通气应慎用。为保持吸气末压低于呼气末正压通气应慎用。为保持吸气末压低于30cmH30cmH2 2OO宜采取低潮气量宜采取低潮气量宜采取低潮气量宜采取低潮气量(约约约约6ml/kg6ml/kg，按去脂体重计算，按去脂体重计算，按去脂体重计算，按去脂
35、体重计算)机械通气。机械通气。机械通气。机械通气。第23页，本讲稿共30页 大面积肺栓塞可因体循环血压的急剧下降导致患者死亡。因此循环支持治大面积肺栓塞可因体循环血压的急剧下降导致患者死亡。因此循环支持治大面积肺栓塞可因体循环血压的急剧下降导致患者死亡。因此循环支持治大面积肺栓塞可因体循环血压的急剧下降导致患者死亡。因此循环支持治疗至关重要。对于血压正常而心脏射血分数低的患者适当补液可增加心脏疗至关重要。对于血压正常而心脏射血分数低的患者适当补液可增加心脏疗至关重要。对于血压正常而心脏射血分数低的患者适当补液可增加心脏疗至关重要。对于血压正常而心脏射血分数低的患者适当补液可增加心脏指数，但是容
36、量负荷增加会使右室进一步扩张，使右室心肌收缩力下降而指数，但是容量负荷增加会使右室进一步扩张，使右室心肌收缩力下降而指数，但是容量负荷增加会使右室进一步扩张，使右室心肌收缩力下降而指数，但是容量负荷增加会使右室进一步扩张，使右室心肌收缩力下降而加重右心衰竭。加重右心衰竭。加重右心衰竭。加重右心衰竭。去甲肾上腺素直接的正性肌力作用，同时作用于周围血管去甲肾上腺素直接的正性肌力作用，同时作用于周围血管去甲肾上腺素直接的正性肌力作用，同时作用于周围血管去甲肾上腺素直接的正性肌力作用，同时作用于周围血管 受体升高血压，受体升高血压，受体升高血压，受体升高血压，可改善右心功能，但是应用于大面积肺栓塞患者
37、的临床经验甚少。中等剂量的可改善右心功能，但是应用于大面积肺栓塞患者的临床经验甚少。中等剂量的可改善右心功能，但是应用于大面积肺栓塞患者的临床经验甚少。中等剂量的可改善右心功能，但是应用于大面积肺栓塞患者的临床经验甚少。中等剂量的多巴酚丁胺或多巴胺，对于血压正常而心脏射血指数低的肺患者，可增加心脏多巴酚丁胺或多巴胺，对于血压正常而心脏射血指数低的肺患者，可增加心脏多巴酚丁胺或多巴胺，对于血压正常而心脏射血指数低的肺患者，可增加心脏多巴酚丁胺或多巴胺，对于血压正常而心脏射血指数低的肺患者，可增加心脏指数和组织供氧而对心率影响不大，但是可使通气与血液比例指数和组织供氧而对心率影响不大，但是可使通气
38、与血液比例指数和组织供氧而对心率影响不大，但是可使通气与血液比例指数和组织供氧而对心率影响不大，但是可使通气与血液比例(V/Q)(V/Q)失调加重，失调加重，失调加重，失调加重，缺氧加重。肾上腺素结合了去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，既有正性缺氧加重。肾上腺素结合了去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，既有正性缺氧加重。肾上腺素结合了去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，既有正性缺氧加重。肾上腺素结合了去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，既有正性肌力作用改善右室功能，又没有异丙肾上腺素的扩血管作用，因此，对于肌力作用改善右室功能，又没有异丙肾上腺素的扩血管作用，因此，对于肌力作用改善右室功能，又没有异丙肾上腺
