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1、 司 法 鉴 定 技 术 规 范 SF/Z JD0103007-2014 外伤性癫痫鉴定实施规范 2014-3-17 发布 2014-3-17 实施 中华人民共和国司法部司法鉴定管理局 发 布 SF/Z JD0103007-2014 I 目 次 前言.II 引言.1 1 范围.2 2 术语和定义.2 3 总则.2 4 癫痫发作的分类.3 5 癫痫的诊断.6 6 颅脑损伤后癫痫的诊断及分类.9 7 颅脑损伤后癫痫的法医学鉴定.9 附录 A（规范性附录）颅脑损伤后癫痫脑电图检查实施规范.11 附录 B（规范性附录）颅脑损伤后癫痫医学影像学读片规范.19 参考文献.22 SF/Z JD0103007
2、-2014 II 前 言 本技术规范按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。本技术规范由湘雅二医院司法鉴定中心提出。本技术规范由司法部司法鉴定管理局归口。本技术规范起草单位：湘雅二医院司法鉴定中心、北京博大司法鉴定所。本技术规范主要起草人：胡守兴、万金华、周迁权、谭利华、肖志杰、杨丽、郭其、熊继品、王锐、刘名旭、郭岩。本技术规范为首次发布。SF/Z JD0103007-2014 1 引 言 制定本技术规范的依据包括：司法部、最高人民法院、最高人民检察院和公安部于1990年9月29日颁布实施的司发1990070号）人体重伤鉴定标准 最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部于1990
3、年4月2日颁布实施的法（司）发19906号人体轻伤鉴定标准（试行）司法部于2007年8月7日发布的司法鉴定程序通则 GB/T 16180-2006职工工伤与职业病致残等级 GB 18667-2002道路交通事故受伤人员伤残评定 GA/T 521-2004人身损害受伤人员误工损失日评定标准 SF/Z JD0103007-2014 2 外伤性癫痫鉴定实施规范 1 范围 本技术规范规定了颅脑损伤后癫痫法医学鉴定的基本要求、内容、方法和诊断，认定原则。本技术规范适用于法医临床检验鉴定中颅脑损伤后癫痫的法医学鉴定，其它需要进行颅脑损伤后癫痫鉴定的亦可参照执行。2 术语和定义 下列文件对于本文件的应用是必
4、不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。2.1 癫痫发作 epileptic seizure 脑神经元异常和高度同步化放电所造成的临床现象，是癫痫病人每一次或每一种具体发作的临床表现。根据大脑受累的部位和异常放电扩散的范围，癫痫发作可表现为不同程度的运动、感觉、意识、行为、精神或自主神经障碍，伴有或不伴有意识或警觉程度的变化。2.2 癫痫 epilepsy 一组由不同病因引起的慢性脑部疾病，以大脑神经元高度同步化，且常具自限性异常放电所导致的，以发作性、短暂性、重复性及刻板性的中枢神经系统功能失常为特征的综
5、合征。2.3 癫痫综合征 epileptic syndromes 具有特殊病因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象。2.4 颅脑损伤后癫痫发作 post-traumatic seizure(PTS)颅脑损伤所引起，脑部神经元异常和高度同步化放电所造成的临床现象,其特征是突然和一过性症状，由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同而有多种多样的表现，可以是运动、感觉、意识、行为、精神或自主神经的障碍，伴有或不伴有意识或警觉程度的变化。2.5 颅脑损伤后癫痫 post-traumatic epilepsy(PTE)颅脑损伤所引起的一种脑部疾病，其特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现
6、相应的神经生物学、认知、心理学以及社会学等方面的后果。3 总则 3.1 以医学和法医学理论和技术为基础，结合法医临床检案的实际经验，为颅脑损伤后癫痫的法医学鉴定提供科学依据和统一标准。SF/Z JD0103007-2014 3 3.2 外伤性癫痫定义表述不确切，多数学者认为颅脑损伤后癫痫更为恰当。本规范为不引起岐义，采用颅脑损伤后癫痫的定义。3.3 在颅脑损伤后当时或立即癫痫发作，造成即刻癫痫的因素与慢性复发性癫痫发作的原因不同，这种癫痫发作不是颅脑损伤后癫痫，故颅脑损伤后癫痫分类不包括此类。3.4 对于人体损伤程度的鉴定，鉴定时机的选择，可根据颅脑损伤后癫痫确诊时间而确定。3.5 对于人身损
7、害、工伤、意外事故及交通事故伤残评定的鉴定时机的选择，应在确诊颅脑损伤后癫痫系统治疗一年后方可进行。4 癫痫发作的分类 4.1 全身性发作 最初的症状学和脑电图提示发作起源于双侧脑部者称为全身性发作，这种类型的发作多在发作初期就有意识障碍。4.1.1 全身强直-阵挛性发作 其主要临床特征是意识丧失，双侧强直后紧跟有阵挛的序列活动。可由部分性发作演变而来，也可在起病时即表现为全身强直-阵挛性发作，发作可分为强直期、阵挛期、发作后期。4.1.2 强直性发作 表现为与强直-阵挛性发作中强直期相类似的全身骨骼肌强直持续性收缩，肌肉僵直，躯体伸展背屈或前屈。常可伴头、眼向一侧偏转，整个躯体的旋转移动，并
