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1、收稿日期:2019-07-01;网络出版时间:2019-09-02 15:03:37网络出版地址:http:/kns cnki net/kcms/detail/371390 201908301429002 html基金项目:国家重点研发计划(2018YFC1002105);辽宁省重点研发计划指导计划(2018225093)通讯作者:谭季春。E-mail:tjczjh163 com辅助生殖技术常见的伦理问题及管理摘要:随着辅助生殖技术的广泛应用，由此引发的伦理问题日益增多。因涉及到卵子、精子及胚胎，故辅助生殖技术需要更加注重生命伦理道德及法律行为。针对辅助生殖技术中常见的伦理问题:精子捐赠、卵母
2、细胞捐赠、冻存胚胎在夫妻离异或死亡情况下的处理、高龄、代孕及多胎妊娠与减胎的伦理冲突等问题进行讨论，寻求从法律保障、规范管理、伦理监督、行业自律 4 个方面全面解决这些问题，促进我国辅助生殖技术的健康有序发展，使辅助生殖技术的研究和应用惠及民生。关键词:辅助生殖技术;伦理;管理中图分类号:711文献标志码:ACommon ethical issues on assisted reproductive technologyand their managementTAN Jichun，DONG Meng，LI Pingping(eproductive Medicine Center，Shengji
3、ng Hospital of China Medical University;Key laboratory of eproductive Dysfunction Diseases and Fertility emodeling，Shenyang 110022，Liaoning，China)谭季春，等 辅助生殖技术常见的伦理问题及管理61Abstract:The widespread use of assisted reproductive technology(AT)has resulted in an increasing number of ethi-cal issues As AT i
4、nvolves eggs，sperm and embryos，more attention should be paid to life ethics and legal behaviorsThis article discusses common ethical issues in AT，including sperm donation，egg donation，disposal of frozen em-bryos in the case of divorce or death of a married couple，advanced age，gestational surrogacy，e
5、thical conflict of multi-ple pregnancy and fetal reduction From perspectives of legal guarantee，standardized management，ethical supervisionand industry self-discipline，we seek to deal with these issues，in order to promote the healthy and orderly developmentof AT in China，and make AT research and app
6、lication benefit patientslivelihoodKey words:Assisted reproductive technology;Ethics;Management辅助生殖技术(assisted reproductive technolo-gy，AT)作为新兴的生命科学，其起步较晚、发展迅速、涉及面广。据报道，全球已有 400 余万儿童是通过 AT 助孕后出生1;随着 AT 的广泛应用，由此引发的伦理问题日益增多2。AT 是在体外将卵子与精子结合形成胚胎，种植到子宫并繁衍生命的过程，因而出于维护其严肃性、科学性及尊严的考虑，在生命伦理学不断进步与发展的今天，AT 须更
7、加关注生命伦理道德和法律行为。本文将针对其常见伦理问题以及如何应对解决等事宜进行阐述。1供精人工授精人工授精是指采用非性交的方式将精子送至阴道、子宫或输卵管。当使用的精子来源于患者伴侣以外的男性时，该过程称为治疗性供精人工授精(artificial insemination with donor sperm，AID)3-5。AID 为治疗男性不育应用时间最长的 AT 技术。1987 年，美国有超过 170 000 名女性采用 AID 治疗不孕症;而在 1990 年，据估计通过 AID 实现了11 400 23 400 次妊娠6。AID 涉及众多无法回避的问题，而且相关的法律法规还存在着许多盲区
