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1、通信作者：张晓岚，：炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（年，北京）：克罗恩病部分解读摘要：年月，中华消化杂志在线发表了中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制订的 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（年，北京），该共识意见在 年共识意见的基础上对炎症性肠病的诊治进展进行了更新与完善，为医务人员规范诊治炎症性肠病提供了更新、更全面的依据。本文主要对共识意见中克罗恩病（，）的诊断和治疗部分进行解读，以期加深临床医师对新共识的理解，提高 的诊治水平。关键词：病；诊断；共识意见中图分类号：文献标志码：文章编号：（）：（，），：，：，（，），：；克罗恩病（，）是一种病变可累及全消化道，以末段回肠及其邻近结肠为主的
2、慢性炎性肉芽肿性疾病，随着人民生活水平的提高和饮食结构的改变，的发病率呈现逐年上升的趋势，且其诊断方法和治疗手段亦在不断更新。鉴于此，年中华医学会消化病学分会炎症性肠病（）学组汇总国内外最新研究成果和指南、共识，特别结合我国的实际情况以及我国临床研究、基础研究的新数据，遵照规范程序对 年 诊断与治疗的共识意见（以下简称 年共识）进行了修订。由于该版共识与 年共识存在较大的变化，因此本文着重对共识意见中 的诊断和治疗部分的更新内容进行全面、具体的解读，以期为临床医师提供更多的诊疗依据，从而全方位的提高 诊治水平，最大程度使患者获益。克罗恩病的诊断临床表现与旧共识一致，依然强调腹泻、腹痛、体重减轻
3、是 的常见症状，其他症状取决于病变累及部位与严重程度，可伴发热、食欲不振、疲劳、贫血的全身表现，可有关节、皮肤、黏膜、眼、肝胆等器官受累的肠外表现，可伴有肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等）、瘘管形成、腹腔脓肿、肠腔狭窄和肠梗阻、消化道出血、穿孔等并发症。由于肛周病变较其他表现发病率高，且少部分 患者以肛周脓肿和肛周瘘管为首诊表现，故新共识强调如伴有肛周病变应高度疑为本病。肠镜检查与黏膜活检共识依然推荐结肠镜检查和黏膜组织活检是 诊断的主要依据，为易于临床医生掌握和指导临床实践，年共识细化了内镜在诊断中的作用。首先，细化了结肠镜表现，即动态描述了 疾病进展过程中的内镜表现，并提出相对特
4、异的内镜下特征。早期内镜下表现为阿弗他溃疡，病情进展后溃疡增大加深，相互融合形成纵行溃疡；相对特异的内镜下表现为鹅卵石样改变、肠壁增厚且伴不同程度狭窄、团簇样息肉增生等。其次，强调为明确 胃肠道受累情况需采用有关内镜检查，以便为诊断提供更多有利证据并进行疾病评估。小肠胶囊内镜检查对发现异常小肠黏膜高度敏感，但特异性低，且发生滞留的风险大，故主要适用于结肠镜及小肠放射影像学检查阴性但临床上高度怀疑 者。小肠镜检查是一种侵入性检查，可取活检和内镜下治疗，主要适用于对小肠病变进行确认及鉴别者，或 已确诊需要其以指导或治疗者。胃镜检查可了解上消化道受累情况，有助于 与 鉴别，影响治疗策略，故被列为 的
5、常规检查。对于黏膜活检，仍然强调多段、多点取材。与 年共识比较，新共识在 病理组织检查方面做了两方面调整。一方面，共识将手术标本的光学显微镜下特点和内镜下黏膜活组织检查的特点相融合，借鉴国内病理共识，罗列了相应的特点。其中，局灶性的慢性炎性反应、局灶性隐窝结构异常和非干酪样肉芽肿是 黏膜活检特征性表现。另一方面，为便于临床诊断，新共识提出 的病理学诊断标准。即通常需要观察到种以上特征性表现（无肉芽肿时）或观察到非干酪样肉芽肿和另一种特征性光学显微镜下表现，且需要同时排除肠结核等。实验室检查和影像学检查新共识增加了实验室检查的详细描述，主要用于评估患者的炎症程度和营养状况等。炎症指标包括血常规、
6、反应蛋白（）、血沉（），营养指标如血清白蛋白等均是实验室的常规检查项目，有条件单位可将粪便钙卫蛋白列为常规检查。着重指出抗酿酒酵母菌抗体（，）或 抗中性 粒 细 胞 胞 质 抗 体（，）的敏感性和特异性在中国疾病人群中显著低于欧美人群，故不作为 的常规检查项目。依然强调评估小肠炎性病变的影像学检查首选 小肠成像（）或磁共振小肠造影（），且推荐有条件的单位应将其列为诊断 的常规检查。检查可反映肠壁的炎症、病变部位及范围、有无狭窄及狭窄的性质（炎症活动性或纤维性狭窄）、肠腔外并发症如瘘管形成、肛周病变、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。不仅可辅助确诊，消除内镜下消化道的盲区，还可以评估疾病活动性。然而，存在的