8、可出现明显的自主神经症状，如面色苍白等。4.1.3 阵挛性发作 类似于全身强直-阵挛性发作中阵挛期的表现，特点是主动肌间歇性收缩，导致肢体有节律性的抽动。4.1.4 失神发作 4.1.4.1 失神发作的标志性特点 失神发作的标志性特点是突然发生和突然终止的意识丧失。4.1.4.2 典型失神发作 表现为活动突然停止，如讲话、走路、进食时出现发呆、呼之不应、眼球上翻、手中物体落地。部分患者可机械重复原有的简单动作，每次发作持续数秒钟，每天可发作数十、上百次。发作后立即清醒，可继续先前的活动。醒后不能回忆，甚至不知刚才发了病。脑电图上常可见典型的双侧对称的每秒3Hz棘-慢复合波，背景活动正常，预后较
9、好。4.1.4.3 不典型失神发作 表现为起始和终止均较典型失神发作缓慢，常伴肌张力降低，脑电图为规则的棘-慢复合波，双侧常不对称，背景活动异常。患儿常合并智能减退，预后较差。4.1.5 肌阵挛性发作 SF/Z JD0103007-2014 4 表现为快速、短暂、触电样肌肉收缩，可遍及全身，也可限于某个肌群，常成簇发生。4.1.6 失张力性发作 是由于双侧部分或全身肌肉张力突然丧失，导致不能维持原有的姿势，出现跌倒、肢体下坠等表现。若出现意识障碍，通常持续时间仅有几秒钟。4.2 部分性发作 发作起始时的临床表现和脑电图改变提示发作源于一侧大脑皮质的局部区域。根据有无意识障碍及是否继发全身性发作
10、可分为以下三类。4.2.1 单纯部分性发作 除具有癫痫的共性外，发作时始终意识存在，发作后能复述发作的生动细节是主要特征。4.2.1.1 运动性发作 一般累及身体的某一部位相对局限或伴有不同程度的扩展。局灶运动性发作后，可出现暂时性肢体无力，称为Todd瘫痪，可持续数分钟至数日。4.2.1.1.1 局灶性运动发作 指局限于身体某一部位的发作，其性质多为阵挛性，即常见的局灶性抽搐。4.2.1.1.2 杰克逊发作 开始为身体某一部位抽搐，随后按一定顺序逐渐向周围部位扩展，其扩展的顺序与大脑皮质运动区所支配的部位有关。如从手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部逐渐发展。4.2.1.1.3 旋转性发作
11、双眼、头甚至躯干向一侧旋转，伴有身体扭转，但很少超过180度，部份患者过度的旋转可引起跌倒，出现继发性全身性发作。其发作起源一般为额叶、颞叶、枕叶或顶叶，以额叶常见。4.2.1.1.4 姿势性发作 发作性一侧上肢外展，肘部屈曲，头向同侧扭转、眼睛注视着同侧。其发作多数起源于额叶内侧辅助运动区。4.2.1.1.5 发音性发作 表现为突然言语中断，或不自主重复发作前的单音或单词，其发作起源一般为额叶内侧辅助运动区。4.2.1.1.6 抑制性运动性发作 发作时动作停止，语言中断，意识不丧失，其发作起源多为优势半球语言中枢，偶为任何一侧的辅助运动区。4.2.1.1.7 失语性发作 常表现为运动性失语，
12、可为完全性失语，也可表现为说话不完整、重复语言或用词不当等部分性失语，发作时意识不丧失。其发作起源均在优势半球语言中枢有关区域。SF/Z JD0103007-2014 5 4.2.1.2 感觉性发作 其异常放电的部位为相应的感觉皮质。4.2.1.2.1 躯体感觉性发作 其性质为体表感觉异常，如一侧面部、肢体或躯干的麻木感、针刺感、电流感、电击感、烧灼感等。放电起源于对侧中央后回皮质。4.2.1.2.2 视觉性发作 可表现为暗点、黑矇、闪光、无结构性视幻觉。放电起源于枕叶皮质。4.2.1.2.3 听觉性发作 幻听多为噪声或单调的声音。放电起源于颞上回。4.2.1.2.4 嗅觉性发作 常表现为难闻
13、、不愉快的嗅幻觉。放电起源于钩回的前上部。4.2.1.2.5 味觉性发作 常见苦味或金属味。放电起源于岛叶或其周边。4.2.1.2.6 眩晕性发作 常表现为坠入空间的感觉或在空间漂浮的感觉，或水平或垂直平面的眩晕感觉。放电起源于颞叶皮质。4.2.1.3 自主神经性发作 常表现为口角流涎、上腹部不适感或压迫感、“气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或口唇苍白或潮红、出汗、竖毛等，临床上常是继发或作为复杂部分性发作的一部分。放电多起源岛叶、间脑及其周围，放电很容易扩散而影响意识，继发复杂性发作。4.2.1.4 精神性发作 主要表现为高级大脑功能障碍。极少单独出现，常常是继发或作为复杂部分发作
14、的一部分。4.2.1.4.1 情感性发作 可表现为极度愉快或不愉快的感觉，如愉快感、欣快感、恐惧感、忧郁伴自卑感等，恐惧感是最常见的症状，常突然发生，无任何原因，患者突然表情惊恐，甚至因恐惧而突然逃跑，小儿可表现为突然扑到大人怀中，紧紧抱住大人。发作时常伴有自主神经症状，如瞳孔散大、面色苍白或潮红、竖毛等，持续数分钟缓解。4.2.1.4.2 记忆障碍性发作 是一种记忆失真，主要表现为似曾相识感(对生疏的人或环境觉得曾经见过或经历过)、陌生感(对曾经经历过的事情感觉从来没有经历过)、记忆性幻觉(对过去的事件出现非常精细的回忆和重现)、强迫思维等。放电起源于颞叶、海马、杏仁核附近。4.2.1.4.
