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1、脓耳变脓耳变证证化脓性化脓性中耳炎的并发症中耳炎的并发症指南一、颅外并发症1 颞骨外并发症：耳周骨膜下脓肿Bezold脓肿 Mouret脓肿2 颞骨内并发症：周围性面神经麻痹迷路炎：a 迷路瘘管 b 化脓性迷路炎岩尖炎中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2013年2月第48卷第2期指南二、颅内并发症1硬脑膜外脓肿2硬脑膜下脓肿3脑膜炎4乙状窦血栓性静脉炎5脑脓肿：大脑脓肿小脑脓肿6脑积水中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2013年2月第48卷第2期1.耳后骨膜下脓肿耳后骨膜下脓肿2.周围性面瘫周围性面瘫3.迷路炎迷路炎4.颅内并发症
2、颅内并发症脓耳脓耳C4化脓性中耳炎的并发症化脓性中耳炎的并发症C4（Four Complication）的诊断与鉴别C1、耳后骨膜下脓肿【诊断要点】1.病史：有脓耳病史，患者以儿童多见。2.临床症状：耳流脓急发，耳痛较剧，脓黄稠，耳后红肿疼痛，伴壮热，头痛如劈，全身不适等。3.体征：耳后红肿，压痛明显，耳廓被推向前外方。骨膜未穿破者，耳后沟存在，触诊时波动感不明显；骨膜已穿破者，触诊时可有波动感。外耳道有脓液，鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方穿孔，可见息肉、肉芽或胆脂瘤。如脓液穿溃皮肤，形成耳后瘘管，则反复发作，经久难愈。4.辅助检查：乳突X线或CT扫描有骨质破坏。C1、耳后骨膜下脓肿【鉴别诊断】
3、1.外耳道疖 两者均有耳道内肿痛感，但外耳道疖以外耳道局限性红肿突起为特点，极少波及耳周和耳后。2.原发于耳后的痈肿 原发于耳后的蜂窝织炎 两者均表现耳后皮肤红肿疼痛，甚至溃破流脓，但耳后蜂窝织炎而无脓耳病史。C1C2、周围性面瘫【诊断要点】1.病史：有脓耳病史。2临床症状：耳内流脓，口眼歪斜。3体征：面肌运动减退或丧失，不能提额皱眉、闭眼，鼻唇沟变浅或消失；嘴角歪向健侧，患侧口角下垂，鼓腮、吹口哨漏气；口涎外流；说话、发笑、闭眼、龇牙时面容不对称。鼓膜穿孔多位于松弛部或紧张部边缘，鼓室内有污秽黏脓及豆腐渣样物或肉芽，味臭。4辅助检查：听力检查呈传导性聋或混合性聋。X线或CT扫描示乳突有骨质破
4、坏。泪腺分泌试验、味觉试验、面神经电图、面肌电图等检查有助于判断面神经损害部位及程度。C2、周围性面瘫【鉴别诊断】（1）中枢性面瘫 中枢性面瘫表现为病变的对側面下部表情肌瘫痪，鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂，不能吹口哨。其额纹不变浅，眼睑可以闭合。常见于脑血管病变、脑肿瘤等。（2）耳带状疱疹 Hunt氏综合征，除面瘫之外，还表现为耳痛、耳廓或耳周疱疹，或耳聋、眩晕等。（3）Bell氏面瘫（Bell palsy）又称特发性面瘫，常因受风寒后发生面瘫。局限性迷路炎浆液性迷路炎化脓性迷路炎病史胆脂瘤或肉芽组织腐蚀局部骨壁迷路瘘管细菌毒素侵入内耳弥漫性浆液性炎症化脓菌侵入 弥漫性化脓性炎症症状阵发性或激发
