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1、2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。筛查随访评估分类干预健康体检二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估确诊的2型糖尿病患者，每年分别进行4次空腹血糖检测和4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况，须在处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间的症状。（3）测量体重，判断体型，检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情
2、况等。（5）了解患者服药情况。（1）对血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应，可增加药物剂量、更换或增加不同类的降糖药，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应，出现新的并发症或原有并发症加重的患者，转诊，2周内随访。（4）对所有患者进行健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（三）分类干预对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴
3、结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表。（四）健康体检三、服务流程图10-1 2型糖尿病健康管理服务流程图四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，要保证管理连续性。（二）随访方式-预约门诊就诊、电话追踪、家庭访视。（三）社区卫生服务中心（站）等部门可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。（四）积极用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使居民愿意接受服务。（六）提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、工作指标（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100。（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100。关爱糖尿病患者从“五架马车”开始 小 结服务对象服务内容服务流程谢 谢