15、3 认知障碍性发作 SF/Z JD0103007-2014 6 常表现为梦样状态、时间失真感、非真实感等。4.2.1.4.4 发作性错觉 是指知觉歪曲而使客观事物变形。可表现为视物变形、变大或变小，声音变强变弱，变大或变小，变远或变近；身体某一部位变大或变小等。放电起源于颞叶，或颞顶、颞枕交界处。4.2.1.4.5 结构幻觉性发作 表现为一定程度整合的知觉经历。幻觉可以是躯体感觉性、视觉性、听觉性、嗅觉性或味觉性。4.2.2 复杂部分性发作 特征是发作时有意识障碍，对外界刺激没有反应，往往有自主神经症状和精神症状发作。EEG可记录单侧或双侧不同的异常放电，通常位于颞叶内侧面的海马、海马回、杏仁
16、核等结构，少数始于额叶。4.2.2.1 自动症：患者出现意识障碍和出现看起来有目的，但实际上没有目的的发作性作为异常是自动症的主要特征。部分患者发作前有感觉和运动先兆，发作时对外界剌激反应，随后出现一些看似有目的，实际上没有目的的活动，如反复咂嘴、噘嘴、咀嚼、舔舌、牙或吞咽(口、消化道自动症)或反复搓手、抚面、不断地穿衣、脱衣、解衣扣、摸索衣裳(手足自动症)，也可表现为游走、奔跑、无目的地开门、关门、乘车上船，还可表现为自言自语、叫喊、唱歌(语言性自动症)或机械重复原来的动作。发作后患者意识模糊，常有头昏、不能回忆发作中的情况。4.2.2.2 仅有意识障碍：表现为突然动作停止，两眼发直，叫之不
17、应，不跌倒，面色无改变，发作后可继续原来的活动。放电起源于颞叶，也可以起源于额叶、枕叶等其他部位。4.2.2.3 先有单纯部分性发作，继之出现意识障碍。4.2.2.4 先有单纯部分性发作，后出现自动症。4.2.3 部分继发全身强直-阵挛性发作 可由单纯部分性发作或复杂部分性发作进展而来，也可能一起病表现为全身强直-阵挛性发作，此时易误诊为原发性全身强直-阵挛性发作。但仔细观察病人可能发现提示脑部局灶性损害依据，如病人的头转向一侧或双眼向一侧凝视、一侧肢体抽搐更剧烈，脑电图痫性放电双侧不对称。4.3 不能分类的发作 Unclassified epileptic seizures 因资料不充分或不
18、完全，按照分类标准无法将其归类的发作。包括一些新生儿癫痫，如有节律的眼动、咀嚼及游泳样动作。5 癫痫的诊断 5.1 病史采集 5.1.1 发作史：完整而详细的发作史对区分是否为癫痫发作、癫痫发作的类型、癫痫及癫痫综合征的诊断有重大的意义。完整的发作史是准确诊断癫痫的关键。5.1.1.1 首次发作的年龄：有相当一部分癫痫发作和癫痫综合征均有特定起病年龄范围。5.1.1.2 大发作前是否有“先兆”：即刚要发作前的瞬间，患者自觉的第一个感受或表现，这实际是一种部分性发作。最常见的先兆如恶心、心慌、胃气上升感、害怕、似曾相识感、幻视或幻听、一侧口角抽动等。婴幼儿往往表现为惊恐样、恐惧的尖叫声、向母亲跑
19、出或突然停止活动等。SF/Z JD0103007-2014 7 5.1.1.3 发作时的详细过程：发作好发于清醒状态或睡眠状态，发作时有无意识丧失，有无肢体僵直或阵挛性抽搐，有无摔伤及大、小便失禁等，表现为一侧肢体抽动还是两侧肢体抽动，头部是否转向一侧或双眼是否斜向一侧等。5.1.1.4 有几种类型的发作：一般需询问早期发作的表现，后来的发作形式有无改变和最后一次发作的表现。5.1.1.5 发作的频率：平均每月或每年能发作多少次，是否有短时间内连续的丛集性发作，最长与最短发作间隔。5.1.1.6 发作有无诱因：如睡眠不足、过量饮酒、发热、过度疲劳、情绪紧张以及某种特殊刺激。5.1.1.7 是否
20、应用了抗癫痫药物治疗及其效果。5.1.2 出生史：是否足月出生，出生是否顺利，有无窒息或产伤等情况，询问其母亲在怀孕期间患过何种疾病。5.1.3 生长发育史：重点了解神经精神发育情况，包括运动、语言、智力等。5.1.4 热性惊厥史：具有热性惊厥史的患者出现癫痫的机率较正常人为高。5.1.5 家族史：如果家族中有癫痫或抽搐发作的患者，特别是具体发作表现与疑诊者相似。5.1.6 其他疾病史：是否有头颅外伤史、中枢神经系统感染史或中枢神经系统肿瘤等明确的脑部损伤或病变的病史。5.2 体格检查 包括内科查体和神经系统查体，重点是神经系统检查，要注重患者精神状态和智能，注意患者的语言是否正常，在检查眼部