7、不足之处是电离辐射大。无电离辐射，但检查较费时、设备和技术要求较高。钡剂灌肠目前已被结肠镜检查所取代，仅适用于肠腔狭窄无法继续进镜者。小肠钡剂造影因其敏感性低，已被 或 取代，仅适用于基层单位无法行 检查者。对肠腔狭窄者，小肠钡剂造影可进行动态观察，与 形成互补，为明确诊断，必要时两种检查方法可同用。除此之外，与 年共识比较，新共识的一个亮点是对超声在 诊断中的作用有更加细致的描述，提出 超声最主要的表现为肠壁增厚，认为异常，黏膜下层增厚最明显，而在一些炎症加重或纤维化时可见回声减低，肠壁分层结构模糊或消失。肠壁增厚而临床显示疾病为非活动期提示黏膜纤维化可能，肠壁血流信号增多常提示病情活动。除
8、此之外，超声对发现瘘管、窦道、脓肿及肠腔狭窄也具有一定价值。综上，肠道超声可以用于 诊断的初筛，超声造影和彩色多普勒超声可以增加其准确性。诊断标准与鉴别诊断 年共识强调 的诊断缺乏金标准，需结合临床表现、内镜检查、影像学检查和组织病理学检查综合分析。新共识在 诊断标准部分做了结构性调整，在原有临床表现、内镜检查、影像学检查和组织病理学检查的基础上，增加了实验室检查内容，强调 的诊断要结合上述各方面的指标综合判断，并且提出 诊断要点。强调在排除其他疾病如感染性性肠炎、肠结核、缺血性肠病、恶性肿瘤、免疫系统疾病等的基础上，可按下列要点诊断：具备上述临床表现者可临床疑诊，需进一步安排相关检查；同时具
9、备以上内镜以及影像学特征者，可临床拟诊；如再加上活检病理提示 的特征性表现且同时排除肠结核者，可临床诊断；如有手术切除标本（包括切除肠段及病变附近淋巴结），可根据标准做出病理确诊；对无病理确诊的初诊病例随访至少 个月，根据其疗效及病情演变分析，对于符合 自然病程者可做出临床确诊。如与肠结核鉴别不清但倾向于肠结核时，可诊断性抗肠结核治疗 周，再行鉴别。疾病评估与疗效评价新共识保留了蒙特利尔 表型分类法分型，修正了评判疾病活动程度的简化 疾病活动指数（，）评 分，比 较 评 分 和 经 典 评分的相关性，得出分为缓解期，分为轻度活动期，分为中度活动期，分为重度活动期。同时，新共识提出了形态学复发的
10、概念，其主要用于评估手术相关的疗效。即在手术完全切除明显病变后且患者临床症状不明显，通过内镜、影像学检查或者外科手段发现肠道的新病损，称为形态学复 临床荟萃 年 月日 第 卷 第 期 ，发。与 年共识意见相比，增加了 患者术后复发的评价手段，更有利于术后病变的评估。克罗恩病的治疗活动期治疗一般治疗共识仍然强调了戒烟和营养支持对 治疗的重要性。在营养支持部分，共识与 炎症性肠病营养支持治疗专家共识（第版）推荐意见相同，均推荐遵循只要肠道有功能，就应该使用肠道，即使部分肠道有功能，也应该使用这部分肠道的原则，首选肠内营养，不足时辅以肠外营养。轻度 的治疗与 年共识相比，新共识明确提出结肠型、回肠型
11、和回结肠型 患者首选氨基水杨酸制剂。病变局限（回肠末端、回盲部或升结肠）者，首选布地奈德局部用药。若以上治疗均无效按中度活动期 处理。中度 的治疗激素仍为首选药物。病变局限于回盲部者，可考虑应用布地奈德。激素抵抗或依赖时推荐加用硫嘌呤类药物或甲氨碟呤。鉴于硫唑嘌呤的治疗疗效及不良反应与剂量相关，新共识特别提出建议行巯基嘌呤核苷酸（，）药物浓度测定指导调整硫唑嘌呤剂量。此外，研究发现 基因多态性与亚洲人 群 骨 髓 抑 制 密 切 相 关，且 其 敏 感 性、特 异 性高，建议有条件的单位在应用硫唑嘌呤前检测其 基因多态性。对激素抵抗依赖、对硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂治疗无效或对上述药物不能
12、耐受者，推荐应用英夫利西单抗（）治疗。此外，新共识提出沙利度胺对儿童及成人难治性 有效，可用于无条件使用 者。其起始剂量建议 或以上，特别注意该药存在量效关系，剂量不足影响疗效，剂量过多增加药物不良反应。重度 的治疗静脉用糖皮质激素为重度 首选治疗，激素无效时，可应用 ，亦可在一开始就应用。与 共识相比，新共识特别提出对 失效原因分析可能与 药物浓度不足和抗药抗体的出现有关。特殊部位 的治疗新共识提出此类型 预后不良，需早期积极治疗。着重强调中重度患者宜尽早应用硫唑嘌呤、巯基嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂和（或）治疗。而对于轻度患者可首选全肠内营养治疗。食管、胃、十二指肠 可单独存在或同时伴有其他
