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1、病史采集（问诊）病史采集（问诊）【操作目的】1.掌握病史采集的具体内容，在实践中学会病史采集的方法、顺序和技巧。2.熟悉病史采集的重要性，在交谈中学会与患者建立良好的医患关系。3.遵循对被检者无心理损害原则，防止对被检者有不良刺激的言行，保护被检者隐私。【适应症】1.正常的体格检查。2.发现或排除异常体征。【操作方法】1.观看病史采集视频或准备教学病例数份。2.教师示教病史采集的过程，对重点内容及方法进行提示。3.每组发放1 份病例资料，每56位学生为一组，选1名学生扮演被检者，交谈时以其中1 名扮“医生”的学生为主，其他学生进行记录，必要时补充。4.教师巡回指导，发现问题及时纠正。5.每组学
2、生将收集的资料进行分析、整理。6.教师评价矫正。【操作准备】1.环境准备：安静、整洁、光线适中、室温适宜。2.用物准备：模拟人或教学病例数份、笔、记录纸、入院病历首页等。3.医生准备：衣、帽、戴口罩、剪短指甲、洗手、举止、语言、爱伤观念。4.被检者准备：接受医生对其床号、姓名等信息的核对；倾听医生的简要自我介绍和本次叩诊的目的；配合医生采取相应的体位。【问诊步骤】通过交谈获得以下资料：1一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、电话号码、工作单位、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。2主诉：被检者感受最主要的痛苦、或最明显的症状和（或）体征及其持续时间，即患者本次就诊最
3、主要的原因。3现病史：起病情况和患病时间；病因与诱因；主要症状特点；病情发展与演变；伴随症状；诊治经过；病程中的一般情况。4既往史：重点询问与现病史有关疾病史；传染病史及接触史；手术外伤史；预防接种史；药物及食物或接触过敏史。为了避免遗漏可进行系统回顾。5个人史：出生地、外地居住史、文化程度、疫区疫水接触史、毒物接触史、职业与工种、吸烟饮酒史等。6月经婚育史：月经初潮、末次月经、生育产次、结婚年龄、夫妻关系、配偶健康情况等。7家族史：父母、儿女、兄弟姊妹等健康情况，有无遗传性疾病或遗传倾向疾病、传染病史及接触史，对已故的直系亲1属要问明死因和年龄。8.问诊结束（1）复述部分问诊内容，纠正沟通中
4、出现的错误，解释被检者提出的问题，有礼貌结束会谈（2）医生洗手、完成记录。【问诊技巧】1.问诊条理性强弱,能否抓住重点。2.能否围绕病情询问。【职业素质】1.态度和蔼、认真倾听、语言通俗易懂、无诱问或套问（每项0.5分）。2.保护被检者隐私。【思考题】1.问诊内容有哪些？2.现病史内容有哪些？参考答案参考答案 1.问诊内容有哪些？一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、生育史、家族史。2.现病史内容有哪些？起病情况和患病时间、病因与诱因、主要症状特点、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况。（陈瑄瑄）病史采集（问诊）考核评分标准病史采集（问诊）考核评分标准规定操作
5、时间：45min 实际操作时间 成绩计分项目项目 内容内容标分标分扣扣 分分得分得分 问诊前准备（12）环境安静、整洁、光线适中、室温适宜（每项0.5分）2用物模拟人或教学病例数份（1分）、笔、记录纸（0.5分）、入院病历首页等（0.5分）2医生衣、帽、戴口罩、剪短指甲、洗手、举止、语言、爱伤观念（每项0.5分）4被检者接受信息（床位、姓名）的核对（1分）、倾听医生自我介绍（1分）和本次问诊目的（1分）、配合采取相应的体位（1分）4一般项目姓名、年龄、籍贯、民族、职业、婚姻、住址、联系人及电话（每项1分）91.起病情况：突发起病或逐渐加重（2分），起病具体时间（2分）42问诊内容（80）现病史
6、2.病因与诱因：气候变化、运动、情绪激动、疲劳、饮食不节、咳嗽、排便、外伤、中毒等，（问到 4项，即给4分）43.主要症状特点：包括部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素等（每项4分）244.病情发展与演变：加重或减轻或时好时坏（2分）45.伴随症状：主要是具有鉴别诊断或提示病情加重或出现并发症（4分）46.诊疗经过：是否就诊、检查、结果、诊断；使用药物、剂量、疗程和疗效（每项1分）87.病程中一般情况：精神、睡眠、饮食、大小便、体重（每项0.5分）2.5既往史与现病史有关疾病史（1分），传染病史及接触史（1分），手术外伤史（1分），预防接种史（1分）、药物及食物或接触过敏史（1分）5个人
7、史出生地（0.5分）、文化程度（0.5分）、职业（0.5分）、外地居住史（0.5分）、疫区疫水接触史（0.5分）、毒物接触史（0.5分）、吸烟饮酒史（1分）4月经婚育史月经初潮、末次月经、生育产次月经初潮、末次月经、生育产次、结婚年龄、夫妻关系、配偶健康情况（如如男性，加粗三项直接给分男性，加粗三项直接给分）（每项0.5分）3家族史父母（0.5分）、儿女（0.5分）、兄弟姊妹（0.5）等健康情况（1分）、遗传性疾病或遗传倾向疾病（1分）、传染病史（1分）4.5结束问诊 复述部分问诊内容，纠正沟通中出现的错误，解释被检者提出的问题，有礼貌结束会谈（每项1分）4问诊技巧 （3）1.条理性强,能抓住重点1.52.能够围绕病情询问。1.5职业素质（3）1态度和蔼、认真倾听、语言通俗易懂、无诱问或套问（每项0.5分）22.保护被检者隐私1提问（2）1.问诊内容有哪些？12.现病史内容有哪些？1合计100 3