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1、 受理号：受理日期： 年 月 日陕西省保健食品良好生产规范审核申请表申请单位申请日期 陕西省卫生厅 制填表说明1、本表由申请者填写，封面加盖公章。2、申请表内容应真实有效, 使用钢笔或签字笔填写，文字简练、清楚，不得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空格处以“无”字填写。3、所附资料均应使用A4规格纸张、小四号宋体字打印，并加盖申请单位公章。4、本申请表及所附资料一式三份（审批程序完成后，省卫生厅、省卫生监督所、申请单位各留存一份）。5、保健食品良好生产规范审查方法和评价准则及保健食品良好生产规范审查表参见卫生部卫生部卫生监督中心网址申 请 单 位法人代表通 讯 地 址邮政编码生 产
2、 单 位法人代表生 产 地 址电 话注册资金（万元）职工人数申 请 项 目承 诺 书本申请表内容和所附资料均真实有效，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 企业法人代表： （签字） 申请企业 （盖章） 年 月 日 年 月 日联 系 人职 务电电 话附件：（1）申请报告；（2）企业概况；（3）企业的管理结构图；（4）卫生许可证、营业执照的复印件（新建厂无需提供）； （5）保健食品批准证书的复印件（新建厂无需提供）；（6）产品的配方、生产工艺、质量标准；（7）企业专职技术人员情况介绍；（8）企业生产的产品及生产设备目录；（9）企业总平面图及各生产车间布局平面图（包括人流、物流图）；（10）检验室人员、设施、设备情况介绍；（11）质量保证体系（企业生产管理、质量管理文件目录）；（12）产品近期的卫生质量检测报告（新建厂无需提供）；（13）洁净区域划分图，净化空气流程图及有关说明，外部和内部的洁净区域技术参数报告（洁净度、压差、温湿度等）；监督审核组意见：组长：成员： 年 月 日 省级卫生行政部门意见： 经办人： 处领导： （盖章） 年 月 日许可项目许可证编号发证日期 年 月 日有效期至 年 月 日备注