5、性眩晕，多在头位快速变动、耳部清洁、滴药、压迫耳屏或擤鼻时发作，伴有恶心、呕吐，持续数分钟至半小时不等。持续性眩晕，恶心、呕吐较明显；听力减退明显。重度眩晕伴恶心、呕吐，听力丧失，常因其他症状明显，患者常忽视。体征自发性眼震，眼震快相向患侧，若眼震方向向健侧，提示病变较严重，壶腹嵴的神经组织已破坏；听力检查多为传导性耳聋或轻度混合性耳聋；瘘管试验阳性，但如瘘管为肉芽组织堵塞时也可为阴性；前庭功能一般正常或亢进。自发性眼震为水平-旋转性；听力明显减退，为感音性聋。自发性眼震向健侧；冷热试验、瘘管试验均无反应，听力丧失。【诊断要点】C3、迷路炎C3、迷路炎【鉴别诊断】中枢性眩晕：一般持续时间较长，
6、数日至数月，眩晕程度与体位变动无关，多伴有中枢症状及意识障碍而无耳部症状，根据这些特点可与耳眩晕鉴别。C4、颅内并发症黄耳伤寒l赤水玄珠黄耳伤寒：“耳中策策痛者，皆是风入于肾经也，不治赤水玄珠黄耳伤寒：“耳中策策痛者，皆是风入于肾经也，不治流入肾，则卒然变，恶寒发热，脊强背直，如痉之状，曰黄耳伤寒。”流入肾，则卒然变，恶寒发热，脊强背直，如痉之状，曰黄耳伤寒。”。”l化脓性中耳乳突炎颅内并发症包括耳源性脑脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑膜炎等。【临床表现】（1）耳科症状 发病前常有急性发作的症状，如耳内疼痛、流脓增多、耳后肿起等，特别是耳内流脓突然减少或停止，说明耳内引流不畅，引起并发症的可
7、能性更大。（2）全身症状及体征 不同并发症有不同的局部表现，常在化脓性中耳炎基础上，出现高热、头痛、恶心、呕吐及神志方面的改变。耳源性脑脓肿：患者在隐伏期上述症状可能不太明显，但在起病期及显症期上述症状明显。硬脑膜外脓肿表现为小脓肿时，无明显症状，但大脓肿即有颅内压升高征象。乙状窦血栓性静脉炎：为患侧耳后、枕后及颈部疼痛，乳突后方轻度水肿，同侧颈部可触及条索状肿块，压痛明显，眼底检查患侧视乳头水肿，视网膜静脉扩张。脑膜炎：常伴有精神及神经症状，如烦躁不安、抽搐、重者嗜睡、昏迷。炎症累及局部脑血管及脑实质时可出现相应的中枢神经症状，甚至引起脑疝致呼吸循环衰竭而死亡。C4、颅内并发症辅助检查：乳突
8、X线摄片或CT扫描有骨质破坏，颅脑MR检查有助于诊断。脑脊液检查、颅内压测定、眼底检查、血培养、定位体征对分析发生并发症的部位及类型有参考价值。C4、颅内并发症C4、颅内并发症【鉴别诊断】1流行性脑膜炎：黄耳伤寒与流行性脑膜炎均有头痛、发热、呕吐，但流行性脑膜炎多发生于24月份的流行季节，早期可见皮肤瘀斑，口周与鼻孔周围有单纯疱疹，脑脊液中可找到脑膜炎球菌。2结核性脑膜炎：黃耳伤寒与结核性脑膜炎均有头痛，但结核性脑膜炎多为儿童及青年，病情进展缓慢，早期可有发热、盗汗、消瘦等结核病常见的中毒表现，可找到身体他处的结核病灶，最终由腰穿结果来证实。治 疗治 疗1、耳后骨膜下脓肿辨证方药证候 耳内流脓
9、，耳内及耳后疼痛，发热、头痛、口干，小便黄，大便秘结。舌红苔黄燥，脉数。局部检查 耳后红肿压痛，甚则肿起处变软，穿溃流脓。治法 泻火解毒，祛瘀排脓。方药 五味消毒饮加减。耳后骨膜下脓肿西医治疗以抗感染、排脓和清除病灶为原则。全身治疗应用抗生素，局部行乳突手术。并发于急性中耳乳突炎者，须作乳突根治术或乳突改良根治术。2、周围性面瘫辨证方药证候 耳内流脓，突见口眼喎斜症状。火热邪毒壅盛者，伴有发热、头痛、口苦、咽干，耳痛，耳脓黄稠，大便秘结，小便黄赤。舌质红，苔黄，脉数。局部检查 患侧口角喎斜，牵向健侧，口津时时外流，不能自收，人中沟偏歪，鼻唇沟变浅，眼睑闭合不全，额纹消失。治法 清热泻火，活血通