8、，如子代知情权问题、遗传病、是否存在近亲婚配可能以及产生家庭内部矛盾等。该项技术改变了以血缘为基础和纽带的传统亲子关系，从而可能引发一系列伦理与法律等方面的社会问题7。在法国，据估计匿名供精人工授精产生了 0 46%的血亲联姻后代和 0 01%的隐性遗传病8。事实上，匿名供精者后代之间的血亲联姻是亲子关系不符(false paternities)所致血亲联姻。候选供精者需要接受遗传评估或筛查。美国生殖医 学 学 会(American Society for eproductiveMedicine，ASM)已发布针对供精者的最低限度的基因检测9。多数夫妇选择卵胞浆内单精子显微注射(intra-c
9、ytoplasmic sperm injection，ICSI)作为严重精子异常所致不育的初始治疗方法，但一些夫妇出于经济原因选择 AID10。故医务人员在对患者计划实施这项技术时依然要采取审慎的态度，对患者负责，决不可认为只要患者签署了自愿放弃血亲后代的知情同意书就自以为真正做到了知情同意。AID 应坚持如下伦理与道德原则:严格掌握适应证原则;控制适用范围原则;受术者知情同意原则;保密与互盲原则;确保生殖质量原则。应做到患者充分的知情同意，提高患者对知情服务的感受度，杜绝工作中所造成的伦理灾难，最大限度保障医患双方权益，促进医生道德义务和患者道德权利的和谐统一11。捐精者信息是否公开及捐赠者
10、与接受者子代信息是否公开以避免近亲婚配等问题，需要重新讨论“保密与互盲原则”。尚未解决的其他伦理困境包括:是否应强制要求可获得供精者的身份以便将来联系(如有医疗需求或个人意愿)、是否要求父母告知孩子其受孕的方式、赠者与接受者子代及遗传亲属信息是否公开，以避免近亲婚配等问题，需要重新讨论“保密与互盲原则”。2卵母细胞捐赠自 20 世纪 80 年代初以来，卵母细胞捐赠在AT 中发挥着越来越重要的作用。卵母细胞捐赠主要用于原发性卵巢功能不全(卵巢早衰)、卵巢功能衰退(尤其高龄)及有遗传风险传递后代的女性12。2015 年，在美国有 19 482 个捐赠卵母细胞AT 周期(7 331 个新鲜卵子和 1
11、2 151 个冷冻卵子);4%的 35 岁以下的女性、34%的 43 44 岁女性及 71%的大于 44 岁女性使用捐赠的卵母细胞;捐卵胚胎移植导致活产的比例在 5%以上13。在2013 年英国新鲜胚胎周期中，4%使用捐赠的卵母62山东大学学报(医学版)57 卷 10 期细胞14。与精子捐赠不同，卵母细胞的捐赠过程涉及对捐赠者的侵入性医疗程序和治疗，包括卵巢刺激和经阴道取卵，存在卵巢过度刺激及出血、感染、副损伤的风险;极少妇女自愿捐赠卵母细胞。因此，对卵母细胞捐赠者进行补偿业已成为卵子捐赠时的主要伦理问题。ASM 规定:向捐卵者支付超过 5 000美元补偿时属正常，超过 10 000 美元属于
12、不当15。在英国，卵子共享捐赠者只需为他们的治疗支付 75英镑的胚胎管理局(the Human Fertilisation and Em-bryology Authority，HFEA)所需费用，而卵母细胞共享接受者支付生育保健的标准成本加上 HFEA 费用14。在我国，根据人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则16 的规定:卵母细胞捐赠须遵照“严防商业化”原则。换言之，供精供卵只能以捐赠助人为目的，禁止买卖(可以给予捐赠者必要的误工、交通和医疗补偿)。且只允许接受 AT 治疗的患者在取卵大于 20 枚、确保自己有 15 枚的情况下捐赠多余的卵母细胞，由此引发了更多伦理问题。卵母细胞的稀缺及何为
13、多余的卵母细胞;获卵数大于 20 枚的妇女，大多数为 PCOS 患者，卵母细胞潜在的质量令人担忧。另外，为了追求更多的卵母细胞，大剂量使用促排卵药物，给捐赠者造成医源性损伤等。由于卵母细胞的匮乏，滋生出商业化的“地下卵子黑市”，违背了伦理原则。由于玻璃化冷冻技术的重大改进，人类卵母细胞现在可以安全有效地储存，并在解冻后成功用于体外受精治疗。卵母细胞库的引入为利用供体卵母细胞进行 AT 治疗提供了新的思路。卵母细胞库的建立和维护应考虑伦理因素。然而，目前还不清楚必须考虑哪些伦理方面的因素17。应强调在捐赠或接受捐赠卵母细胞之前，进行心理健康咨询和法律咨询的重要性。保护供受双方的利益及子代权益，确
14、保捐卵的安全性及提高公众的认可度。随着我国卵母细胞冷冻技术成熟，政府相关职能部门应根据国情适时调整相关法规政策，监督和指导卵母细胞捐赠及使用。杜绝因正规途径卵源缺乏造成卵母细胞买卖“黑市”的肆虐，同时为因卵母细胞问题不孕夫妇带来治疗的希望。3冻存胚胎在夫妻离异、死亡情况下的处理AT 中剩余胚胎冷冻保存期限无明确规定，理论上是可以长期冻存的，有报道冷冻胚胎可长达 25年之久。但在实施 AT 夫妻离异或双方死亡或一方死亡情况下，剩余冷冻胚胎的处理尚存在伦理争议。在我国，人类辅助生殖技术规范18 明确规定，不能给单身女性助孕，而离异后的女性则为单身女性，体外受精 胚胎移植(in vitro fert