21、时应注意检查眼底。5.3 辅助检查 5.3.1 脑电图(EEG)由于癫痫发病的病理生理基础是大脑兴奋性的异常增高，而癫痫发作是大脑大量神经元共同异常放电所引起，EEG反映大脑电活动，是诊断癫痫发作的最重要的手段。详见附录A 5.3.2 长程视频脑电图(VEEG)是视频和脑电图相结合的一种脑电图监测形式，能在24小时，甚至更长时间内对病人连续进行脑电图监测，对脑电活动和行为在一定范围内，一定时间内进行连续的观察和描记。长程视频脑电图是通过数码摄像镜头同步记录病人的表情、行为及部分生命体征，将病人发作时的临床表现与脑电图所见同步记录，同时捕捉病人异常脑电图和发作时临床表现，对癫痫诊断和癫痫分类有极
22、大的帮助。详见附录A 5.3.3 脑磁图(MEG)是一种无创性脑功能检测技术，其原理是检测皮质神经元容积传导电流产生的磁场变化，与EEG可以互补，可应用于癫痫源的定位及功能区的定位。5.3.4 电子计算机 X 线体层扫描(CT)能够发现较为粗大的结构异常，但难以发现细微的结构异常。多在急性癫痫发作时或发现大脑有可疑的钙化和无法进行磁共振成像(MRI)检查的情况下应用。详见附录B 5.3.5 磁共振成像(MRI)SF/Z JD0103007-2014 8 MRI有很高的空间分辨率，能发现一些细微的结构异常，对于病因诊断有很高的提示价值，特别是对于难治性癫痫的评估。特定成像技术对于发现特定的结构异
23、常有效，如海马硬化的发现。详见附录B 5.3.6 单光子发射计算机断层扫描(SPECT)是通过向体内注射能发射射线的放射性示踪药物后，检测体内射线的发射，来进行成像的技术，反映脑灌注的情况。癫痫源在发作间歇期SPECT为低灌注，发作期为高灌注。5.3.7 正电子发射断层扫描(PET)正电子参与了大脑内大量的生理动态，通过标记示踪剂反映其在大脑中的分布。在癫痫源的定位中，目前临床常用的示踪剂为18F标记2-脱氧葡萄糖(FDG)，观测局部脑代谢变化。理论上讲，发作间歇期癫痫源呈现低代谢，发作期呈现高代谢。5.3.8 磁共振波谱(MRS)癫痫源部位的组织具有生化物质的改变，利用存在于不同生化物质中相
24、同的原子核在磁场下其共振频率也有差别的原理，以光谱的形式区分不同的生化物质并加以分析，能提供癫痫的脑生化代谢状态的信息，并有助于定位癫痫源。5.3.9 功能磁共振(fMRI)能在不应用示踪剂或增强剂的情况下无创性的描述大脑内神经元激活的区域，是血氧水平依赖技术，主要应用于脑功能区的定位。5.4 实验室检查 5.4.1 血液学检查：包括血常规、肝肾功能、血糖、电解质、血钙等检查。5.4.2 尿液检查：包括尿常规及遗传代谢病的筛查等。5.4.3 脑脊液检查：包括常规、生化、细菌培养、支原体、弓形虫、巨细胞病毒、囊虫病等病因检查。5.4.4 遗传学检查 5.4.5 其他检查：如毒物筛查、代谢障碍相关
25、检查。5.5 癫痫的鉴别诊断 5.5.1 假性癫痫发作：又称心因性癫痫发作，癔病性癫痫发作，可表现为运动、感觉、自动症等类似癫痫发作的症状，多在精神受刺激后发病，可有哭叫、闭眼、眼球躲避、瞳孔正常为其特点，发作形式不符合癫痫发作分类的标准，发作时脑电图无癫痫样放电，视频脑电监测对鉴别假性癫痫发作很有意义。5.5.2 晕厥：为脑血流短暂性灌注降低、缺氧所致的意识瞬时丧失，一般可见明显的诱因，如久站、剧痛、见血、情绪激动、极度寒冷、胸内压增高(抽泣、咳嗽等)诱发，患者摔倒时不像癫痫发作那样突然，而比较缓慢。仅靠临床症状难以区分，需借助脑电图和心电图监测等。5.5.3 偏头痛：与癫痫主要有以下几方面
26、相鉴别：a)后者头痛轻，且在发作后发生，前者以双侧或偏侧剧烈头痛为主。b)癫痫脑电图异常为阵发性棘波或棘慢波，偏头痛仅少数有局灶性慢波，偶有尖波。c)二者均可有视幻觉，癫痫幻觉更复杂，偏头痛以闪光、暗点为主要特征。d)癫痫发作多有意识丧失，且以突然、短暂为特点，偏头痛无意识丧失。5.5.4 短暂性脑缺血发作：若有一过性意识丧失，易与复杂部分性发作混淆，但患者既往无反复发作，有动脉硬化，年龄偏大及脑电图正常可鉴别。SF/Z JD0103007-2014 9 6 颅脑损伤后癫痫的诊断及分类 对颅脑损伤后癫痫的诊断，首先明确是否为癫痫，并且确定是由颅脑损伤引起的，然后再确定癫痫发作类型及外伤所致癫痫
