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1、抗菌药物的合理应用 1合理用药 抗菌药物滥用带来严重问题，如过敏反应、二重感染、细菌产生耐药性等。为了最大限度发挥抗菌作用，降低不良反应，减少耐药，应注意以下合理用药原则：明确病因，针对性选药；根据PKPD原理指导临床用药；根据患者的生理病理情况合理用药；严格控制抗菌药物的预防应用。 2联合用药 (1)联合用药的目的：发挥抗菌药的协同作用，以增强疗效，延迟或减少耐药菌的出现；对混合感染或不能作细菌学诊断的患者，可大大扩大抗菌范围；可减少个别药量，减少不良反应，以保证用药安全。 (2)联合用药的指征：病因未明而又危及生命的严重感染，可采用扩大抗菌谱的经验方法。混合感染。典型的混合感染常涉及需氧菌
2、和厌氧菌，可采用抗革兰阴性菌和抗厌氧菌药物联合治疗。减缓耐药的产生。治疗结核病，通常临床采用二联、三联用药。降低不良反应。患者的免疫功能低下。 (3)联合用药的协同作用及拮抗作用：相加作用是两药联合应用所产生的效应等于或接近两药分别应用所产生的效应之和，除抗菌作用相加外，毒性也是相加的。协同作用是两药联合应用所产生的效应明显超过两者分别应用时效应之和。两种或两种以上药物联合应用时，其抑菌或杀菌作用明显低于每种药物的单独应用，这种现象称为联合用药的拮抗作用。 3抗菌药物的滥用联合用药有时还不如单独应用安全、有效。联合应用的药物越多，产生不良反应的可能性越大。对于抗菌药物的联合应用应严格控制。抗菌
3、药物联合应用的作用分析 (1)联合用药的协同作用 协同作用是两药联合应用所产生的效应明显超过两者分别应用时效应之和。如-内酰胺类和氨基糖苷类联合应用。 (2)联合用药的拮抗作用 两种或两种以上药物联合应用时，其抑菌或杀菌作用明显低于每种药物的单独应用，这种现象称为联合用药的拮抗作用。如青霉素与金霉素联合治疗肺炎球菌性脑膜炎。主要机制有二：其一，抑菌剂抑制杀菌剂的杀菌作用。例如四环素、氯霉素等抑菌剂拮抗了-内酰胺类抗生素等的杀菌作用，因后者发挥杀菌作用时，需要细菌在繁殖旺盛时期，当抑制细菌生长时，则发挥了拮抗作用。其二，诱导灭活酶的产生。某些革兰阴性菌可诱导-内酰胺酶产生，亚胺培南、头孢西丁、氨
4、苄西林是-内酰胺酶产生的潜在诱导剂，若其与可被其酶水解的哌拉西林合用，亦可产生拈抗作用。第一、二、三、四代头孢菌素抗菌作用的比较 (1)对革兰阳性菌作用：四代一代二代三代。 (2)对革兰阴性菌作用：四代三代二代一代。 (3)抗铜绿假单胞菌作用：一、二代无，三、四代有。 (4)抗厌氧菌：一代无，二代弱有，三、四代有。 (5)对-内酰胺酶稳定性：四代三代二代一代。 (6)肾毒性：一代二代三代。-内酰胺类抗生索与其他抗菌素的合用 (1)丙磺舒+青霉素：竞争肾小管分泌，对青霉素增效。 (2)四环素、氯霉素、大环内酯类+青霉素：拮抗作用，青霉素为繁殖期杀菌药，抑菌药阻碍细菌繁殖，使青霉素不能发挥作用。
5、(3)氨苄西林+氯唑西林：氨氯西林。两者联用，抗药性互补。 (4)替卡西林+庆大霉素：用于铜绿假单胞菌治疗。 (5)替卡西林+克拉维酸钾：复方制剂，叫替卡西林钠克拉维酸钾 (6)三唑巴坦+哌拉西林：组成制剂他唑西林，两者有良好的药代动力学同步性，可使产酶的耐药菌转为敏感。临床主要用于菌血症、肺炎、烧伤后感染、耐青霉素和氨苄西林的耐药菌等引起的感染，宜与氨基糖苷类抗生素联合应用。 (7)头孢菌素+青霉素类、头孢菌素+氨基苷类：有协同作用。 (8)氨曲南+氨基苷类：可加强对绿脓假单胞菌和肠杆菌属的作用。 (9)克拉维酸+其他-内酰胺类：增强抗菌作用，明显地降低头孢菌素最低抑菌浓度，增效几倍至几十倍