15、ilization andembryo transfer，IVF-ET)技术只适用于已婚夫妇。因此，胚胎处理权应归夫妻双方所有，而婚姻关系解除后的胚胎所有权问题，尚待今后予以明确。生育权是基本人权，是合法夫妻自主决定是否生育的权利。根据我国 2005 年修订的中华人民共和国妇女权益保障法，妇女有按照国家有关规定生育子女的权利，也有不生育的自由。如:夫妻离异后一方要求移植胚胎，而另一方要求销毁胚胎，尚没有规范法规可寻。遗赠辅助生殖(posthumous assisted reproduc-tion，PA)是指在个体死亡后通过 AT 妊娠和繁衍遗传学后代。这一非常前卫的现象给患者、家人、医生乃至整
16、个社会带来了诸多挑战。一项研究纳入了近 500 例接受 IVF 的患者，结果显示，近 75%的男性和 62%的女性同意将冻存胚胎留给自己的伴侣用于遗赠生殖19。夫妻双方一人死亡后，另一方在单身或再婚情况下要求解冻剩余胚胎进行移植，在我国颁布的AT 指导原则和规范中尚没有明确如何处置及PA 提法。究竟谁有权使用死者的遗传物质，目前尚无明确共识。在正常情况下，冷冻胚胎移植必须由提供配子的夫妻双方签字并提供有效证件均同意移植方可进行。而人类辅助生殖技术管理办法20 认为，冷冻胚胎是介于人与物的过渡存在，处于既不属于人也不属于物的特殊地位;其中规定“禁止以任何形式买卖配子、合子、胚胎”，规定冷冻胚胎不
17、允许转让，而胚胎涉及子女身份的认定、财产的继承等诸多问题，关乎法律制度与伦理道德。ASM 指出遗赠辅助生殖必须要考虑后代将承担的风险21。因此，业内人士必须对患者做好充分的知情同意，签署知情同意书及剩余冷冻胚胎处理知情同意书，并在胚胎冷冻前签署剩余胚胎处理知情同意书，该文件原则上具有法律效力及约束力，遵循胚胎冷冻前签订的剩余胚胎处理处置知情同意书应是胚胎处置的“金标准”。在胚胎冷冻知情同意书中，应明谭季春，等 辅助生殖技术常见的伦理问题及管理63确说明在个体死亡的情况下胚胎处理意见;缺少书面指示，则禁止死者配偶使用冷冻胚胎22。呼吁政府相关职能部门组织生殖医学、法律及伦理等方面的专家学者制定我
18、国的相关法规及规范。4高龄随着二胎政策的开放，越来越多的高龄夫妇选择接受 AT 治疗，其中包括高龄失独家庭。中国的婚姻法与计划生育法没有规定对高龄女性生育的限制，人类辅助生殖技术规范 与人类辅助生殖技术与人类精子库伦理原则 也没有对不孕女性接受AT 治疗年龄进行限制。但高龄是女性不孕、妊娠失败、胎儿畸形、死产和产科并发症的危险因素。ASM 指出由于对怀孕的高风险和寿命的关切，一般不应鼓励 55 岁以上妇女接受治疗22。由于随着年龄增加，卵母细胞的数量减少、质量下降，促排卵周期取消率及胚胎非整倍体率显著增高，引起流产率增高;妊娠期并发症如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及不良胎盘事件发生率高，母胎死亡
19、率高23-24。此外，高龄妇女卵巢储备功能往往出现耗竭，需借助卵母细胞捐赠方可妊娠，有可能引起卵母细胞的商品化等问题。而高龄妇女所生育孩子的抚养、教育问题及身心健康也日益引起广泛关注。高龄男性一般不是一个重点的考虑因素，但是男性高龄也会引发一系列社会及伦理问题，对子女产生严重的影响。Zweifel 等25 认为，当男性 55 岁后成为父亲时，子女在 20 岁以前失去父亲的风险会显著增加。这会增加子女照顾年迈父亲的负担，抑郁和自杀的发生率增加，更容易受到焦虑和压力的影响26。卵母细胞捐赠逆转了 40 多岁和 50 多岁女性胚胎植入和出生率随年龄增长而下降的趋势，并使绝经后女性恢复了怀孕的可能性。
20、然而，高龄患者的产科并发症不能忽视，特别是与手术分娩、高血压和心血管相关风险。医生在尊重高龄女性(45 岁)的生育权、决定其实施 AT 之前，应对其经济状况、教育程度及职业进行了解，同时对身体健康状况进行全面的医学评估22，27。对于有增加或加重产科风险的潜在条件的高龄妇女，应强烈劝阻或拒绝AT。一定要重视高龄夫妇实施 AT 时的伦理监督，充分发挥伦理委员会及资深医学专家的作用，做好心理疏导。5“代孕母亲”医学科学使得母亲被分为 3 类:遗传学母亲、妊娠母亲和社会母亲。“代孕母亲”即替代另一女性孕育胚胎并分娩的妇女，与胚胎没有遗传关系28。由于“代孕母亲”对社会的道德和伦理造成了极大的冲击，在
21、大部分国家是禁止的，仅有极少数国家是合法的，但需有明确的适应证。ASM 声明，当确实存在医学问题妨碍预定父母自行妊娠或会给女性或胎儿带来重大的死亡或损害风险时，可使用代理孕母，必须在患者的病历中有明确记录的情况，这一适应证才能成立29。医学适应证:先天性或获得性子宫缺如、重大子宫异常、妊娠的医学绝对禁忌证、妊娠可能会使其加剧的或可能会给胎儿带来巨大风险的严重医学问题及生物学上无法受孕或分娩等30。2003 年我国卫生部颁发人类辅助生殖技术规范 明令禁止任何形式的代孕。然而，近年现实需求促进了大量代孕黑市、海外代孕及中介的产生，中国代孕黑市中“代孕母亲”供不应求，且中国每年通过代孕黑市诞生婴儿超