39、素的扩血管作用，因此，对于肌力作用改善右室功能，又没有异丙肾上腺素的扩血管作用，因此，对于有低血压的肺梗塞患者，应用肾上腺素可能是有益的。有低血压的肺梗塞患者，应用肾上腺素可能是有益的。有低血压的肺梗塞患者，应用肾上腺素可能是有益的。有低血压的肺梗塞患者，应用肾上腺素可能是有益的。第24页，本讲稿共30页急性肺动脉栓塞治疗策略急性肺动脉栓塞治疗策略2 2、溶栓治疗、溶栓治疗、溶栓治疗、溶栓治疗 溶栓能迅速解除栓子的机械性梗阻，改善血液动力学。溶栓能迅速解除栓子的机械性梗阻，改善血液动力学。溶栓能迅速解除栓子的机械性梗阻，改善血液动力学。溶栓能迅速解除栓子的机械性梗阻，改善血液动力学。几种常用的
40、溶栓方案如下：几种常用的溶栓方案如下：几种常用的溶栓方案如下：几种常用的溶栓方案如下：链激酶：链激酶：链激酶：链激酶：2525万万万万U U负荷量，负荷量，负荷量，负荷量，30min30min之后，之后，之后，之后，1010万万万万U/hU/h持续给药持续给药持续给药持续给药12-2412-24小时。小时。小时。小时。尿激酶：尿激酶：尿激酶：尿激酶：4400U/kg4400U/kg负荷量，负荷量，负荷量，负荷量，10min10min后，后，后，后，4400U/(kg.h)4400U/(kg.h)，持续给药，持续给药，持续给药，持续给药12-2412-24小时。小时。小时。小时。尿激酶短程溶栓方
41、案：尿激酶短程溶栓方案：尿激酶短程溶栓方案：尿激酶短程溶栓方案：150-300150-300万万万万U U，给药时间，给药时间，给药时间，给药时间2h2h。rtPA100mgrtPA100mg，给药时，给药时，给药时，给药时间间间间2 2小时。小时。小时。小时。第25页，本讲稿共30页急性肺动脉栓塞治疗策略急性肺动脉栓塞治疗策略3 3、抗凝治疗、抗凝治疗、抗凝治疗、抗凝治疗 抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法，可以降低病死率、抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法，可以降低病死率、抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法，可以降低病死率、抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法，可以降低病死率、预防复发，出血风险小，适用于各
42、种类型的肺栓塞者。预防复发，出血风险小，适用于各种类型的肺栓塞者。预防复发，出血风险小，适用于各种类型的肺栓塞者。预防复发，出血风险小，适用于各种类型的肺栓塞者。常用抗凝药物及方法：常用抗凝药物及方法：常用抗凝药物及方法：常用抗凝药物及方法：能迅速起效的抗凝药物有：普通肝素、低分子肝素、磺达肝素等；之后序贯口服维生能迅速起效的抗凝药物有：普通肝素、低分子肝素、磺达肝素等；之后序贯口服维生能迅速起效的抗凝药物有：普通肝素、低分子肝素、磺达肝素等；之后序贯口服维生能迅速起效的抗凝药物有：普通肝素、低分子肝素、磺达肝素等；之后序贯口服维生素素素素K K拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂(华法林华法林华法林华法
43、林)。VKVK拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂3 3天后起效。天后起效。天后起效。天后起效。普通肝素：根据普通肝素：根据普通肝素：根据普通肝素：根据APTTAPTT调整肝素用量调整肝素用量调整肝素用量调整肝素用量 (1.5-2.3(1.5-2.3倍倍倍倍)低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素：肝素或低分子肝素的使用，应当至维生素肝素或低分子肝素的使用，应当至维生素肝素或低分子肝素的使用，应当至维生素肝素或低分子肝素的使用，应当至维生素K K拮抗剂达标后拮抗剂达标后拮抗剂达标后拮抗剂达标后(INR2-3)(INR2-3)第26页，本讲稿共30页急性肺动脉栓塞治疗策略急性肺动脉栓塞治疗策略长期抗