6、。临床用的奥格门汀为克拉维酸与阿莫西林的配伍制剂，替门汀为替卡西林钠及克拉维酸钾配伍制剂，临床主要用于产-内酰胺酶金黄色葡萄球菌、肠球菌所致的感染。 (10)舒巴坦+-内酰胺类：有抗菌协同作用，临床用的舒他西林为舒巴坦和氨苄西林(1：2)配伍制剂，舒普森是头孢哌酮与舒巴坦按1：1的比例配伍制剂，抗菌活性高于头孢哌酮，扩大了头孢哌酮的抗菌谱。 (11)亚胺培南+西司他丁：可保护亚胺培南，防止肾中破坏，使其体内保持活性，该配伍称之为泰能。氨基苷类抗生素共性 (1)化学性质均为碱性，水溶性好，脂溶性差，难于跨膜转运，均多注射给药。 (2)体内过程 胃肠道几乎不吸收，主要分布于细胞外液，不易通过血脑屏
7、障，大部分原形由肾排出。 (3)抗菌谱对G-菌有杀灭作用，对某些G+球菌也有效。与-内酰胺类有协同作用。 (4)抗菌机制影响敏感菌蛋白质合成的全过程，为杀菌药。 始动阶段，抑制70S始动复合物的形成。 肽链延伸阶段，选择性地与30S亚基结合，造成A位歪曲，使mRNA的密码错译，形成异常的、无功能的蛋白质。 终止阶段，阻碍终止因子与核蛋白体A位结合，使已形成的肽链不能释放并阻止70S核蛋白体的解离，导致菌体内核蛋白体耗竭。 此外，影响细胞膜的蛋白质合成，增加膜的通透性，一方面加速药物向胞浆内转运，一方面使细菌细胞必需物外逸而死亡。对静止期细菌作用力也较强。 (5)临床应用用于敏感革兰阴性杆菌引起
8、的全身感染。严重感染需联合用药。 (6)不良反应有不同程度的第8对脑神经损害、肾损害、神经肌肉接头阻滞及过敏反应。氨基苷类毒性比较 本类抗生素主要副作用是耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻断作用和过敏反应。 (1)卡那霉素、阿米卡星、巴龙霉素和新霉素主要产生耳蜗毒性，奈替米星、庆大霉素、链霉素引起前庭毒性，妥布霉素引起前庭和耳蜗毒性反应机会可能均等。 (2)肾毒性大小依次为新霉素庆大霉素阿米卡星妥布霉素奈替米星链霉素 (3)引起神经肌肉麻痹的程度依次为奈替米星新霉素链霉素阿米卡星庆大霉素妥布霉素。四环素类抗生素的共性四环素类抗生素的共性 (1)体内过程 口服易吸收，广泛分布于各组织，主要集中在肝、肾、
9、脾、皮肤、牙齿和骨骼等。但米诺环素在无炎症的情况下也能进人大脑，以原形经肾小球滤过排泄，故尿药浓度高，药物进入肠道后可形成肝肠循环。 (2)抗菌作用 主要抑制细菌蛋白质合成的广谱抗生素，高浓度具有杀菌作用。抗菌谱广，对革兰阴性需氧菌和厌氧菌、立克次体、螺旋体、支原体、衣原体及某些原虫等有抗菌作用。对革兰阳性菌的抗菌活性强于革兰阴性菌。 (3)临床应用首选多西环素。立克次体感染，可作首选；衣原体感染，多西环素为首选；支原体感染；螺旋体感染，为最有效药物；霍乱、布鲁菌病首选。 (4)不良反应胃肠道反应；二重感染：真菌病，结肠炎；对骨、牙生长的影响：牙齿黄色沉着，婴儿的骨骼生长抑制；肝损害；维生素8
10、族和维生素K缺乏；肾毒性；偶可过敏。四环素类、氯霉素的不良反应 (1)四环素类不良反应 胃肠道反应；二重感染，真菌病，结肠炎；对骨、牙生长的影响，牙齿黄色沉着，婴儿的骨骼生长抑制；肝损害；维生素B族和维生素K缺乏；肾毒性；偶可过敏。 (2)氯霉素不良反应 骨髓毒性，可逆性血细胞减少，不可逆再障(致命)；灰婴综合征；治疗性休克，可同时应用大剂量氢化可的松预防；其他反应，长期应用可发生二重感染，出现皮疹、血管神经性水肿等过敏性反应，能拮抗青霉素和氨基糖苷类杀菌药的作用。磺胺类抗菌药的共性(1)体内过程易吸收的磺胺药口服后主要在小肠上段吸收，难吸收的磺胺药肠。道浓度高。吸收后一部分与血浆蛋白疏松结合