22、过 1 万名30。2010年广州一对富商夫妇借助代孕生下八胞胎31，这一骇人听闻案例风险巨大且严重违反法规。“代孕母亲”使得家庭关系变得复杂与弱化，精卵捐献者、“代孕母亲”及养父母多至五个人参与了一个孩子的出生;同时，“代孕母亲”的商业化如同“卖孩子”，这明显不被伦理所接受。在国外曾发生过“代孕母亲”不愿把孩子交给不孕夫妇的案例，养父母、代孕母亲和未来的孩子的利益观不同，而代孕后产生的先天性疾病患儿，双方都可能面临伦理、法律、医疗、道德和实践方面的两难境地，不孕夫妇不愿接收，也使代孕者的权益无法得到保障32。“代孕母亲”作为工具商业化是一个直接影响人权并最终影响人类尊严的问题33。以实际临床科
23、研工作中的问题为导向，目前我国已经有清晰的有关伦理法律和管理:禁止任何形式代孕及胚胎赠送34。相关人员应在 人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则 的框架下，制订更细致的、具有可操作性的生殖伦理解答细则。医院伦理委员会除了在 AT 实施过程中要发挥审查、监督作用外，还要充分发挥其伦理咨询作用35。建立并完善机构伦理委员会等工作机制，加大对技术滥用、代孕等违法行为的打击力度，加大监管力度，64山东大学学报(医学版)57 卷 10 期“有法必依，执法必严”;建立全国范围的互联互通共建共享信息网络平台，推进信息化建设36。6多胎妊娠与减胎的伦理冲突多胎妊娠是指一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿。尽
24、管选择性单胚胎移植会显著降低多胎率，但是目前尚不能全面实施单胚胎移植。多胎妊娠流产率及妊娠期并发症显著高于单胎妊娠，且更易出现胎儿生长受限、出生低体质量、脑瘫等不良事件。多胎妊娠并不能体现有利于患者、保护后代及保证社会公益性等 AT 的伦理原则22。减少多胎妊娠是 20 世纪 80 年代发展起来的一项技术，目的是减少多胎妊娠的胎儿数量，以减少不良妊娠结局的风险，其中最重要的是早产。选择性多胎妊娠减胎术已被证实是安全、有效、改善多胎妊娠结局的重要手段，不会增加流产的风险37-38，但减胎术作为一种侵入性的治疗手段，存在出血、感染、流产及一次减胎失败需要再次减胎等风险;也不能除外剩余胎儿自然减胎的
25、风险。因此，临床医生讨论与多胎妊娠相关的风险时，应就胎儿减少的潜在风险和益处向父母提供咨询，做到充分知情告知39。我国 人类辅助生殖技术规范 明确提出:“对多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩”。不孕夫妇多年奔波治疗，身心俱疲，强制减胎是否有违不孕夫妇的意愿，其权益应当充分考虑。因此，AT 发生的多胎妊娠及减胎，存在不孕夫妇生育权利、生育风险、子代风险及减胎风险等方面的伦理冲突40。在告知风险后，患者有可能拒绝减胎，尽管在接受体外受精(in vitrofertilisation，IVF)治疗前已签署多胎妊娠减胎知情同意书，对于逃避减胎者，医院也不能强行减胎，因为没有相
26、应的法规可依。而多胎分娩则明显有违管理规定。患者要做充分的心理健康咨询，了解多胎妊娠危害及手术的并发症，在充分知情同意的情况下，自愿减胎。另外科学规范的使用促排卵药物，明确促排卵药物适应证，当患者处于多胎妊娠高风险时取消排卵诱导周期，限制 IVF 期间移植的胚胎数量，提倡单胚胎移植，避免医源性多胎41。综上所述的问题都是我国 AT 急需正视解决的问题。近 20 年我国的 AT 技术飞速发展，相应的法律法规规范明显滞后，政府部门应结合实际，及早制定新的切实可行的卵母细胞捐赠、代孕、单胚胎移植、冷冻胚胎保存期限、遗赠生殖等法律法规，才能杜绝 AT 黑市及海外市场，减少伦理与法律的争议，保护不孕夫妇
27、的利益。生殖伦理贯穿 AT 技术始终，机构及从业人员应自律，严格按规范和伦理原则去做，伦理监督落实到实处，管理部门监管到位，才能促进我国 AT 的健康有序发展。参考文献:1林方方，哈灵侠 辅助生殖技术助孕后母亲与子代健康状况评估 J 宁夏医学杂志，2017，39(4):379-381 2Schleissing S，Kersten J，Thaler CJ，et al Ethical issuescurrently being discussed in relation to reproductive medi-cine and the laws governing reproductive me
28、dicine J Geburtshilfe Frauenheilkd，2014，74(5):436-440 3Mascola L，Guinan ME Screening to reduce transmissionof sexually transmitted diseases in semen used for artificialinsemination J N Engl J Med，1986，314(21):1354-1359 4McWhinnie A Gamete donation and anonymity:shouldoffspring from donated gametes c