44、凝及二级预防问题：长期抗凝及二级预防问题：长期抗凝及二级预防问题：长期抗凝及二级预防问题：华法林抗凝时间应当多久，临床研究结果如下：华法林抗凝时间应当多久，临床研究结果如下：华法林抗凝时间应当多久，临床研究结果如下：华法林抗凝时间应当多久，临床研究结果如下：对于不明原因的静脉血栓栓塞对于不明原因的静脉血栓栓塞对于不明原因的静脉血栓栓塞对于不明原因的静脉血栓栓塞(VTE)(VTE)，短程抗凝也不应短于，短程抗凝也不应短于，短程抗凝也不应短于，短程抗凝也不应短于4-64-6周。周。周。周。抗凝抗凝抗凝抗凝3 3个月与抗凝个月与抗凝个月与抗凝个月与抗凝6-126-12个月其复发的风险差异无统计学意义
45、。个月其复发的风险差异无统计学意义。个月其复发的风险差异无统计学意义。个月其复发的风险差异无统计学意义。终身抗凝可以使终身抗凝可以使终身抗凝可以使终身抗凝可以使VTEVTE复发的风险降低复发的风险降低复发的风险降低复发的风险降低90%90%，但出血风险明显增加，而且需要反复的抽血化验。，但出血风险明显增加，而且需要反复的抽血化验。，但出血风险明显增加，而且需要反复的抽血化验。，但出血风险明显增加，而且需要反复的抽血化验。是否长期抗凝需要权衡复发与出血的风险是否长期抗凝需要权衡复发与出血的风险是否长期抗凝需要权衡复发与出血的风险是否长期抗凝需要权衡复发与出血的风险 ACCP2008ACCP200
46、8ACCP2008ACCP2008年建议年建议年建议年建议3 3 3 3个月以上的短程抗凝。对于不明原因的肺栓塞，个月以上的短程抗凝。对于不明原因的肺栓塞，个月以上的短程抗凝。对于不明原因的肺栓塞，个月以上的短程抗凝。对于不明原因的肺栓塞，建议口服华法林至少建议口服华法林至少建议口服华法林至少建议口服华法林至少3 3 3 3个月，是否终身抗凝一定要权衡利弊。个月，是否终身抗凝一定要权衡利弊。个月，是否终身抗凝一定要权衡利弊。个月，是否终身抗凝一定要权衡利弊。第27页，本讲稿共30页急性肺动脉栓塞治疗策略急性肺动脉栓塞治疗策略4 4、其它治疗：、其它治疗：、其它治疗：、其它治疗：肺动脉血栓清除术
47、肺动脉血栓清除术肺动脉血栓清除术肺动脉血栓清除术 经皮导管消融及碎栓术经皮导管消融及碎栓术经皮导管消融及碎栓术经皮导管消融及碎栓术 静脉滤器静脉滤器静脉滤器静脉滤器第28页，本讲稿共30页急性肺动脉栓塞治疗策略急性肺动脉栓塞治疗策略5 5、非血栓性、非血栓性、非血栓性、非血栓性PEPE 非血栓性非血栓性非血栓性非血栓性PEPE并不表现为一种独特的临床综合征。由于栓子并不表现为一种独特的临床综合征。由于栓子并不表现为一种独特的临床综合征。由于栓子并不表现为一种独特的临床综合征。由于栓子种类多，包括脓毒性栓塞、异物栓塞、脂肪栓塞、静脉空气栓塞、种类多，包括脓毒性栓塞、异物栓塞、脂肪栓塞、静脉空气栓
48、塞、种类多，包括脓毒性栓塞、异物栓塞、脂肪栓塞、静脉空气栓塞、种类多，包括脓毒性栓塞、异物栓塞、脂肪栓塞、静脉空气栓塞、癌栓等，因此可导致广泛的临床表现，使得诊断困难。除了严重癌栓等，因此可导致广泛的临床表现，使得诊断困难。除了严重癌栓等，因此可导致广泛的临床表现，使得诊断困难。除了严重癌栓等，因此可导致广泛的临床表现，使得诊断困难。除了严重的空气及脂肪栓塞，非血栓性的空气及脂肪栓塞，非血栓性的空气及脂肪栓塞，非血栓性的空气及脂肪栓塞，非血栓性PEPE对血流动力学影响轻。对血流动力学影响轻。对血流动力学影响轻。对血流动力学影响轻。主要予主要予主要予主要予支持治疗为主支持治疗为主支持治疗为主支持治疗为主，根据栓子类型及严重性的不同，其治疗有所不同。，根据栓子类型及严重性的不同，其治疗有所不同。，根据栓子类型及严重性的不同，其治疗有所不同。，根据栓子类型及严重性的不同，其治疗有所不同。第29页，本讲稿共30页第30页，本讲稿共30页