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1、 连续肾脏替代治疗 概述1适应证和禁忌证2操作流程3护理要点4目录CONTENTS学习内容 概述一 最初由最初由SliversteinSliverstein等在等在19741974提出，提出，19771977年由德国年由德国医生医生KramerKramer开始应用；开始应用；近年来，临床应用范围已超出了肾脏替代治疗的领近年来，临床应用范围已超出了肾脏替代治疗的领域，扩展到各种临床上常见危重患者的急救。域，扩展到各种临床上常见危重患者的急救。CRRTCRRT技术的问世，改善了危重患者的预后，提高了技术的问世，改善了危重患者的预后，提高了肾功能恢复率及患者生存率。肾功能恢复率及患者生存率。连续肾脏
2、替代治疗（CRRT）是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，把患者血液引出体外，并通过一种净化装置,去除其中某些致病物质,净化血液,以替代受损的肾功能。连续肾脏替代治疗（CRRT）适应证与禁忌证二急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒，肺水肿；尿毒症并发症；控制溶质水平；清除过多液体负荷；调节酸碱和电解质平衡。肾脏替代治疗营养支持；急性心衰时清除液体；心肺旁路时清除液体与炎症介质；Sepsis时调节细胞因子平衡；肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质；MODS时调节液体平衡。多器官支持治疗适应证 适应证与禁忌证二CRRT无绝对禁忌证。无
3、法建立血管通路严重低溶质的肾脏或非肾脏疾病血压及肿瘤晚期恶病质等相对禁忌证 操作流程三自身准备核对医嘱评估导管准备用物开机预充管道用物处置安全下机运行管理运行连接患者参数设置 操作流程三抗凝使用02模式选择01主要参数03 操作流程三模式选择01作用像是一个筛子，留下大分子，弃去小分子。滤器 切面 纤维 膜孔 操作流程三模式选择01超滤渗透：水在溶质浓度差作用下作跨膜运动；最终导致两侧浓度趋于平衡。渗透超滤超滤：其溶质或许不能通过半透膜，而水分仍旧可以通透。趋于压力平衡 操作流程三模式选择01v经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧v腹膜、透析器的中空纤维膜均是
4、半透膜v应用于透析（dialysis）中弥散 操作流程三模式选择01v在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，v人的肾小球以对流的方式清除溶质和水分v应用于血液滤过（hemofiltration）中对流 操作流程三模式选择01 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中吸附 CRRT的原理 溶质清除的原理弥散对流吸附 水的清除原理渗透 超滤操作流程三 操作流程三模式选择01缓慢超滤连续静脉静脉血液滤过连续静脉静脉血液透析连续静脉静脉血液透析滤过吸附 操作流程三模式选择011.
5、缓慢超滤主要原理是以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。原理模式图 操作流程三模式选择012.血液滤过模拟正常肾小球的滤过原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。原理模式图 操作流程三模式选择013.血液透析利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，从而清除体内的有害物质（主
6、要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程原理模式图 操作流程三模式选择014.血液透析滤过弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。原理模式图 操作流程三模式选择015.吸附吸附是通过正负电荷的相互作用，或范德华和透析膜表面的亲水性基团，选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。原理模式图 操作流程三抗凝使用02肝素钠枸橼酸钠应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝剂，既保证抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。操作流程三抗凝使用02抗凝方法抗凝方法 优点优点
7、 不足不足功效功效监测指标监测指标肝素 抗凝效果好 出血、血小板减少症 良好 APTT/ACT 枸橼酸钠 出血危险性最小代谢失调，需特殊透析液 特好游离钙/APTT/ACT无抗凝无加重出血危险虑过膜凝血不足/主要参数03操作流程三项目含义速度血流速每分钟引流出血液的量150250ml/min透析液每小时参与透析交换的液体量10002000ml/h置换液每小时参与置换的液体量10002000ml/h脱水量每小时从血液中脱水量根据液体平衡需求调节抗凝抗凝没有常规使用范围，需要根据患者凝血功能灵活调节 护理要点四并发症处理03病情观察01报警处理02 四病情观察01护理要点u 采用连续24h小时心电
8、监护监测血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度等。u 每小时记录一次。密切观察患者病情、意识、体温的变化。u 每小时认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种压力数据等。u 当机器出现报警时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转。u 当患者出现病情变化、机器报警无法处理应立汇报医生。四报警处理02报警原因处理动脉压高1.血流量不足2.动脉管受压、扭曲 1.检查血管通路2.解除管路受压、扭曲状态3.监测患者血压滤器前压力高1.提示滤器阻力增大，滤器凝血1.更换滤器静脉压力高1.患者体位改变2.静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲 3.管路内有血凝块1.变换体位2.解
9、除管路受压、扭曲的状态3.消除血凝块或更换管路护理要点 四报警处理02报警原因处理静脉压力低1、管路断开或有裂缝2、滤器与静脉压监测点之间的管道受压、扭曲3、血泵速度太慢或压力报警限太高4、压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞1、解除管路受压、扭曲的状态2、改变泵速，调整压力报警限3、更换压力传感器跨膜压高1、滤器凝血 2、滤液管扭曲或处于夹闭状态3、设置的超滤量过大4、血流量过低1、更换滤器2、解除滤液管扭曲或夹闭状态3、设置合适的超滤量4、提高血流量护理要点 四并发症031.出血护理要点原因观察预防体外循环中抗凝剂应用过量加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察及早发现出血并发
10、症，通知医生及时调整抗凝剂用量或改其他抗凝方法 四并发症032.凝血护理要点原因观察预防抗凝不足预充不充分静脉壶液面过低血路停止时间长血流速低如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素在条件允许时充分抗凝正确预充、排尽空气减少非必要血停泵保证血流速、合理分配先后稀释减少上机状态下输入血制品等 四并发症033.感染原因观察预防危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和CRRT过程中无菌技术是预防感染的重要环节监测体温观察透析导管穿刺点是否有脓性分泌物定期局部换药敷料潮湿或被污染时及时更换CRRT暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露护理要点鸣鸣谢谢l 所有图片素材均来源于网络和医学高校网站l 所有文本基于人民卫生出版社（第四版）急危重症护理学l 所有知识点参考并总结整理自医学高校和医学论坛