29、ontinue to be deniedknowledge of their origins and antecedents?J Humeprod，2001，16(5):807-817 5Anger JT，Gilbert B，Goldstein M Cryopreservation ofsperm:Indications，methods and results J J Urol，2003，170(4 Pt 1):1079-1084 6Shapiro S，Saphire DG，Stone WH Changes in AmericanA I D practice during the past d
30、ecade J Int J Fertil，1990，35(5):284-291 7应可满，任建枝 人类辅助生殖技术临床实践中的伦理问题及对策 J 中国医院管理，2012，32(9):54-55YING Keman，EN Jianzhi Ethical problems and coun-termeasures of clinical practice of human assisted repro-ductive technology J Chinese Hospital Management，2012，32(9):54-55 8 Serre JL，Leutenegger AL，Bernhei
31、m A，et al Doesanonymous sperm donation increase the risk for unionsbetween relatives and the incidence of autosomal recessivediseases due to consanguinity?J Hum eprod，2014，29(3):394-399 9Practice Committee of American Society for eproductiveMedicine，Practice Committee of Society for Assisted e-produ
32、ctive Technology ecommendations for gamete andembryo donation:a committee opinion J Fertil Steril，2013，99(1):47-62谭季春，等 辅助生殖技术常见的伦理问题及管理65 10Arocho，Lozano EB，Halpern CT Estimates of dona-ted sperm use in the United States:National Survey ofFamily Growth 1995-2017 J Fertil Steril，2019，pii:S0015-0282(
33、19)30492-30493 11宋革，王奇玲，陆艳华，等 接受供精辅助生殖技术治疗夫妇知情同意与生育伦理知识调查研究 J 国际生殖健康/计划生育杂志，2012，31(1):35-37，41SONG Ge，WANG Qiling，LU Yanhua，et al The In-vestigation of ethic problem and informed consent in pa-tients accepted assisted reproductive technique of AID J Journal of International eproductive Health/Fami-
34、ly Planning，2012，31(1):35-37，41 12 Sauer MV，Kavic SM Oocyte and embryo donation2006:reviewing two decades of innovation and contro-versy J eprod Biomed Online，2006，12(2):153-162 13Madeira JL，Crockin SL Legal principles and seminallegal cases in oocyte donation J Fertil Steril，2018，110(7):1209-1215 1
35、4Bracewell-Milnes T，Saso S，Abdalla H，et al A sys-tematic review investigating psychosocial aspects of eggsharing in the United Kingdom and their potential effectson egg donation numbers J Hum Fertil(Camb)，2018，21(3):163-173 15Ethics Committee of the American Society for eproduc-tive Medicine Electro
36、nic address:ASM asrm org;Ethics Committee of the American Society for epro-ductive Medicine Financial compensation of oocyte do-nors:an Ethics Committee opinion J Fertil Steril，2016，106(7):e15-e19 16中华人民共和国卫生部 人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则 S/OL (2003-06-27)2012-12-10 http:/wwwmohgovcn/zwgkzt/pkjjy/200805/35747