27、源的部位。6.1 颅脑损伤后癫痫的诊断 6.1.1 符合癫痫诊断标准：a)临床有二次以上典型癫痫发作；b)脑电图(EEG)检查出现特异性癫痫发作波或 24 小时脑电监测出现特异性癫痫发作波。6.1.2 颅脑损伤的确认：a)有明确的颅脑外伤史；b)影像学检查有明确颅脑损伤的表现。6.1.3 颅脑损伤部位与癫痫源的关联性：a)癫痫发作类型与颅脑损伤部位癫痫发作表现一致；b)癫痫发作源于颅脑损伤部位。6.1.4 颅脑损伤后癫痫治疗情况：a)是否系统有效治疗；b)系统有效治疗后癫痫发作的情况；c)系统治疗后癫痫发作的频率。6.1.5 颅脑损伤后癫痫发作类型或表现 6.2 颅脑损伤后癫痫发作分类 颅脑损
28、伤后癫痫发作类别包括：a)即刻发作（Immediate PTS）：伤后 24 小时内发作 b)早期发作（Early PTS）：伤后 24 小时至 7 天内发作 c)晚期发作（Late PTS）：伤后 7 天以后发作 7 7 颅脑损伤后癫痫的法医学鉴定 7.1 颅脑损伤后癫痫重伤鉴定 颅脑损伤后癫痫重伤鉴定要件包括：a)有二次以上典型癫痫发作史；b)有明确的颅脑外伤史；c)影像学检查有明确颅脑损伤的表现(如脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨凹陷性骨折、脑水肿、脑软化、脑内异物、慢性硬膜下血肿及脑膜-脑瘢痕等)；d)脑电图检查出现特异性癫痫发作波或 24 小时脑电监测出现特异性癫痫发作波，癫痫发作源于颅脑损
29、伤部位；e)排除其他病因所致癫痫。以上5点中a、b、c、e是必备要件，d是条件要件。7.2 颅脑损伤后癫痫的伤残鉴定 7.2.1 人身损害、工伤及意外事故伤残评定 SF/Z JD0103007-2014 10 7.2.1.1 三级伤残癫痫重度(以下条件须同时具备)：a)符合颅脑损伤后癫痫的诊断；b)系统服药治疗一年后；c)全身性强直-阵挛发作、单纯或复杂部分发作伴自动症或精神症状，平均每月发作一次以上，或失神发作和其他类型发作平均每周发作一次以上。7.2.1.2 五级伤残癫痫中度(以下条件须同时具备)：a)符合颅脑损伤后癫痫的诊断；b)系统服药治疗一年后；c)全身性强直-阵挛发作、单纯或复杂部
30、分发作，伴自动症或精神症状，平均每月发作一次或一次以下，或失神发作和其他类型发作平均每周发作一次以下。7.2.1.3 九级伤残癫痫轻度(以下条件须同时具备)：a)符合颅脑损伤后癫痫的诊断；b)需系统服药治疗方能控制的各种类型癫痫发作。7.2.2 交通事故受伤人员伤残评定 7.2.2.1 三级伤残(以下条件须同时具备)：a)符合颅脑损伤后癫痫的诊断；b)系统治疗一年后药物仍不能控制；c)大发作平均每月一次以上或局限性发作平均每月四次以上或小发作平均每周七次以上或精神运动性发作平均每月三次以上。7.2.2.2 五级伤残(以下条件须同时具备)：a)符合颅脑损伤后癫痫的诊断；b)系统治疗一年后药物仍不
31、能控制；c)大发作平均每三月一次以上或局限性发作平均每月二次以上或小发作平均每周四次以上或精神运动性发作平均每月一次以上。7.2.2.3 七级伤残(以下条件须同时具备)：a)符合颅脑损伤后癫痫的诊断；b)系统治疗一年后药物仍不能完全控制；c)大发作平均每六月一次以上或局限性发作平均每二月二次以上或小发作平均每周二次以上或精神运动性发作平均每二月一次以上。7.2.2.4 九级伤残(以下条件须同时具备)：a)符合颅脑损伤后癫痫的诊断；b)系统治疗一年后药物仍不能完全控制；c)大发作一年一次以上或局限性发作平均每六月三次以上或小发作平均每月四次以上或精神运动性发作平均每六月二次以上。7.2.2.5
32、十级伤残(以下条件须同时具备)：a)符合颅脑损伤后癫痫的诊断；b)系统治疗后药物能够控制；c)遗留脑电图中度以上改变。SF/Z JD0103007-2014 11 A A 附 录 A（规范性附录）颅脑损伤后癫痫脑电图检查实施规范 A.1 人员要求 A.1.1 技术人员应具备以下条件：a)医学（或法医学）大专以上学历；b)能熟练掌握神经电生理学和临床脑电图(electroencephalogram,EEG)学基础理论和操作技能及方法，专业培训 6 个月以上，实际工作 3 年以上；c)能识别 EEG 的各种伪波，并及时排除伪差；d)能对 EEG 做出准确定侧、定位。A.1.2 鉴定报告人员应具备以
