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贵州省教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族相片单位联系电话既往病史（本人如实填写）：1.肝炎 2.结核 3.皮肤病4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者签字： 五 官 科裸眼视力右矫正视力右辨色力医师意见：签名;左左听 力左耳 米右耳 米医师意见：签名：鼻嗅 觉鼻及鼻窦面 部咽 喉口腔唇腭齿是否口吃外 科身 高 公分体 重 公斤医师意见：签名：四 肢脊 柱皮 肤关 节颈 部其 他心电图医师意见：签名;胸部透视医师意见：签名内 科发育情况医师意见：签名：血 压 心脏及血管呼吸系统神经及精神肝、脾、肾B超化验检查（附化验单）肝功能医师意见：签名：仅限申请幼儿教师资格淋球菌医师意见：签名：梅毒螺旋体妇科检查滴虫念球菌体检结论 主检医师签字：体检医院意见体检医院盖章 年 月 日备 注说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照； 2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。 3.体检当日早晨须空腹；主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因 4.本表须A4规格纸张正反双面下载、打印。