37、 shtml 17Kool EM，Bos AME，van der Graaf，et al Ethics ofoocyte banking for third-party assisted reproduction:asystematic review J Hum eprod Update，2018，24(5):615-635 18中华人民共和国卫生部 人类辅助生殖技术规范S/OL(2003-06-27)2012-12-10 http:/wwwmoh gov cn/zwgkzt/pkjjy/200805/35747 shtml 19Ct S，Affdal AO，Kadoch IJ，et al P
38、osthumous re-production with surplus in vitro fertilization embryos:astudy exploring userschoices J Fertil Steril，2014，102(5):1410-1415 20中华人民共和国卫生部 人类辅助生殖技术管理办法 S/OL (2001-02-20)2012-12-10 http:/wwwmoh gov cn/moh-kiiys/s6754/200804/20496 shtml 21Ethics Committee of the American Society for eproduc-
39、tive Medicine Posthumous collection and use of repro-ductive tissue:a committee opinion J Fertil Steril，2013，99(7):1842-1845 22Ethics Committee of the American Society for eproduc-tive Medicine Electronic address:ASM asrm org;Ethics Committee of the American Society for epro-ductive Medicine Oocyte
40、or embryo donation to womenof advanced reproductive age:an Ethics Committee o-pinion J Fertil Steril，2016，106(5):e3-e7 23Jiang L，Chen Y，Wang Q，et al A Chinese practiceguideline of the assisted reproductive technology strate-gies for women with advanced age J J Evid BasedMed，2019，12(2):167-184 24陈子江“
41、二孩”生育政策后再生育的临床思考 J 山东大学学报(医学版)，2017，55(1):1-4CHEN Zijiang Clinical concern of the second pregnancyunder the two-child policy J Journal of ShanDong U-niversity(Health Sciences)，2017，55(1):1-4 25Zweifel JE Last chance or too late?Counseling prospec-tive older parents A Covington SN Fertility counse-li
42、ng:clinical guide and case studiesC Cambridge:Cambridge University Press，2015:150-163 26Braverman AM Old，older and too old:age limits formedically assisted fatherhood?J Fertil Steril，2017，107(2):329-333 27Pennings G Age as a criterion for parenting competence J eprod Biomed Online，2013，27(2):118-120
43、 28李睿 我国代孕法律制度研究 J 湖南工程学院学报(社会科学版)，2019，29(1):81-85 29Practice Committee of the American Society for epro-ductive Medicine，Practice Committee of the Society forAssisted eproductive Technologyecommendationsfor practices utilizing gestational carriers:a committee o-pinion J Journal of Hunan Institute
