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重庆市教师资格申请人员体检表区（县）/学校： 申请资格种类 姓 名性别年龄民族贴相片处籍 贯婚否身份证号码通讯地址联系电话既往病史（项目见说明） 本人签名： (以上空白处由申请人如实填写)五官科裸眼视力右矫正视力右 矫正度数右医师意见:签名:左左 左辨色力其他眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭 齿其他外科身高 厘米体重 千克医师意见:签名:淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他内科血压医师意见:签名:营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾其他妇科检查医师意见：签名：申请幼儿教师资格加测淋球菌医师意见：签名： 梅毒螺旋体妇科滴虫念球菌胸部X线检查 医师签名:心 电 图 医师签名:化验检查（另附化验单）血常规、血生化、免疫检查化验员签字：尿常规化验员签字：体检结论 主检医生签名: 年 月 日体检医院意 见 体检医院 盖章 年 月 日说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病毒品、药物滥用、精神活性物质依赖等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。- 2 -