33、下资格条件：a)医学或法医学大学本科以上学历，有神经生理、病理学、神经电生理学、EEG 学技能方面培训经历 1 年以上和 3 年以上神经科临床经历及 5 年以上 EEG 室工作经历；b)具备中级以上职称，有阅读 1000 份以上 EEG 图谱经历；c)正确掌握成人、老年人和儿童不同年龄阶段清醒与睡眠 EEG 特征；d)能准确识别 EEG 各种伪波，并正确分析、判定正常和异常 EEG；e)了解各种癫痫样波形与出现方式及定侧、定位。A.2 环境要求 A.2.1 EEG检查室应远离放射科、超声科和大功率电源，接有单独地线，在较安静，无噪声，无强光直射下的偏暗检查室内进行。A.2.2 室内应装有冷暖空
34、调，以防被鉴定人出汗或寒颤，被鉴定人检查时一般取坐位或卧位，应设有高背靠椅和卧床及自制小棉枕头备用。A.3 设备和用品要求 A.3.1 鉴定设备：须选择符合国际EEG和临床电生理联盟(IFSECN)或中华医学会EEG与临床神经电生理学组建议的仪器最低要求，仪器应有足够的放大倍数100万倍以上，应具备16道以上记录笔，配有150Hz可调闪光刺激器。A.3.2 仪器参数设置标准：标准电压5mm50；时间常数0.3s；高频滤波60Hz；关闭陷波器；纸速30mm/s；头皮电阻值20min清醒无干扰较稳定的EEG，过度换气、闪光刺激、睁闭眼试验应增加记录时间，过度换气前后应各记录13min以上。A.5.
35、5.5 EEG操作技术：描记一份合格有参考价值的EEG，操作技术人员应耐心细致及精力集中的操作，发现伪差应及时排除与纠正，注意被鉴定人的意识和一切动作并做好标记。A.6 颅脑损伤后癫痫EEG常规诱发试验 A.6.1 EEG诱发试验是通过各种生理性或非生理性的方式诱发出异常波，特别是癫痫样波的出现，是提高EEG的阳性率的方法。EEG常规诱发试验包括睁闭眼试验、过度换气和间断性闪光刺激。A.6.2 诱发试验EEG出现的异常表现，常为暴发性癫痫样放电，如棘波、棘慢波、尖波、尖慢波和暴发性慢波及暴发性节律波；局限性改变，一侧性或一侧区域性棘波、棘慢波、尖波、尖慢波和慢波；局限性快波增多，波幅增高等，可
36、作为定位指标。A.6.3 闪光诱发试验，只有那些对闪光刺激容易诱发癫痫样发作波者。闪光刺激应由操作技术人员谨慎执行，当EEG出现癫痫样放电，应立即停止刺激，有眼部疾病者禁用。A.7 颅脑损伤后癫痫EEG所见 A.7.1 颅脑损伤后癫痫EEG所见有局限性慢波、局限性爆发性异常波、局限性爆发性节律波、局限性高波幅快波、广泛性高波幅慢波或病理波等。虽然颅脑外伤EEG检查在外伤现场或急性期很难进行，但是颅脑外伤后EEG检查对伤后的治疗、预后的评估有不可替代的作用。经国内外多家学者的研究报道，颅SF/Z JD0103007-2014 14 脑外伤后1个月进行EEG检查为最佳时期，伤后3个月、半年、1年、
37、2年进行EEG复查必不可少，是推估、评价脑功能的重要指标。重症颅脑外伤有意识障碍者EEG改变一般认为从普遍性异常慢波或病理波向局限性慢波或病理波演变。早期癫痫波的出现预后良好，多数学者报道一半患者能在一月内恢复正常EEG，如果EEG在3个月半年内不能恢复正常者可能伴有终身脑功能障碍，有350可出现迁延性颅脑损伤后癫痫。国外有个案报道颅脑外伤后18年才出现癫痫。尽管颅脑外伤性癫痫在伤后什么时间出现甚是难料，但严重颅脑外伤后在24h1月内出现癫痫者还是多见，只有严重的硬膜穿通伤和颅内慢性血肿者出现癫痫的时间推移，因此颅脑外伤后EEG多次复查十分重要，有着不可低估的价值。A.7.2 外伤后EEG可疑
38、癫痫样放电：急性期，受伤部位或者对冲伤部位出现局限性或一侧性或波，可呈散在性和节律性发放，波形可类似正弦样波，部分为高波幅多形性慢波，持续局灶性多形性波，其波幅成人一般为100以上，儿童可达300以上，临床和实验研究表明，多形性波的产生以白质损失为主，多提示在大脑皮层、皮层下或丘脑核团有局部结构性脑损伤，如颅内血肿或脑挫裂伤。局限性一侧性爆发性异常波，尤其是病侧额叶、颞叶小棘波、小棘慢波、小尖波，夹有较多高波幅快波图形，临床上确有抽搐发作，应视为癫痫样放电。A.7.3 外伤后EEG局限性生理波改变：局限性波、睡眠波和波增多，波幅增高见于颅骨缺损区称为开颅征属正常，外伤后无颅骨缺损时出现阵发局限