44、of Engineering(Social Science Edition)，2015，103(1):e1-8 30张珺，杨菁，张瑜 辅助生殖技术中代孕和无主胚胎的现状及伦理问题 J 广西医学，2016，38(1):140-142 31张妞，徐菊华，张涛“八胞胎”事件引发的伦理思考 J 医学与哲学(A)，2014，35(10A):89-91ZHANG Niu，XU Juhua，ZHANG Tao Ethical reflec-tion on the event of octuple J Medicine and Philoso-phy，2014，35(10A):89-91 32王延光 辅助生殖
45、技术的伦理问题与论争J 中国医学伦理学，2007，1:15-1866山东大学学报(医学版)57 卷 10 期WANG Yanguang The ethical issues and disputes on as-sisted reproductive technology J Chinese MedicalEthics，2007，1:15-18 33 Aparisi Miralles Surrogate motherhood and womandignity J Cuad Bioet，2017，28(93):163-175 34张云山，杨琨 构建严谨的辅助生殖技术伦理和法规管理体系J 中国实用
46、妇科与产科杂志，2018，34(6):608-612ZHANG Yunshan，YANG KunEstablish a rigorousmanagement system of assisted reproductive technologyon ethics and regulations J Chinese Journal of Practi-cal Gynecology and Obstetrics，2018，34(6):608-612 35段金良，陈文月，于江，等 辅助生殖技术实施过程中常见的伦理矛盾及对策 J 中国医学伦理学，2012，25(1):31-33 36董莉，董玉整 人类辅
47、助生殖技术临床应用的相关伦理问题探讨 J 中国医学伦理学，2014，27(4):482-484DONG Li，DONG Yuzheng Ethical discussion on is-sues of clinical application of assisted reproductive tech-nologyJ Chinese Medical Ethics，2014，27(4):482-484 37Vieira LA，Warren L，Pan S，et al Comparing preg-nancy outcomes and loss rates in elective twin pre
48、gnancyreduction with ongoing twin gestations in a large contem-porary cohort J Am J Obstet Gynecol，2019，pii:S0002-9378(19)30530-30537 38Monni G，Illescas T，Iuculano A，et al Single centerexperience in selective feticide in high-order multiplepregnancy:clinical and ethical issues J J PerinatMed，2016，44
49、(2):161-166 39azaz N，Avitan T，Ting J，et al Perinatal outcomes inmultifetal pregnancy followingfetal reduction J CMAJ，2017，189(18):E652-E658 40陈莉，孙琴，姚兵，等 对辅助生殖技术实施中的伦理问题的思考 J 中国医学伦理学，2016，29(2):261-264CHEN Li，SUN Qin，YAO Bing，et al Ethical consid-eration about assisted reproductive technology Impleme
50、n-tation J Chinese Medical Ethics，2016，29(2):261-264 41 American College of Obstetricians and GynecologistsCommittee on EthicsCommittee Opinion No 719:Multifetal Pregnancy eduction J Obstet Gynecol，2017，130(3):e158-e163(编辑:刘霞)读者作者编者缩略语使用凡已被公知公认的缩略语可以不加注释直接使用。例如:DNA、NA、HbsAg、PC 等。不常用的、尚未被公知公认的缩略语，以及原