10、络。方药 龙胆泻肝汤加减。如为气血亏虚，瘀阻脉络者，用补阳还五汤加减以益气养血，祛瘀通络。周围性面瘫西医治疗急性中耳炎早期合并的面瘫，应积极控制感染，治疗中耳炎，面瘫均可在感染控制后迅速缓解。发生于急性化脓性中耳炎晚期者，应行单纯乳突凿开术。中耳胆脂瘤、慢性化脓性中耳炎合并面瘫时，应尽早行乳突手术，彻底清除病灶，探查面神经，根据神经病变情况进行处理。3、迷路炎辨证方药肝胆火热，上扰耳窍证候 眩晕剧烈，恶心呕吐，动则尤甚，耳内流脓黄稠，或有耳痛。或见发热头痛，面红，口苦咽干，便秘尿赤。舌红苔黄或黄腻，脉弦数。治法 清肝泻火，解毒息风。方药 龙胆泻肝汤合天麻钩藤汤加减。脾虚失运，痰浊上扰证候眩晕，
11、恶心，呕吐，头胀，疲倦，口淡，面色不华，纳呆。舌淡苔白腻脉弱。治法 健脾燥湿，化痰息风止眩。方药 托里消毒散合半夏白术天麻汤加减。肾元亏损，邪毒停聚证候 眩晕，耳鸣，耳聋，伴腰膝酸软，精神萎靡，失眠，手足心热。舌红降或淡红，脉细弱或细数。治法 补肾培元，祛邪解毒。方药偏于肾阴虚，用六味地黄汤；偏于肾阳虚，肾气丸加减。迷路炎西医治疗局限性迷路炎 发作时卧床休息，对症治疗，予抗生素、地塞米松和镇静剂等，症状平稳后行乳突手术，彻底清除病灶。浆液性迷路炎 对症治疗；急性化脓性中耳炎者，予大量抗生素控制感染，密切观察病情，注意听力变化，必要时行单纯性乳突切开术；慢性化脓性中耳炎或胆脂瘤引起者，应在抗生素
12、的控制下行乳突根治术。化脓性迷路炎 大量抗生素控制下立即行乳突手术。疑有颅内并发症者，应急行乳突手术，并切开迷路，以利于引流。4、颅内并发症黄耳伤寒辨证方药证候 耳内流脓，或流脓臭秽黑腐，突然脓液减少或增多，耳痛，头痛如劈，憎寒壮热，颈项强硬，呕吐，心烦躁扰，但神志尚清。舌质绛红无苔，脉细数。局部检查 鼓膜边缘性穿孔、大穿孔或松弛部穿孔，脓稠粘成块状，如豆腐渣样腐物，或见有暗红色肉芽、息肉。治法 清营凉血，泻热解毒。方药清营汤或犀角地黄汤加减。颅内并发症黄耳伤寒西医治疗抗感染治疗 高效广谱的抗生素。注意参考细菌学检查结果，并注意药物对血脑屏障的通透性。对症治疗 颅内压高者予以脱水治疗，注意水和
13、电解质平衡等。支持疗法 适当补液、输血等。手术治疗 通过行乳突根治术，彻底清除中耳乳突病灶，改善引流。局部病灶处理 如脑脓肿可行穿刺抽脓等。预防调护1.经常清洁外耳道的脓液，以通畅引流并避免脓液刺激引起外耳道炎或外耳湿疹。2.正确使用滴耳药物，注意宣传正确的哺乳姿势。3.饮食上注意少食蛋类、豆类及其他引发邪毒的食物。4.鼓膜穿孔未愈者，禁忌游泳，洗澡时防止污水流入耳内。5.彻底治疗急性化脓性中耳炎，降低慢性化脓性中耳炎的发病率。6.积极治疗上呼吸道的慢性疾病。密切观察病情，特别注意流脓、发热头痛、神志等症状的变化。预防或及时发现脓耳变症。小结1.常见的化脓性中耳炎并发症是哪四种？2.化脓性中耳炎常见的四种并发症的诊断要点分别是什么？3.迷路炎有哪几种情况？4.周围性面瘫应该与哪些疾病相鉴别？谢谢！谢谢！