39、性特高波幅无调幅的节律，广泛性高波幅调节不明显活动并前移到额叶和前颞叶部，局限性特高波幅睡眠节律应视为异常，特别是出现局限性高波幅快波时应高度注意，局限性高波幅快波称为所谓刺激性波，是神经细胞高度兴奋的表现，被认为是癫痫放电的可能，生理波局限性波幅降低见于外伤后颅内血肿，平坦活动可能为电极放置在血肿上。A.7.4 外伤后EEG典型癫痫样放电：是指突出于EEG背景，突发性出现、突发性消失，临床上将棘波、棘慢波、多棘慢波、尖波、尖慢波等复合波，各种频率的阵发性或爆发性异常波称为癫痫样放电，但不是所有癫痫样放电都伴有临床癫痫样发作。颅脑损伤后癫痫EEG以局限性放电多见，如是广泛性、弥漫性放电，应严格
40、从频率、波幅、位相、波形来区分两侧半球是原发性同步，还是继发性同步：a)棘波：棘波时限70ms,上升支陡直和下降支稍缓慢，是一种常见癫痫样放电，多为局限性，尖波病变较棘波深而广泛，应与生理性尖波相区别，如睡眠尖波，儿童顶枕部尖波等。e)尖慢波：一个尖波和一个慢波组成，多为散在性一侧或局限性放电，棘慢波或尖慢波在不同时间出现在不同部位称为多灶性放电。f)阵发或爆发节律性放电：是指某一频率有节律的波突然出现，突然终止，明显突出于背景 EEG，并持续一段时间，见于 EEG 的各种频率。g)周期性一侧性癫痫样放电：是指各种癫痫样波，每隔 12s 周期性反复出现在一侧或一侧区域，是一种严重的异常 EEG
41、 现象，提示有严重的脑损伤。A.8 颅脑损伤后癫痫EEG的阅读、测量、分析与评定 A.8.1 了解被鉴定人一般情况和病史，如年龄、性别，左右利手，意识状况，外伤情况，外伤时有无意识障碍，意识障碍时间长短，有无抽搐发作，外伤后第一次抽搐发作时间，有无颅骨骨折和颅骨缺损，是否为颅骨凹陷性骨折，颅骨缺损区域和大小，有无躯体、肢体和头部各器官功能损害和障碍等。SF/Z JD0103007-2014 15 A.8.2 了解EEG仪器的性能和参数设置，观察仪器定标和生物定标。A.8.3 外伤后EEG阅读：应将EEG全图从头至尾粗阅一遍，注意被鉴定人合作情况，各导联是否有伪差，两侧是否对称，有无一侧性或局限
42、性改变，有无病理发作性异常波，异常波出现方式和部位，各种常规诱发试验前后EEG的变化，如安放了特殊电极和进行特殊诱发试验，更应注意观察特殊电极和特殊诱发试验的EEG变化。AEEG 和VEEG记录中如有临床发作，重点观察发作时同步EEG记录。A.8.4 外伤后EEG测量与分析：目前EEG测量分析有两种，一为专用的EEG测量透明尺进行测量和目测测量加以分析，适用于纸张描记的EEG，另一为数字化EEG，用计算机软件进行数据采集的EEG，用计算机专用软件进行测量分析。首先测量仪器各导联定标垂直线和高度，各导笔均应在一垂直线上，各导联定标电压高度均为5mm=50。再对EEG进行测量，应测量其平稳、安静时
43、EEG波幅，周期、位相等：a)波幅：波顶至波底垂直距离称为波幅，波幅用微伏()为单位表示；通常 1mm10。低波幅150。b)周期：从一个波的波谷到下一个波的波谷的时间称为周期，周期用(ms)表示，常规 EEG 记录纸速为 30mm/s，1s=1000ms。每秒出现周期数称为频率，频率常用(Hz)表示。脑波的频率按国际可分三个频带，即中间频带 813 不足 14Hz 称波；慢波频带 0.57 不足 8Hz，慢波频带又分为波 0.53 不足 4Hz，波 47 不足 8Hz；快波频带 1450Hz，快波频带分为波 1430Hz，波30Hz。c)位相：向上偏转为负相，即阴性波，向下偏转为正相，即阳性
44、波，大脑左右两侧相同脑区 EEG记录中应为同位相，在两个导联的记录笔应同时向上或向下偏转，称同位相或同步，如在两个导联记录笔同时向相反方向偏转 180 度时，称位相倒置。测量各导联两侧相同脑区脑波均用在同一时间内测量，进行两侧对侧性的比较分析，不同频率的脑波在两侧不同区域均用测量 510 次以上。d)脑波的出现方式：脑波单个出现的称孤立的或单个散在，两个以上出现的称活动，有恒定周期和波形而反复出现的称节律。全脑均可见到的称广泛性或弥漫性，一侧半球或一个区域出现的称一侧性或局限性。突然出现，突然消失称阵发性或爆发性，阵发或爆发的时间长短又可分短程不足 3s，长程 310s，10s 以上为持续等。
