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流行病学史调查表按照中华人民共和国传染病防治法等相关法律法规的规定，配合做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，不仅关乎您和您家人的生命安全和身体健康，也是每一位公民应当承担的法律义务。请您配合我们的工作，如实告知以下内容：1.姓名：身份证号：联系电话：2.性别：口男口女3.出生日期：年 月 日4.职业：5.现住址：市县(区)乡镇(街道)村(小区)栋(号)6.近 14 天内本人是否发热（体温37.3） ：口是 口否（最高体温=）7.近 14 天内本人有无以下其他症状（如有，请在相应的方框内打，如无则不用填写） ：口干咳 口咳痰 口鼻塞 口流涕 口咽痛 口乏力 口气促口胸闷 口胸痛 口腹泻8.近 14 天内是否有新冠肺炎确诊病例接触史：口是 口否9.近 14 天内是否有国内中高风险地区（具体地区以中国政府网实时公布为准）旅行史或居住史：口旅行史 口居住史 口否10.近 28 天内是否有境外旅行史或居住史：口旅行史 口居住史 口否，如有，填写国家或地区： 。11.所住小区是否曾有确诊新冠肺炎病例：口是 口否，如有，确诊和治愈时间分别为：年月日确诊，年月日治愈出院。12.是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人员：口是 口否13.近 14 天内是否有医疗机构发热门诊就诊史： 口是 口否， 如有， 确诊症状为： 。本人承诺以上调查情况答复属实。签 名： 2020 年 月日