13、部位 存在，不同的是质子泵抑制剂（）对其治疗有效。的早期积极治疗近年来，多项研究显示早期积极治疗有助于提高缓解率，降低复发率。对哪些患者需要早期干预，进行积极治疗，取决于对患者预后的评估。新共识明确提出预测 病情难以控制的高危因素，其主要包括病变范围广，累及的肠段 ，可合并肛周、食管、胃、十二指肠病变，起病年龄小、首次发病即需要激素治疗等。且强调具备上述个或以上高危因素的患者宜给予早期积极治疗。可单独或联合用药，单独应用 ，联合硫唑嘌呤或激素联合免疫抑制剂（硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤）治疗。缓解期治疗两版共识均提出应用激素或生物制剂诱导缓解的 患者，激素撤离后易复发，需长期应用药物维持临床缓解。氨
14、基水杨酸制剂是维持氨基水杨酸制剂诱导缓解药物，硫唑嘌呤是激素诱导缓解后用于维持缓解最常用的药物，若无效可用巯基嘌呤、甲氨蝶呤维持，诱导缓解以 维持治疗。与 年共识相比，新共识增加停用 的部分指征：目前推荐维持无激素缓解伴黏膜愈合和 正常者，可考虑停用 继以免疫抑制剂维持治疗。肛瘘的处理肛瘘是 常见的并发症，新共识仍强调对于单纯性肛瘘，无症状者无需处理，有症状者需积极抗感染，首选环丙沙星和（或）甲硝唑，并以硫唑嘌呤或巯基嘌呤维持治疗。对于复杂性肛瘘，其处理原则与有症状单纯性肛瘘相似。此外，研究证实 与外科及抗感染药物联合治疗复杂性肛瘘的效果较好。最后，特别指出如有脓肿形成必须先充分引流，同时给予
15、抗菌药物治疗。外科手术治疗和术后复发的预防在外科手术治疗方面，新共识与 年共识意见观点一致，强调 患者术后复发率高，因此 患者治疗应以内科治疗 为 主。在 手 术适 应 证 的掌 握 方 面，共 识 与 年共识并无差异，强调指征为：并发症：包括肠梗阻、腹腔脓肿、瘘管形成、急性穿孔、大出血和癌变。内科治疗无效：包括激素治疗无效或疗效欠佳和（或）发生药物不良反应严重影响生存质量者。外科手术的时机应根据患者具体病情决定，避免因盲目的无效治疗而贻误手术治疗的时机、增加手术的风险。患者如何预防术后复发仍无共识可鉴。与 年共识相比，新共识提出 对预防术后内镜复发有效。癌变的监测小肠 炎症部位有癌变的可能，
16、故在随访过程中，其炎症部位是监测重点；结肠 发生癌变的风（下转第 页）临床荟萃 年 月日 第 卷 第 期 ，位和非特异性的临床表现而误诊或漏诊；局部病理检查和病原学检查是诊断肺外结核的关键。应对易感人群进行常规组织病理学检查和抗酸杆菌检查，以利于早期诊断和早期治疗。参考文献：，全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室 年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告 中国防痨杂志，（）：，（）：，（）：，（）：，：，：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：白延玲胃结核例报告中国实用内科杂志，（）：，（）：许秋泳，许向农，黄文宝，等胃结核的诊断与治疗现代消化及介
17、入治疗，（）：，（）：，：，（）：，：，：，：，（）：，：，（）：，（）：陈卫星，李雄，苏卫华胃结核并上消化道大出血一例报告中华消化内镜杂志，（）：陈银，王海波，周本刚，等胃结核误诊为胃黏膜下肿瘤例世界华人消化杂志，（）：收稿日期：编辑：王秋红（上接第 页）险与 相近，因其监测方法与 相同，故在此不再详述。总之，新共识在国内外最新文献的基础上，结合我国实际情况，详细地介绍了 的诊断和治疗，为临床医生规范诊治 提供了科学指导。然而，新指南仍然有许多不尽人意之处，需用批判性的眼光看待共识，紧密结合临床实践，提高 诊治水平。参考文献中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（年，广州）中华消化杂志，（）：中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（年，北京）中华消化杂志，（）：梁笑楠，尹凤荣，张晓岚炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（年，北京）溃疡性结肠炎部分解读临床荟萃，（）：中华医学会病理学分会消化病理学组筹备组，中华医学会消化病学分会炎症肠病学组中国炎症性肠病组织病理诊断共识意见中华病理学杂志，（）：，（）：中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组，中华医学会肠外与肠内营养学分会胃肠病与营养协作组炎症性肠病营养支持治疗专家共识（第二版）中华炎性肠病杂志，（）：，（）：收稿日期：编辑：张卫国 临床荟萃 年 月日 第 卷 第 期 ，