45、e)脑波波形：单一波形，如单形性波，波，单一节律性波等；复合波，如棘慢波、尖慢波，多棘慢波，复型慢波等；杂乱波形，如多形性慢波，高度失律等。f)外伤后 EEG 复查，应与前次 EEG 进行比较分析，有改善者病理波减少，波幅降低，正常生理波增多；如是病理波增多，波幅增高可考虑有加重趋势。g)外伤后 EEG 评定和报告书写及资料收集：EEG 的评定带有一定经验和主观性，应紧密结合临床和影像学资料。评定颅脑损伤后癫痫 EEG 是否正常或异常，异常有轻度异常，中度异常，重度或高度异常，是否存在颅脑损伤后癫痫，主要评定要求是否出现异常发作波，异常发作波与颅脑外伤区域性的关系。凡出现一侧性或局限性发作性异
46、常波应视为癫痫的可能性，左右两侧广泛性发作波应区分原发性和继发性，确定是否外伤引起或外伤前就有癫痫源性病灶，有极少数病例癫痫样波的出现，可能远离外伤性病变区域，如为远隔征，常称为镜灶。能记录到临床发作时 EEG、VEEG、AEEG 对颅脑损伤后癫痫的诊断起到不可争辩的价值。A.8.5 颅脑损伤后癫痫EEG判定标准，包括VEEG和AEEG（参照中华医学会癫痫和EEG学组判定标准）：a)轻度异常 EEG：EEG 以波为主，两侧频率、波幅有轻微不对称，伤侧频率前后时间记录慢于1 个波以上；一侧或一个区域波幅始终增高 30%以上，颅骨缺损除外；出现局限性30波和阵发性特高波幅的节律与睡眠节律；成人出现
47、一侧性始终慢于 8.5Hz波；波波幅成人超过 150，儿童超过 200，且无明显调幅；广泛性，并前移。SF/Z JD0103007-2014 16 b)中度异常 EEG：以波为主；阵发局限性出现一侧或一个区域单形性高波幅波或波，有明显不对称；出现少量非典型性病理发作波；局限性快波波幅增高，含凹陷性颅骨骨折区；一侧额叶部、颞叶部小棘波、小棘慢波、小尖波。c)重度或高度异常 EEG：出现一侧性或局限性特高波幅和节律；多形性慢波含非典型性尖慢波；各种节律性爆发和阵发；周期性一侧性癫痫样放电；典型棘波、棘慢波、多棘慢波和尖波、尖慢波等病理波，能定侧、定位意义更大，典型 3Hz 棘慢波除外；局限性高波幅
48、快波50，所谓刺激灶；两侧半球广泛性对称同步性放电应区分原发性和继发性；发作时同步 EEG 记录见典型癫痫样放电，上述改变均为自发性和诱发性出现。A.8.6 颅脑损伤后癫痫EEG、VEEG、AEEG报告的书写：报告的书写应条理分明，内容简要，重点突出，并结合被鉴定人实际情况，供阅读者一看就明。目前EEG报告书写有两种形式，一为格式加填写试，另一为完全格式填写试，第一种被认为是较为正规EEG报告，首先将被鉴定者姓名，性别，年龄，左右利手，合作情况，意识状态，用药情况，住院号，门诊号，EEG编号等填写在固定的格式内或进行打。书写的内容全部是对EEG图纸的描述，描述的重点为基本节律，诱发试验以及结果
49、和提示。对EEG的描述包括波幅、频率、位相、波形、出现方式和部位，先描述常规记录，后描述诱发试验或特殊电极，先描述正常EEG，后描述异常所见，先描述普遍性出现，后描述局限性改变，记录中如有临床发作，应描述同步EEG所见，最后根据对图纸的测量与分析和EEG的评定标准评定，评判时，应给予真实而恰如其实的评定结果，必要时给予提示，如棘波、尖波样放电或放电的突出部位等。如是EEG复查，应与前次EEG进行比较描述，可以提出建议，建议其它检查和下次EEG复查时间。最后签名、填写报告时间，年、月、日。报告一般一式两份，一份发给被鉴定人，一份存档保存，备查。A.8.7 EEG、VEEG、AEEG资料的收集与整
50、理：EEG资料收集要建立一个登记本，其内容有记录时间，姓名、性别、年龄、临床诊断，EEG编号，EEG结果，备注等，对每位被鉴定者进行登记，用纸张记录的EEG，应按EEG描记纸张大小进行设计制作装图袋备用，装图袋上应印有记录时间、姓名、性别、年龄、临床诊断、EEG编号等内容。报告书写要一式两份，底份和申请单一并粘贴在EEG图纸的的二页上，将每一位被鉴定者所做EEG图纸，申请单、报告单一并装入备用EEG袋内，以备查阅。用计算机软件进行报告书写的报告单，应储存在计算机内，以备调用查询。A.9 脑电地形图(Brain electrical activity mapping,BEAM)A.9.1 脑电地