11、，广泛分布于全身，大部分经肾脏排泄，易在肾小管中析出结晶。 (2)抗菌作用抑菌药。 抗菌谱：抗菌谱较广。 革兰阳性菌：肺炎球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、产气荚膜杆菌； 革兰阴性菌：脑膜炎球菌、淋球菌、鼠疫杆菌、流感杆菌、肺炎杆菌、伤寒杆菌； 磺胺嘧啶银、磺胺米隆局部应用抗铜绿假单胞菌； 对衣原体、少数真菌、少数原虫也较敏感； 对螺旋体、支原体、病毒感染无效，对立克次体不仅无效，反能刺激其生长。 抗菌机制：结构与PABA相似，与二氢叶酸合酶结合，并竞争拮抗PABA，妨碍二氢叶酸的合成，从而影响叶酸的生成，抑制细菌生长繁殖。 (3)临床应用流行性脑脊髓膜炎；呼吸道感染；泌尿道感染；伤寒；鼠疫；肠道
12、感染；局部软组织或创面感染。 (4)不良反应泌尿系统损害；过敏反应；造血系统反应；新生儿黄疸；中枢神经系统反应。 (5)耐药性 细菌一旦耐药通常为永久性不可逆的，磺胺药之间有交叉耐药性。返回列表磺胺类药物引起泌尿系统损害的机制及预防磺胺类药物引起泌尿系统损害的机制及预防 磺胺主要经肾排泄，在尿中浓度较高，其溶解度又较低，可在肾盂、输尿管或膀胱内析出结晶，产生刺激和阻塞，引起结晶尿、血尿、管型尿、尿痛、尿少甚至尿闭。 预防措施：同服等量的碳酸氢钠，以碱化尿液，增加溶解度；服药期间多饮水增加尿量加速其排泄；定时检查尿常规。磺胺类药物和甲氧苄啶合用的原因磺胺类药物和甲氧苄啶合用的原因磺胺抑制二氢叶酸
13、合成酶，甲氧苄啶抑制二氢叶酸还原酶。两药合用：使细菌的叶酸合成代谢遭受双重阻断，增强磺胺药的抗菌作用达数倍甚至数十倍，对某些菌呈现杀菌作用；可减少耐药菌株的产生，甚至对已耐药的细菌也可抑制；两者的体内过程和半衰期大致相同，在体内药物浓度始终保持稳定的比例，有利于发挥协同作用。抗病毒药物的分类及其代表药物的主要临床应用1广谱抗病毒药利巴韦林，又称病毒唑，对流行性出血热、甲、乙型流感、疱疹、带状疱疹病毒和肝炎病毒有防治作用。2抗RNA病毒药齐多夫定，主要用于艾滋病病毒感染；金刚烷胺，主要用于亚洲-型流感病毒的预防。3抗DNA病毒药阿昔洛韦和阿糖腺苷，主要用于疱疹病毒感染；拉米夫定，主要治疗HIV感
14、染和慢性乙型肝炎。抗结核病药应用原则 1早期用药 早期病灶内结核菌生长旺盛，对药物敏感，病灶部位血液供应丰药物易渗入。 2联合用药 目的在于提高疗效、降低毒性、延缓耐药性。联合用药还可交叉消灭对其他药物耐药的菌株，使不致成为优势菌造成治疗失败或复发。 3规律性用药 长期、全疗程、规范用药已为彻底治愈结核病，必须要长期、兰程、规范用药。 4短期疗法 短期疗法(69个月)是一种强化疗法，具有近期疗效肯定、远期复发率低、毒性反应少、患者易接受、费用低等优点。利福平和异烟肼联合，大多用于单纯性结核的初治。如病灶广泛、病情严重则采用三联甚至四联。营养不良、恶性病而免逆能低下者，宜用l2个月疗程；对选药不
15、当，不规则治疗或细菌产生耐药，可选用或增加二线药联合，复发而有合并症者，宜用l824个月治疗方案。常用抗疟药物的临床应用特点(1)氯喹能迅速控制疟疾症状的发作，可以控制疟疾的急性发作和根治恶性疟，为治疗疟疾的首选药物。(2)青蒿素用于控制间日疟和恶性疟的症状以及耐氯喹株的治疗。(3)奎宁用于耐氯喹及耐多药的恶性疟，尤其是脑型恶性疟。(4)乙胺嘧啶可抑制红细胞外期疟原虫，为病因性预防药；伯氨喹为控制复发和阻止疟疾传播的首选药。常用抗肠蠕虫药物抗虫范围(1)甲苯咪唑蛔虫、钩虫、蛲虫、鞭虫、绦虫、肠道粪类圆线虫。(2)阿苯达唑蛔虫、钩虫、蛲虫、鞭虫、绦虫、肠道粪类圆线虫。(3)左旋咪唑蛔虫、钩虫、蛲虫。(4)噻嘧啶蛔虫、钩虫、蛲虫。(5)哌嗪蛔虫、蛲虫。(6)恩波维胺钩虫、鞭虫、蛔虫。